肺癌纵隔分期评估

1、肺 癌 纵 隔 分 期 呼吸与危重症医学科 张黎明 首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 e-mail: e-mail: 病例介绍 o 男，62岁，平素身体 o ct示右肺下叶4厘米肿块，肺门及隆突下淋 巴结直径0.8厘米 o 气管镜：右下叶开口处肿物 o 病理示低分化鳞癌 o 进一步检查排除肝、脑、骨等远处转移 o 下一步应如何处理？ 纵隔划分 纵隔划分：自胸骨角至第 四胸椎下缘作一连线 其上为上纵隔 其下为下纵隔 下纵隔又以心包为界分成 前、中和后纵隔 纵隔淋巴结分组 1.上纵隔ln 2.上气管旁ln

2、 3.血管前-气管后ln 4.下气管旁ln 5.主肺动脉窗ln（apw) 6.主动脉旁ln 7.隆突下ln 8.食管旁ln 9.肺韧带ln 10. 肺门ln 11. 叶间ln 12. 叶内ln 13. 段ln 14. 亚段ln 肺癌淋巴结分期 o nx：未作区域ln评估 o n0: 无区域ln转移 o n1: 转移至同侧支气管周围 和/或同侧肺门ln 原发肿瘤直接侵及肺内ln o n2: 转移至同侧纵隔和/或隆 突下ln o n3: 转移至对侧纵隔、肺门ln 同侧或对侧斜角肌或锁骨上ln 纵隔分期的意义 o 对无远处转移的患者来讲，准确的纵隔分 期对选择理想的治疗方法至关重要 p 纵隔分期可分

3、为有创及无创分期 p 无创分期可为有创分期提供帮助 o 在许多情况下影像学结果并不十分可信 o 有创分期成为重要的分期评估工具 纵隔分期常用名词 o 无标准影像学纵隔异常报告方式 o 临床医生需要亲自阅片来评估纵隔 o 正常纵隔淋巴结：ct横断图像上短轴直径 1cm的上纵隔淋巴结 o 孤立淋巴结增大：ct上见到可测量的直径 大于1cm的孤立淋巴结 o 纵隔受侵：纵隔中出现了异常组织，且无清 晰的淋巴结的外形和大小而代之以不规则形 态 肺癌患者胸内影像学表现 分组 p a组：纵隔受侵：肿瘤侵及纵隔，包绕气管及 血管，因此无法辨别及测量独立的淋巴结，此 时仅凭影像学改变就可确定纵隔受侵（iii期）

4、 用最简单的方法确定病理类型 p b组，肿大的孤立纵隔淋巴结：ct横断面上孤 立纵隔淋巴结短径1cm 需确定是否转移 肺癌患者胸内影像学表现 分组 o c组：临床ii期或中心型i期肿瘤：纵隔淋巴结正常 但n1淋巴结增大 中心型肺癌指肿瘤在单侧肺的近端1/3范围内 由于中心型肺癌及可疑n1的存在，尽管n2,3淋巴 结大小正常但其受侵的几率相对增加（2030%）， 因此需要进一步证实 o d组：周围型临床i期肺癌，纵隔及n1淋巴结正常 周围型肺癌指肿瘤在单侧肺的外2/3范围内 纵隔淋巴结受侵的机会非常低，无需进一步证实 肺癌分期 早 期 早 期 局部晚期 晚 期 肺癌无创纵隔分期方法 o x线胸片

5、 o 胸部ct o 胸部磁共振 o pet-ct 肺癌无创纵隔分期肺癌无创纵隔分期 x线胸片 o 不敏感的纵隔淋巴结受侵评估方法 o 个别情况可确认纵隔转移：如上纵隔或对侧 纵隔大块的肿大淋巴结 o 通常需要其他无创和/或有创方法评估纵隔 肺癌无创纵隔分期肺癌无创纵隔分期 胸部ct o 所有肺癌患者均应接受胸部ct检查 o 指导淋巴结活检的位置和方式的路线图 o 强化并非必需，但有助于区分血管与淋巴结， 也有助于发现中心型肺癌对纵隔的侵犯情况 o 评价：依据短径1cm的标准： 敏感性及特异性分别为61%及79% 约40%的按ct标准判为恶性者实际是良性 约20%的按ct标准判为良性者实际是恶性

6、 p ct纵隔评估必需但有缺陷，应作有创纵隔评估 肺癌无创纵隔分期肺癌无创纵隔分期 胸部mri o 不作为常规检查来评估纵隔 o 与ct扫描效果相似 o 可测定肿瘤及正常组织密度的不同，包括骨 组织、软组织、脂肪及血管结构，在描述肿 瘤直接侵犯纵隔、胸壁、膈肌或椎体方面 mri可能比ct更准确 o 对于评估肺上沟及臂丛受侵比较有用 肺癌无创纵隔分期肺癌无创纵隔分期 胸部petpet-ct o 功能代谢+解剖结构变化的成像技术 o 尚无异常纵隔pet扫描的标准定量指标 o 定性评估：病变组织活性/肺或肝背景活性 小于2.5作为正常的标准 o pet扫描机的空间分辨率大约为710mm o 可同时评

7、估全身转移 肺癌无创纵隔分期肺癌无创纵隔分期 胸部petpet评价 44项研究（共2865例患者） 结果 纵隔转移的中位发现率为29%（5%64%） 集合的敏感性为74% ，特异性为85% 临床i期意外发现胸外转移而重新确定为m1期的 比率为1%至8% 临床ii期意外发现胸外转移而重新确定为m1期 的比率7%至18% 分化好的低度恶性肿瘤，特别是bac及典型的 类癌，具有较高的假阴性率 部分良性病变如肉芽肿及其他炎症性疾病包括 感染也可出现阳性 肺癌无创纵隔分期肺癌无创纵隔分期 胸部petpet-ct评价 p 纵隔淋巴结大小对pet-ct结果的影响 淋巴结增大的患者，pet扫描的中位敏感性和特

8、异 性分别为100%及78% ct检查纵隔淋巴结大小正常的患者，pet扫描敏感 性低（但特异性高） p 临床1a期肺癌患者，应当行pet检查来评估纵隔和 胸腔外的分期 p 临床ibiiib期肺癌患者，应当行pet检查（条件 允许时）来评估纵隔和胸外的分期 p pet检查结果异常的患者，应在手术治疗原发肿瘤 之前进行淋巴结取样活检评估纵隔 常用的有创纵隔分期方法 o 纵隔镜（mediastinoscopy） o 超声内镜针吸活检（endoscopic ultrasound-na, eus-na） o 经支气管针吸活检（tbna） o 支气管内超声针吸活检（endobronchial ultras

9、ound-na, ebus-na） o 经胸针吸活检（ttna） o 电视辅助胸腔手术（vats） o 前纵隔切开术(chamberlain) o 扩展的颈部纵隔镜（extended cervical mediastinoscopy） 纵隔镜（纵隔镜（mediastinoscopymediastinoscopy） o 手术过程 l 手术室全麻下完成，气管插管 l 胸骨上凹切口、沿气管旁插入纵隔镜 l 纵隔淋巴结活检 o 并发症：2% （出血，气胸、血胸、血气胸， 喉返神经损伤，气管支气管损伤，食管损伤等） o 死亡率：0.08% 纵隔镜可及淋巴结范围纵隔镜可及淋巴结范围 o 可及： 左右高及低

10、气管旁淋巴结 （2r、2l、4r、4l） 气管前淋巴结（1、3组） 前隆突下淋巴结（7组） o 不可及： 后隆突下淋巴结（7） 下纵隔淋巴结（8、9） 主动脉肺动脉窗淋巴结（） 前纵隔淋巴结（6） 纵隔镜手术术式纵隔镜手术术式 o 经颈部纵隔镜手术：常规术式 o 扩大的经颈部纵隔镜手术：可取到apw ln o 前纵隔镜手术：左第二前肋间进镜，取apw ln，少用 o 电视纵隔镜视野更好、活检范围更大 （7组：隆突下） 纵隔镜（纵隔镜（mediastinoscopymediastinoscopy） o 平均敏感性为80%，平均假阴性率约10% 假阴原因在：不可及，分离不彻底 o 电视纵隔镜：敏感

11、性90%及假阴性率7% o 特异性： 100%，假阳性率0%（未检验） o 周围型临床1期的患者 ：敏感性约45%， 假阴性约8%，发现概率（患病率）为15% o 对排除纵隔正常大小淋巴结的肿瘤侵犯特别 好 （假阴性率低） 纵隔镜（纵隔镜（mediastinoscopymediastinoscopy）禁忌证）禁忌证 经支气管针吸活检经支气管针吸活检tbnatbna o 可安全完成，无显著并发症。可在门诊完成 o 主要用于评价隆突下淋巴结 o 气管旁淋巴结也可通过tbna活检，但有时 因气管镜及活检针不能达到弯曲的角度而难 于完成 o 有报道显示在大约80%90%的患者可通 过tbna取到合适的

12、标本 o 由于其假阴性率高，tbna对正常大小纵隔 淋巴结患者用处较小 经支气管针吸活检经支气管针吸活检tbnatbna o 敏感性：78%（14%100%） o 平均假阴性率：18%(0%66%），较高 对正常大小纵隔淋巴结的患者用处较小 o 特异性：100% o 假阳性：0%，个别研究用有创方法验证了阳性 tbna结果，其假阳性率为7% o 阳性tbna结果可非常可靠的确认纵隔淋巴结受侵 阴性tbna结果不能够足以排除纵隔淋巴结受侵 应采取其他的分期方法。 支气管内超声针吸活检支气管内超声针吸活检 （endobronchial ultrasound-na, ebus-na） o 最初的eb

13、us是通过支气管镜工作通道插入一根尖端有超声 探头的导管完成的（小探头超声），由此完成非实时tbna o 带凸面超声探头的支气管镜，可超声引导下实时完成tbna o 可获取最高纵隔、上下气管旁、隆突下及肺门淋巴结活检 olympus xbf-uc260f-ol8超声内镜前端 o 超声内镜有一线性曲 阵超声探头 o 内镜尖端球囊可用生 理盐水充起 o 通过内镜工作通道插 入专用tbna针 超声支气管镜 ebus-na 的临床价值 8项研究结果 o 总体敏感性为90%（79%95%） o 平均假阴性率为24%（1%37%） （一项研究假阴性率高达89%而未计算在内） o 特异性为100% o 假阳

14、性率为0%，但阳性的ebus-na结果 未被进一步验证 o 未区别2cm及2cm的淋巴结 eubs-na与ct/pet比较 o eubs-na 在诊断阳性纵隔淋巴 结方面优于ct及pet o 纵隔ln假阴性： 2/147 chest 2006 eubs-na与纵隔镜（ms）比较 o 45例患者eubs-na 后均行纵隔镜检查 o 二者的诊断价值相似 超声内镜针吸活检超声内镜针吸活检 o endoscopic ultrasound-na, eus-na o 应用超声胃镜完成 o 通过食管壁进行纵隔淋巴结eus-na o 感染及出血的危险可忽略不计 o 369例一项并发症（短暂发热），无死亡 o

15、eus的价效比高于纵隔镜 eus-naeus-na的临床使用范围的临床使用范围 o 特别适合于下肺韧带、食管、隆突下及apw 区ln（9、8、7、5组） o 气管旁ln（2r,2l,4r,4l组）获取困难 o eus-na也能够检测到膈下转移性病变如肾 上腺、腹腔淋巴结及肝脏 o eus-na还可直接评价肿瘤对纵隔的侵犯 eus-naeus-na的临床价值的临床价值 o 16项涉及973例患者的研究 o 总体敏感性为84% o 总体假阴性为19%（061%） o 总体特异性为99.5% o 总体假阳性为0.4% o 1项研究对阳性病例手术证实：特异性为 97%，假阳性率为7%（假阳性率与tbn

16、a 类似 ） eus-naeus-na对不同患者的价值对不同患者的价值 o ct显示淋巴结增大的患者 敏感性：87%，假阴性：22% 特异性：98%，假阳性：2% n2及n3的发现率为68% o ct显示淋巴结大小正常的患者 敏感性：66%，假阴性：14% 特异性：100%，假阳性：0% n2及n3的发现率为36% 高于ct对正常大小ln出现肿瘤侵犯的 预期比率 （20%25%） eus-naeus-na与与ebus-naebus-na o eus-na及ebus-na的结合几乎可取到所 有的纵隔淋巴结 o 一项研究显示eus-na及ebus-na的结合 对纵隔转移率为42%的患者检查结果显示 敏感性为97%，假阴性为2% o 一次完成eus-na及ebus-na具有吸引力 o 同时具备两种内镜操作经验的专家及其培训 经胸壁针吸活检（经胸壁针吸活检（ttnattna） o ttna或为了诊断或分期进行的纵隔活检不 同于为了诊断进行的肺实质肿块的ttna o 绝大多数患者（大于90%）可成功接受为 了诊断或分期进行的纵隔ttna o 约10%的患者需插管治疗气胸并发症 o 敏感性约90% o 选择广泛纵隔转移的患者（通常为放射影像 学上为a组的患者，有时为b组） o 纵隔淋巴结至少1.5