食管手术意外损伤

1、 有文献介绍, 主动脉出血可用无损伤钳钳 夹血管壁后进行修补, 也可在常温下临时 阻断主动脉5-6分钟, 快速将破口修补。但 对于高龄、动脉硬化严重者应相当慎重。 正确游离食管肿瘤与气管间的粘连, 是 食管癌手术中预防气管损伤的关键。对粘 连较重者, 防止气管膜部过度牵拉成角, 并 采用直视下锐性分离, 大多可顺利切除肿 瘤而避免气管损伤。 对术前食道钡餐造影发现食管前壁有溃疡 性龛影, 肿瘤软组织肿块压迫气管者, 常提 示肿瘤已外侵气管膜部, 应作纤维支气管 镜检查, 并对其检查结果进行评估。 a. 若肿瘤侵袭性紧密外压气管、支气管， 膜部膨隆, 隆突增宽, 管腔狭窄, 但粘膜纹 理尚正常者

2、, 术中解剖游离肿瘤时应以锐 性解剖为主, 气管、食管之间尚有间隙, 多 数病例尚可根治。 b. 肿瘤侵入气管、支气管, 尚未穿透粘膜, 局部粘膜红润、肿胀, 红白相间, 粗糙糜烂 或凹凸不平, 说明肿瘤已明显侵入气管, 术 中应仔细判定气管、支气管受侵部位, 清 楚辨认解剖, 仔细手术操作, 尽量采用锐性 解剖, 避免钝性游离。 c. 若肿瘤侵犯并穿透气管、支气管壁, 粘 膜破碎, 肿块呈结节样新生物突入腔内或 部分堵塞气管、支气管腔, 或肿瘤溃破穿 透, 可见气管 食管瘘口, 则说明肿瘤已侵 犯气管壁全层, 应避免开胸而选其他方法 治疗。 左胸入路术中发现食管肿瘤外侵明显,可 能损伤气管时

3、应及时切断1 2 对肋间血 管, 翻起主动脉弓, 改善暴露, 在直视下仔 细解剖, 避免损伤气管膜部。 术前已明确肿瘤有轻度外侵气管膜部时, 则应采用右侧入路剖胸, 以减少误伤气管 膜部的可能性。 损伤原因损伤原因 (一) 胸导管局部解剖及组织结构的特殊 性。胸导管于第五胸椎处渐由右转移向左 侧,斜经主动脉和食管后方达脊柱左前方, 有重要脏器伴其左右,解剖结构复杂,视野 不够清楚,加之癌组织常侵犯周围组织,手 术时易遭损伤;胸导管管壁呈半透明状,管 径小(25mm) ,与周围组织极易混淆。 (二) 术者警惕性不高,忽略了胸导管的解剖 特性和损伤的可能性。有时癌组织外侵浸 润胸导管,误认为纤维索

4、,切断后不予结扎。 操作不够仔细也是可能的原因之一。 (三) 切口选择不当。中上段食管癌,选择左 胸径路,在分离主动脉后方食管时无法在直 视下操作,手法上钝性分离较多,而此处胸 导管恰由脊柱右前方移向左侧,损伤机会加 大。 食管癌根治术中因脾脏损伤出血或者脾脏 解剖学结构变异等因素导致意外切除的发 生率较低。但对食管手术中的脾意外损伤 仍要提高警惕。 全身麻醉时肌肉松弛效果差,加上切口过 小、脾周围有粘连及上腹部手术后粘连、 肥胖等因素,腹腔显露不清使手术操作困难, 强力牵拉胃致脾损伤。 术中使用拉钩不当引起脾损伤。 游离胃时,分离胃短血管及胃脾韧带,胃 与脾粘连或胃短血管过短,脾靠近胃壁而不

5、 慎损伤脾。 因肿瘤阻塞,胃肠减压管不能插入胃内, 致术中胃内积气、积液,胃高度膨胀,解剖 结构显露不清而误伤脾。 下段食管癌及贲门癌常有脾门或脾血管 旁淋巴结肿大,脾静脉壁结构较薄且脆弱, 清扫该处淋巴结时不慎损伤脾。 脾脏的解剖变异主要是动脉的变异, 如 胃左动脉发自脾动脉, 术中处理胃左动脉 时损伤脾血管导致脾切除。 麻醉效果要好,以求达到腹肌松弛、内脏 层次显露清楚。注意有效隔离与手术无关 的脏器,避免强行牵拉 助手使用拉钩拉脾时用力要适当,角度要 合理。 游离胃分离切断胃短血管及胃脾韧带时, 如遇到胃短血管较短或胃与脾紧密粘连,操 作时要仔细,认清解剖关系,尽量靠近胃壁 处理胃短血管

6、。 术中胃管未进入胃内时,胃可因积气、积 液而高度膨胀,影响手术操作,此时可用大 号针头插入胃腔,连接吸引器吸净胃内容物, 减轻胃膨胀,以利手术顺利进行。 当清理脾门或脾血管旁肿大的淋巴结时, 应首先认清淋巴结与脾静脉的关系及是否 有粘连固定。清除淋巴结采用钝性与锐性 分离相结合的方法,细心从血管壁上剥下淋 巴结。如果肿大的淋巴结与脾门粘连固定, 剥离困难,即使强行剥离亦达不到清扫之目 的,可考虑行脾切除。 熟悉脾脏及其毗邻器官的解剖结构, 对 可能发生的解剖变异应有充分的准备。 国内文献报道经右胸三切口手术中喉返神 经的损伤率为2. 2%11. 2%。 由于喉返神经的走行范围与颈段和胸上段

7、食管关系密切,故肿瘤侵犯及术中操作时均 可损伤喉返神经。 高位食管癌和颈部吻合术是喉返神经损伤 的主要因素。 喉返神经的解剖特点喉返神经的解剖特点 喉返神经自迷走神经进入胸腔后发出,行程 较长,位置变异较多,左侧绕主动脉弓之下, 右侧绕锁骨下动脉下后,左侧较右侧行径长。 左喉返神经沿气管食管沟垂直上行,而右侧 由外斜行向上。 文献报道左、右侧喉返神经在气管、食管 沟间者仅占37 % 。神经可在沟的前方,离 气管的距离可远至1cm 左右。 右侧喉返神经的起始段较左侧的稍偏外侧, 且有时经过甲状腺下动脉分支间或有较早 分支夹持动脉的情况;而左侧喉返神经位置 较固定,行于甲状腺下极后方的比例较多,

8、故颈段食管重建时左侧吻合较右侧相对安 全。 术中容易损伤喉返神经的位置常在主动脉 弓附近、颈部气管食管沟和甲状腺下动脉 附近,右侧喉返神经的走行偏离气管食管沟, 在游离颈段食管时更易损伤右侧喉返神经。 因此,在右侧颈部进行吻合时更应小心,防 止损伤喉返神经。 颈段食管手术中防护喉返神经损 伤的注意事项 一、为避免术中损伤喉返神经,术者首先要 熟悉喉返神经的解剖,术前常规行间接喉镜 或纤维喉镜检查,明确有无声带麻痹。游离 食管全长、分离瘤体及清扫气管食管沟淋 巴结等步骤时均应提高警惕,避免伤及喉返 神经。 二、有报道证实电凝和钳夹对神经功能的 影响最为显著,结扎和牵拉的影响相对较小。 因此，术中

9、尽量避免对神经的电凝和钳夹。 三、暴露颈段食管时,应充分显露甲状腺,避免用 力牵拉甲状腺,结扎甲状腺下动脉时应远离喉返 神经。甲状腺下动脉在甲状腺中下1/ 3 处与喉返 神经关系密切,该部位软组织疏松,易暴露喉返神 经。 四、解剖喉返神经时,尽量避免使用钝性剥离,与 神经走行平行方向分离,显露神经即可,解剖时做 到细心、准确、清楚,如遇出血,可暂时压迫止血, 切不可盲目钳夹或用电刀电凝止血。 五、游离胸腔入口以上食管时,沿甲状腺外 侧与颈动脉鞘之间进入,手指紧贴食管外膜 或肿瘤周围间隙钝性游离,在喉返神经后外 侧分离,自颈部切口向食管后外方打一通道。 六、游离胸段食管时,自主动脉弓水平以上,

10、手指应紧贴食管,跨过喉返神经后方,沿椎 前筋膜向内侧分开食管周围疏松组织,遇到 纤维条状物尽量不要切断,逐步扩大此通道, 将食管、胃底自通道从颈部切口拉出。 七、食管从颈部切口拉出时不可过度牵拉, 对病变较长、位置较高、外侵严重的肿瘤 或狭窄,游离食管时,要轻柔牵拉。 八、拔脱食管、上提内脏器官及颈部行吻 合时,应注意气管食管沟、甲状腺下极周围、 主动脉弓水平及胸廓上口等危险区域,应辨 清喉返神经的位置,避免盲目操作缝合。 九、主动脉弓下、气管食管沟、颈深淋巴 结及上纵隔淋巴结是中上段食管癌的易转 移部位。清扫气管食管沟处、颈深部、主 动脉弓下和最上纵隔等危险部位淋巴结时, 可考虑行淋巴结包膜

11、下摘除术。 先沿甲状腺外缘向后解剖至椎前筋膜, 此 时先别忙于分离颈段食管, 用右手食指经 胸顶部沿食管后壁向上钝性分离, 至颈段 食管外侧穿破与颈部会师, 然后将套在胸 段食管上的导尿管经食管后方送至颈部, 牵拉导尿管, 将食管拉向侧方, 再紧贴食管 向上分离, 这样就可自然避开喉返神经。 食管癌、贲门癌切除术中经膈肌切口在腹 腔进行的步骤,操作处理不当可引起胰腺损 伤,导致术后急性胰腺炎或胰瘘等并发症。 当手术涉及胰腺自身时,胰瘘发生率可高达 15 %20 %防止或减少胰腺损伤并发症 的关键是熟悉解剖、操作仔细。 (1) iii 期贲门癌肿瘤大于3cm、浸润浆膜 层并与胰体尾被膜粘连或穿透浸润到胰腺 时,剥离粘连或作部分胰体胰尾切除应避免 电灼和搔刮,以防损伤胰管;胰腺创面或残 端出血点应结扎或缝扎,创面宜用可吸收无 损伤细线作距创缘0. 5cm 且通过底部的严 密缝合,结扎前用干纱布蘸净创面的渗血、 渗液,再喷一层医用ob 生物胶并覆盖网膜 组织。缝线的针眼也用少许ob 胶封闭。 (2) 术中游离胃体若需松解十二指肠球部 时应警惕胰头部副胰管和胰腺血管的损伤; 十二指肠不应翻入过多,避免阻塞副胰管开 口。 (3)凡手术涉及到胰腺,关膈肌前应常规于 胰腺被膜切开处或胰床区留置引流管,术后 每天引流量少于310ml 后可考虑