注意力缺陷多动综大科讲座终稿VIP

1、注意力缺陷多动综合征的诊断及治疗 （diagnosis and treatment for attention deficit hyperactivity disorder，adhd） 四川大学华西第二医院 周晖 adhd临床表现及相关症状临床表现及相关症状 adhd临床表现及相关症状临床表现及相关症状 adhd的定义的定义 adhd主要是 指发生于儿童时期，智力正常或接近正常，但与 同龄儿童相比，具有明显持续的注意力不能集中， 活动过度，冲动，任性导致学习或工作困难为主 要特征的一组综合征。 注意力缺陷为主型，多动-冲动为 主型，混合型； adhd发病的特点 特点特点 o 发病率高 学龄儿童

2、发病率为学龄儿童发病率为 3-7% o 男孩常见，男：女男：女=34:1 o 智商正常 o 症状可持续至青春期（70%）和成人（50%) adhd核心症状 症状在症状在12岁以前出现，岁以前出现， 持续持续6个月以上个月以上 强调与发育年龄不相符强调与发育年龄不相符 强调社会及学习功能损害强调社会及学习功能损害 adhd诊断标准诊断标准 两大诊断标准： who诊断标准：， 美国 精 神 疾 病 诊 断 与 统 计 手 册 具有注意力不集中或注意缺陷 （ a1 ）和（或）多动、冲动（ a2 ）的主要症状特征， 必须满足症状中的 6 条，持续时间 6 个月，症状与发 育水平不相称并对社会和学业或职

3、业活动带来直接的不 良影响 症状应出现在两个以上的环境中（家庭及学校） 注意力缺陷多动综合征（dsm-iv） u注意力缺陷症状注意力缺陷症状a1（9症状中至少满足症状中至少满足6项以上）项以上） u经常在学习、工作或其他活动中难以在细节上集中注意或 犯粗心大意的错误 u经常在学习、工作或娱乐活动中难以保持注意力集中 u经常在与他人谈话时显得心不在焉、似听非听 u经常不能按要求完成作业、家务及工作任务 u经常难以有条理地安排任务和活动 u经常不愿或回避进行需要持续动脑筋的任务 u经常丢失学习和活动必需品 u经常因外界刺激而容易分心 u经常在日常生活中健忘 company confidential

4、 copyright 2009 eli lilly and company u 活动过度或多动症状（活动过度或多动症状（a2） o扭动不安和坐卧不宁扭动不安和坐卧不宁 o常在需要安坐的场合离开座常在需要安坐的场合离开座 位位 o过度奔跑攀爬过度奔跑攀爬 o不能安静的玩耍，工作不能安静的玩耍，工作 o“不停活动不停活动” / “有发动机有发动机 驱动驱动” o说话过多说话过多 o经常他人的问题还没说完经常他人的问题还没说完 就急着回答就急着回答 o不能排队等候不能排队等候 o常打断别人或打扰别人常打断别人或打扰别人 dsm-iv-tr. american psychiatric associat

5、ion. 2000. 注意力缺陷多动综合征（adhd） （9症状中符合症状中符合6项以上）项以上） adhd的功能损害的功能损害社会、学业、职业社会、学业、职业 adhdadhd影响孩子学业成绩影响孩子学业成绩 及社会交往及社会交往 孩子不能专心听讲，学习 成绩差，常与同学发生矛 盾 孩子不服管教，与父母 亲友关系差 孩子难以结交朋友， 比较孤独 缺乏自信心 经常翻箱倒柜、跳上 跳下，容易受伤 adhdadhd影响孩子将来影响孩子将来 影响孩子学业，常因学业落后中途 休学、辍学，进而影响日后找工作， 以及日后的工作表现和事业发展 孩子的理财能力差，夫妻关系不良 自卑，社会交往存在障碍；甚至有

6、反社会倾向或犯罪问题 驾车发生意外的风险更大，更有可 能产生吸烟、吸毒等恶习 adhd儿童学习障碍及认知功能损伤的表现 1.学习障碍 n 认知能力缺陷 o adhd儿童的智力比一般儿童的智商要低7 至15分 左右，他们的视动协调能力也比普通儿童低。另外， 他们的记忆力、组织加工能力、问题解决能力等都 表现出明显的困难。 n 语言障碍 o adhd儿童早期出现语言发展迟缓的比例比正常同龄儿童 高(语言发展迟缓率为6一35，正常儿童为2一5.5 )。发现adhd儿童的表达性语言障碍比接受语言的障碍 多，尤其是需要立即回答的问题，谈话的困难更为明显。 n 在阅读方面 o 约有9的adhd儿童被发现有

7、阅读低成就。在词汇 和阅读理解的比较上，adhd儿童的词汇落后现象比 阅读文章的落后情况要好些。 n 学习成就低 o 学习成绩差是大多数adhd儿童一个显而易见的事实。 “成就测验” 的测量结果显示：他们所有的学科都 落后于平均数，包括阅读、书写、数学。 adhd儿童学习障碍及认知功能损伤的表现 u 情绪困扰 o 相当部分的adhd儿童有情绪困扰。有关资料表明， 在adhd儿童中，44至少有一项心理障碍，32 有两项，11有三项异常(barkley，1990)。adhd 儿童常见的情绪困扰有焦虑、抑郁、自卑等。另外， adhd儿童出现的心因性疾病比也较一般儿童高， 如常常会出现头痛、肚子痛及其

8、他身体不适症状等， 可出现抑郁，双向情感障碍； adhd患儿的情绪问题 u 反社会行为及行为规范障碍 o adhd儿重出现违规行为和攻击性行为的比 例较高，据估计21一45的adhd儿童和 44一50的adhd青少年有严重的违规行 为，其严重性已经符合dsm所订的行为障碍。 其次是人际关系问题，milichetal曾经归纳了 adhd儿童四项人际关系问题：不恰当的课 堂行为，认知和沟通能力的缺陷，攻击行为 或不当社会行为，缺乏适当社会行为。 adhd患儿的行为问题患儿的行为问题 行为紊乱行为紊乱 行为紊乱行为紊乱 学习问题学习问题 社交困难社交困难 自尊问题自尊问题 学习问题学习问题 社会交往

9、困难社会交往困难 自尊问题自尊问题 品行问题，吸烟和外伤品行问题，吸烟和外伤 学业失败学业失败 职业困难职业困难 自尊问题自尊问题 物质滥用物质滥用 外伤外伤/事故事故 职业失败职业失败 自尊问题自尊问题 社会关系问题社会关系问题 外伤外伤/事故事故 物质滥用物质滥用 学龄前学龄前 学龄学龄 青少年青少年 大学阶段大学阶段 成人成人 adhd共患疾病共患疾病 得了得了adhdadhd的孩子，还会同时合并存在其他障碍，这些合并的孩子，还会同时合并存在其他障碍，这些合并 出现的疾病常被称做出现的疾病常被称做“共病共病”（又称（又称“共患疾病共患疾病”）。 adhd诊断步骤 根据临床表现及相关检查

10、诊断是否是adhd （结合不同的年龄阶段表现） adhd分型 是否合并共病 （包括odd/tic/情绪障碍/学习 障碍等） u呼吸系统疾病:哮喘及睡眠呼吸暂停 u睡眠障碍：发作性睡病 u神经系统疾病：失神性癫痫，视听力障碍 u内分泌疾病：甲状腺功能低下 u血液系统疾病：贫血 u精神疾病：精神分裂症；双向情感障碍；焦虑、抑郁 u认知障碍疾病：学习障碍，广泛性发育障碍 青春期adhd症状的演变 p 多动症状减轻，注意力缺陷症状依然持续，多动症状减轻，注意力缺陷症状依然持续， p 功能损害程度更重（学业，自尊，社会功能，功能损害程度更重（学业，自尊，社会功能， 职业稳定职业稳定)，并可持续终生；，并

11、可持续终生； p 情绪障碍在青春期情绪障碍在青春期adhd病人中很常见；病人中很常见； 青春期青春期adhd临床症状的改变临床症状的改变 u 青春期青春期adhd表现特点表现特点注意缺陷症状突出注意缺陷症状突出 p 时间管理技巧差时间管理技巧差 p 任务启动任务启动/完成完成/任务转换困难任务转换困难/多任务兼任能力差多任务兼任能力差 p 回避需要持续集中注意力任务回避需要持续集中注意力任务 p 做事拖拉，不能按时完成任务做事拖拉，不能按时完成任务 p 适应性行为差，自我生活管理能力差适应性行为差，自我生活管理能力差 p 处理同事关系的能力差处理同事关系的能力差 u 青春期青春期adhd表现特

12、点表现特点多动症状缓解多动症状缓解 1. 适应性行为障碍适应性行为障碍:长时间工作能力不足，兼任多项长时间工作能力不足，兼任多项 工作有障碍，常选择需要不停走动的工作工作有障碍，常选择需要不停走动的工作 2. 不停地从事各种活动导致家庭关系紧张不停地从事各种活动导致家庭关系紧张 3. 不习惯几乎没有活动的场景不习惯几乎没有活动的场景 4. 症状往往是自我感觉而非临床表现症状往往是自我感觉而非临床表现 青春期青春期adhd临床症状的改变临床症状的改变 u冲动症状：冲动症状减少，但往往发冲动症状：冲动症状减少，但往往发 生严重后果生严重后果 p 低挫折耐受低挫折耐受频繁辞职，轻易解除关系，频繁辞职

13、，轻易解除关系， 发脾气，超速驾驶发脾气，超速驾驶 p 容易做出令自己后悔的草率决定容易做出令自己后悔的草率决定 p 没礼貌频繁打断别人的讲话没礼貌频繁打断别人的讲话 青春期青春期adhd临床症状的改变临床症状的改变 青春期青春期adhd患者功能损害患者功能损害 学业成绩学业成绩 社会功能社会功能 自尊自尊 职业稳定职业稳定 功能损害的演变功能损害的演变 学业困难学业困难 冲动冲动 反复失败反复失败 对立违抗对立违抗 多重损伤多重损伤冒险，意外损伤冒险，意外损伤 药物滥用，犯罪药物滥用，犯罪 抑郁，焦虑，家庭关抑郁，焦虑，家庭关 系紧张系紧张 受教育程度低，受教育程度低， 就业率低就业率低 超

14、速驾驶，车祸，超速驾驶，车祸， 性行为和意外怀孕性行为和意外怀孕 儿童期儿童期 青少年期青少年期 adhd的发病原因的发病原因 adhd的发病原因还不完全清楚，目前认为可能与遗传、环 境、社会家庭、心理因素、饮食等有关。 神经解剖神经解剖 神经化学神经化学 遗传因素遗传因素 cnscns损伤损伤环境因素环境因素 adhdadhd 中枢神经系统儿茶酚胺（中枢神经系统儿茶酚胺（ne,da等）水平不足等）水平不足 大脑抑制功能不足，难以过滤无关刺激大脑抑制功能不足，难以过滤无关刺激 患者对外来刺激不加选择地作出反应患者对外来刺激不加选择地作出反应 adhd核心症状核心症状ne：去甲肾上腺素：去甲肾上

15、腺素 da：多巴胺：多巴胺 adhd的治疗方法包括哪些？的治疗方法包括哪些？ o 药物治疗 n 包括兴奋剂和非兴奋剂。 o 非药物治疗 n 主要包括行为治疗、感觉统合训练、心理咨 询、家长培训、学校干预。 o 综合治疗 n 指药物治疗+非药物治疗的综合治疗方案。 行为治疗药物+行为治疗 咨询/教育支持 药物治疗： 兴奋性药物和非兴奋性药物 父母/患儿教育 adhdadhd综合治疗综合治疗 治疗治疗 adhd的治疗目标是？的治疗目标是？ o 治疗目标： 改善核心症状 最大限度地改善社会交往能力，提高学业成 绩，降低破坏性行为发生概率，保障安全， 提高自尊感和独立能力； 药物副作用最小； adhd

16、治疗效果评价 o 有效：症状改善，治疗后减分=25% o 缓解：基本无临床症状，不能达到adhd诊 断标准，同时没有各种功能损害，功能（学 业成绩、社会交往、自尊，情感稳定等）达 到最优化 o 痊愈：缓解期超过6个月 短期效果：增强神经递质传导的效能短期效果：增强神经递质传导的效能 长期效果：激活神经网路以及促进神经发育长期效果：激活神经网路以及促进神经发育 药物能增加神经细胞间隙内药物能增加神经细胞间隙内 神经递质（多巴胺或神经递质（多巴胺或/ /和去甲和去甲 肾上腺素）的有效浓度肾上腺素）的有效浓度 p目前国内外医学指南均将药物治疗药物治疗作为首选。 治疗治疗 药物是治疗药物是治疗adhd

17、的首要手段的首要手段 p 药物治疗:包括兴奋剂兴奋剂和非兴奋剂非兴奋剂。 治疗adhd的药物种类 类型类型非兴奋剂非兴奋剂兴奋剂兴奋剂 代表药物代表药物择思达择思达利他林利他林专注达专注达 服用方式服用方式1次次/日日2-3次次/日日1次次/日日 药效时间药效时间24小时小时3-5小时小时10-12小时小时 优势优势 无药物依赖风险，药物无药物依赖风险，药物 作用可持续作用可持续24小时小时 是美国是美国adhd治疗指南中首选药物具有起治疗指南中首选药物具有起 效快特点，能有效改善注意力缺陷症状，效快特点，能有效改善注意力缺陷症状， 劣势劣势 起效较慢，部分病人疗起效较慢，部分病人疗 效不肯定

18、效不肯定 不太适用于共患癫痫病人，有不太适用于共患癫痫病人，有20%的病人的病人 对专注达疗效不肯定对专注达疗效不肯定 o药物对所有年龄的adhd患者 都有效； o绝大多数药物治疗研究是针对 学龄期学龄期的孩子（大约6-12岁岁） spencer et al. pharmacotherapy of attention-deficit hyperactivity disorder across the life cycle. jaacap 1996;35:409. 治疗治疗 o不良反应的表现与孩子的体质有关，一般学龄前孩子的不良反应略多于大龄孩子。 o不良反应一般出现在刚开始用药的12周，以后逐

19、渐消退。 o不良反应一般与药物剂量有关，为轻中度。 o如果孩子的反应程度较重或有其他异常，可及时与医生沟通。 难入睡或睡得多 不感到饿 腹痛 看东西模糊 感觉口渴 头痛 cascade e, kalali ah, wigal sb. real-world data on: attention deficit hyperactivity disorder medication side effects. psychiatry (edgmont). 2010 apr;7(4):13-5. 治疗治疗 o在临床治疗剂量下，兴奋性药物的成瘾率极低。 o相反，多项研究显示： n使用兴奋性药物治疗adhd的

20、青少年患者出现物质（烟、酒 等）成瘾的危险明显低于不治疗者； n越早使用药物治疗adhd，患儿成年以后物质（烟、酒等） 滥用的发生几率越低。 治疗治疗 p盐酸托莫西丁可显著地改善adhd患儿的睡眠质量 p哌甲酯（兴奋性药物）也可改善adhd儿童/成年患者的睡眠质量。 sobanski e; schredl m; kettler n; alm b. sleep in adults with attention deficit hyperactivity disorder (adhd) before and during treatment with methylphenidate: a cont

21、rolled polysomnographic study. sleep 2007;31(3):375-381. 治疗前 夜间睡眠活动过多 睡眠效率偏低 夜间觉醒较多 快眼动睡眠比例较低 治疗后 睡眠效率增加 觉醒后精力恢复感觉较 好 治疗治疗 兴奋剂会影响孩子生长发育吗 o 中枢兴奋剂可影响孩子食欲，导致孩子身高、体重 下降 o 但这种影响是有限的， o 研究证实,adhd患儿服用专注达21个月后，身高 仅落后0.23cm，体重下降1.23kg。 o 与兴奋剂相比，非兴奋剂对生长发育的影响较小 o孩子服用adhd药物有效后还需要维持治疗一段时间。 o一个疗程至少需要12个月个月，有的需要更长。 o医生考虑的因素包括： n孩子病症的程度 n孩子合并其他疾病的情况 n