XX社区居民需求调查问卷

1、xx服务中心xx社区居民需求调查问卷各位xx社区居民：您好！中心简介。为更好地了解社区居民需求，我中心现对社区居民进行需求问卷调查。本中心将对您的填表资料进行严格保密，调查结果只作统计分析用。您的个人信息对本次调查结果的准确性具有重要价值，希望您能将实际情况和真实的想法填写在问卷上。非常感谢您的参与！xx服务中心20xx年x月第一部分 基本资料填写说明：请根据您的实际情况，在您认为适当的“”上打“”。1、性别： 男 女 2、年龄： 18岁以下 1835岁 3654岁 55岁70岁 70岁以上3、婚姻状况： 未婚 已婚 同居 分居 离婚 丧偶4、职业： 服务业 工人 学生 公务员 商人退休人员

2、自由职业 待业 其他：5、学历： 本科以上 本科 大专 高中及同等学历初中及以下6、所住村（社区）： 7、您家庭的人口数为 人8、籍贯： 本地户籍 非本地户籍: 第二部分 调查内容填写说明：请根据您的实际情况或看法，在您认为适当的选项序号上打“”，或在问答题后的横线上作简要回答。1、您希望通过什么方式获知中心最新的服务信息？（可多选）a、各村宣传栏 b、活动现场咨询 c、亲临中心d、中心电话咨询 e、宣传资料 f、网络（主页、博客等）g、其他： 2、您认为当前村（社区）妇女在生活和家庭中遇到的难题主要是：（可多选）a、夫妻矛盾 b、亲子矛盾 c、家庭暴力d、婆媳关系不融洽 e、家庭地位低 f、

3、如何利用闲暇时间g、社交范围窄 h、其他： 3、您认为我们需要为村（社区）妇女开展哪些方面的服务？（可多选）a、婚恋辅导 b、子女教育 c、就业培训 d、养生保健e、居家技能 f、兴趣培养 g、文体娱乐 h、其他： 4、您认为我们需要关注村（社区）儿童哪些问题？（可多选）a、性格孤僻 b、过度依赖 c、以自我为中心 d、厌学、逃学e、过度强调物质享受 f、其他： 5、针对村（社区）儿童群体，您认为需要开展哪些服务？（可多选）a、兴趣小组 b、互助学习 c、专项训练（自信心、领袖才能培养等）d、情绪、心理辅导 e、文体比赛 f、夏令营、冬令营等假期团队活动g、偏差行为矫正 h、其他： 6、您认为

4、当前社区家庭面临哪些方面的压力？（可多选）a、经济压力 b、家庭矛盾 c、子女教育 d、邻里矛盾e、疾病困扰 f、其他： 61您当前遇到的家庭矛盾为：（没有则不填）a、夫妻矛盾 b、亲子矛盾 c、婆媳矛盾 d、其它： 7、您希望本中心为社区家庭提供哪些服务？（可多选）a、就业辅导 b、家庭调解 c、亲子教育 d、情绪疏导e、互助小组 f、联络资源 g、理财讲座 h、其他： 8、中心将招募、培训和组建一支志愿者（义工）队伍，您希望他们为社区提供哪些服务（可多选）a、独居老人服务 b、孤儿服务 c、残疾人服务 d、家教帮学服务e、爱心募捐 f、帮扶经济困难家庭 g、协助开展社会活动h、提供专业技能培训和讲座 i、其他： 9、中心将开展一系列小组活动、个案辅导及社区活动，其中您感兴趣的是哪些？（可多选）a、兴趣小组及学习班 b、免费咨询及辅导 c、互助及支援小组d、知心热线 e、家长教育服务 f、个案辅导g、婚姻发展计划 h、知识讲座 i、和谐社区及家庭活动j、危机处理 k、志愿者服务 l、治疗性小组m、其他： 10、您愿意