骨科深静脉血栓的预防与护理

1、骨科深静脉血栓骨科深静脉血栓的观察与的观察与 护理护理 课程内容课程内容 肺栓塞的概况肺栓塞的概况 1 静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞 2 静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南 3 静脉血栓栓塞的预防与护理静脉血栓栓塞的预防与护理 4 其发病率在美国约273 000人年，在心血管 疾病中发病率占第3位 ；其病死率仅次于冠状动 脉粥样硬化性心脏 高危人群：包括久坐职业者、孕妇、下腹以下部 位手术者、吸毒者、肿瘤患者、心血管疾病、血 液病、结缔组织病者。 静脉血栓和肺栓塞以红色血栓为主。 深静脉血栓（dvtdvt）流行病学流行病学 外科各专业外科各专业 普外普外25% 妇科妇科16% 髋关节

2、置换髋关节置换50-60% 膝关节置换膝关节置换40-85% 多发性创伤多发性创伤50% 心肌梗塞心肌梗塞24% 脑外科脑外科22% 脊髓损伤脊髓损伤67-100% 中风中风55% pte 深静脉血栓 肺血栓栓塞 静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thromboembolismvenous thromboembolism，vtevte） 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombosisdeep venous thrombosis，dvtdvt） 肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolismpulmona

3、ry thromboembolism，ptepte） vte = dvt + ptevte = dvt + pte dvtdvt与与ptepte（同一疾病在不同阶段（同一疾病在不同阶段, ,不同部位的临床表现形式）不同部位的临床表现形式） （一个需要整体理解的概念）（一个需要整体理解的概念） 危危 害害 无症状肺栓塞无症状肺栓塞 症状肺栓塞症状肺栓塞 致命性肺栓塞致命性肺栓塞 血栓后遗症血栓后遗症 股青肿股青肿 股 青 肿 深静脉血栓后遗症 住院患者大约住院患者大约 1% 死于死于pe 90% pe患者血栓来自下肢患者血栓来自下肢 静脉静脉 80% pe患者起病时无患者起病时无临床临床 症状症

4、状 2/3 pe患者死亡在患者死亡在2小时内小时内 发生发生 血管内皮损伤、血管内皮损伤、 血液流速缓慢血液流速缓慢 凝血因子异常的疾病均有可能导致血栓的形成。凝血因子异常的疾病均有可能导致血栓的形成。 内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因 new! 与与 virchow 三角有关的临床因素三角有关的临床因素 麻醉麻醉 制动制动 卧卧 床床 手术后手术后 产后产后 心力衰竭心力衰竭 长途旅行长途旅行 妊娠期妊娠期 肥胖肥胖 静脉瘀 滞 高凝状态高凝状态 感感 染染 创伤、烧伤创伤、烧伤 癌癌 症症 肾病综肾病综 合症合症 口服避孕口服避孕 药药 妊娠期妊娠期 手术后阶段手术后阶段 血液

5、成分异血液成分异 常常 遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷 静脉曲静脉曲 张张 败血败血 症症 下肢手术下肢手术 烧烧 伤伤 创创 伤伤 血管壁损伤血管壁损伤 血栓形成后血栓形成后 糖尿病糖尿病 血液疾病血液疾病 一级风险因素 二级风险因素 大手术大手术 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 大的创伤大的创伤 截瘫创伤截瘫创伤 癌症癌症 脊髓损伤脊髓损伤 骨盆骨折骨盆骨折 充血性心功能不全充血性心功能不全 早期静脉栓塞早期静脉栓塞 卧床卧床 肥胖肥胖 慢性呼吸功能不全慢性呼吸功能不全 高龄高龄 血液紊乱血液紊乱 中心静脉导管术中心静脉导管术 静脉曲张静脉曲张 怀孕怀孕 雌激素治疗雌激素治疗 住院病人

6、住院病人 vte危险因素评估危险因素评估 1分分 年龄年龄41-59岁岁 小手术小手术 既往大手术史既往大手术史 静脉曲张静脉曲张 炎症性肠病史炎症性肠病史 肢体肿胀肢体肿胀 肥胖（肥胖（bmi30kg/m2） 急性心肌梗死（急性心肌梗死（1月）月） 充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1月）月） 脓毒血症脓毒血症 重症肺炎（重症肺炎（1月）月） 肺功能异常（肺功能异常（copd） 内科卧床患者内科卧床患者 腿部石膏或绷带固定腿部石膏或绷带固定 中心静脉置管中心静脉置管 输血史（输血史（1月）月） 口服避孕药或激素替代口服避孕药或激素替代 怀孕或产后（怀孕或产后（1月）月） 病理产科（死胎、反复自

7、发病理产科（死胎、反复自发 性流产、早产、妊高症、胎性流产、早产、妊高症、胎 儿发育迟缓）儿发育迟缓） 2分分 年龄年龄60-74岁岁 大手术（大手术（60min） 关节镜手术；关节镜手术； 腹腔镜手术；腹腔镜手术； 恶性肿瘤病史；恶性肿瘤病史； 3分分 年龄年龄75岁以上岁以上 大手术（持续大手术（持续2-3h） 既往既往svt，dvt/pe病史病史 dvt/pe家族史家族史 蛋白蛋白c缺乏缺乏 其他血栓形成倾向其他血栓形成倾向 狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性 抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性 肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症 5分分 择期下肢大关节成形术；择期下肢大关节成形术；

8、髋部、骨盆或下肢骨折髋部、骨盆或下肢骨折 （ 1月）月） 中风（中风（ 1月）月） 多处创伤（多处创伤（ 1月）月） 急性脊髓损伤（瘫痪）急性脊髓损伤（瘫痪） （ 1月）月） 大手术（持续大手术（持续3h以上）以上） 注：在手术类型中（注：在手术类型中（黄色黄色） 仅选其中一种。仅选其中一种。 评分评分 风险分级风险分级 dvt发生率% 0-1分低危20次分次分)、胸痛、昏厥、咯血、胸痛、昏厥、咯血、 咳嗽、心悸等。咳嗽、心悸等。 临床上部分患者出现临床上部分患者出现“三联征三联征”，即同时出现即同时出现 呼吸困难、胸痛和咯血。呼吸困难、胸痛和咯血。pe是深静脉血栓形成是深静脉血栓形成 (de

9、ep venousthrombosis，dvt)的一个并发症的一个并发症 dvt和和pe是静脉血栓栓塞症是静脉血栓栓塞症在不同部位的表现。在不同部位的表现。 若患者有单侧下肢压痛、肿胀、局部红斑、局部皮若患者有单侧下肢压痛、肿胀、局部红斑、局部皮 温升高等临床症状应警惕温升高等临床症状应警惕dvt 临床医生根据一些明确的评分系统在辅助检查 前评估患者患有pe的可能性 。2008年欧洲心脏病 协会颁布的急性肺栓塞诊断指南中提到，临床最 常用的是wells等创立的加拿大标准要点如下： 见下表 项目 评分评分风险分级风险分级 1.有dvt的临床 症状;3分 4分为可能性 pe 2.没有其他疾病 可以

10、解释患者的 临床症状:3分 3.心率100：次 分1.5分 6分 高可能pe 4.最近4周内有 手术或制动 1.5 分 26分 中等可能 pe 5.咯血 1分 2.0并且稳定，中断肝素治疗（并且稳定，中断肝素治疗（1a） 诊断性检查 同时抗凝治疗 （1c） 肾功能正常 严重肾功能衰竭 lmwh优于ufh （2c） ufh优于lmwh（2c） 大多数pe患者，不要使用全身溶栓治疗 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 建议不要使用经导管局部溶栓治疗 接受溶栓者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴 大多数pe患者，不推荐 适用：不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情 严重没有充分时间进行静脉溶栓治

11、疗的患者 大多数pe患者，不推荐。 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者， 或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患 者。 肺动脉栓子 深静脉血栓深静脉血栓 适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患 者，以及充分抗凝治疗血栓再发者。 抗凝治疗的发展抗凝治疗的发展 first step 肝素与安慰剂对照的比较肝素与安慰剂对照的比较 second step lmwh (低分子肝素低分子肝素)预防血栓栓塞性疾病预防血栓栓塞性疾病 lmwh (低分子肝素低分子肝素)治疗血栓栓塞性疾病治疗血栓栓塞性疾病 third step 手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带

12、的应用规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢术后抬高患肢 鼓励患者主动活动，尽早下床鼓励患者主动活动，尽早下床 术中和术后补液，多饮水，避免脱水术中和术后补液，多饮水，避免脱水 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂 u高危人群预防高危人群预防: :健康教育健康教育 讲解发生讲解发生dvt dvt 的病因、危险因素及后果的病因、危险因素及后果, ,使使 其主动配合其主动配合 劝其戒烟劝其戒烟, ,给低脂富含纤维素饮食给低脂富含纤维素饮食, ,多饮水多饮水, , 保持大便通畅保持大便通畅 重视术后早期活动重视术后早期活动, ,指导正确的活动方法指导正确的活动方法:

13、:如如 足背伸跖屈收缩小腿肌肉足背伸跖屈收缩小腿肌肉, ,伸膝以收缩股四伸膝以收缩股四 头肌头肌, ,伸屈髋膝、被动按摩等伸屈髋膝、被动按摩等 预防措施预防措施 u梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜(gcs)(gcs)机制机制 l 使用使用gcs gcs 是血流速度加快增加至是血流速度加快增加至120%-120%- 138%138%，gcsgcs有弹力阶差有弹力阶差, ,由足底远端至由足底远端至 股部的压力逐渐减小股部的压力逐渐减小, ,使小腿由远向近使小腿由远向近 顺序受压顺序受压, ,增加静脉回流量增加静脉回流量, ,减少血流减少血流 在小腿中淤滞在小腿中淤滞 预防措施预防措施 u间歇性充气加压

14、泵间歇性充气加压泵( ipc)机制机制 改善局部血液流动情况改善局部血液流动情况,增强静脉泵和肌肉泵增强静脉泵和肌肉泵 作用作用,增快静脉血液回流速度增快静脉血液回流速度,消除静脉血液的消除静脉血液的 淤滞淤滞,从而降低血栓的形成从而降低血栓的形成 增强血液系统的纤维蛋白溶解活性增强血液系统的纤维蛋白溶解活性,改变血液改变血液 的高凝状态的高凝状态 预防措施预防措施 u间歇性充气加压泵间歇性充气加压泵( ipc)( ipc)作用作用 ipcipc是从足、小腿、大腿序贯加压是从足、小腿、大腿序贯加压, ,能能 泵出更多的回心血量泵出更多的回心血量 使用使用 ipcipc能使血流增加能使血流增加2

15、00%-240% 200%-240% 预防措施预防措施 u间歇性充气加压泵间歇性充气加压泵( ipc)( ipc)注意事项注意事项 临床多为足底、小腿联合气囊加压泵临床多为足底、小腿联合气囊加压泵,足底气囊足底气囊 膨胀的频率为膨胀的频率为3 次次/ min ,小腿为小腿为1 次次/min 合适的压力为足底合适的压力为足底160mmhg ,小腿小腿50 mmhg 影响影响ipc性能因素性能因素:加压部位、气囊的数量加压部位、气囊的数量 压力的大小、加压的频率、膨胀的时间压力的大小、加压的频率、膨胀的时间 充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症

16、，血栓（性）静脉炎或肺栓塞下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形 （禁忌证）（禁忌证） 与药物预防联合应用与药物预防联合应用 应用前宜筛查禁忌证应用前宜筛查禁忌证 单独预防仅适用于高危出血风险患者单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联合应用风险下降后建议与药物联合应用 （注意事项）（注意事项） 普通肝素普通肝素 低分子肝素（低分子肝素（lmwh） 维生素维生素 k 拮抗剂拮抗剂 华法林华法林 a 因子抑制剂因子抑制剂 间接间接 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 直接直接 利伐沙班利伐沙班 治疗窗窄治疗窗

17、窄 需监测需监测 aptt 并调整剂量并调整剂量 需监测血小板计数，可能会造成需监测血小板计数，可能会造成 肝素诱发血小板减少症（肝素诱发血小板减少症（hit） 长期应用可能会导致骨质疏松长期应用可能会导致骨质疏松 根据体重调整剂量，皮下注射使用方便根据体重调整剂量，皮下注射使用方便 严重出血并发症少，较安全严重出血并发症少，较安全 一般无需常规监测一般无需常规监测 （lmwh） 价廉，用于价廉，用于 dvt 的长期预防的长期预防 缺点缺点 -治疗窗窄，个体差异大治疗窗窄，个体差异大 -需常规监测需常规监测 inr（2.0 2.5），）， 3.0 增加出血风险增加出血风险 -易受药物及食物影响

18、易受药物及食物影响 （华法林）（华法林） 注意药物使用说明、注意事项及副作用注意药物使用说明、注意事项及副作用 肝肾功能损害者肝肾功能损害者 lmwh 和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉 / 镇痛（腰丛）镇痛（腰丛） 注意用药，停药及拔管时间注意用药，停药及拔管时间 阿司匹林阿司匹林 术前术前 5 d 停用停用 华华 法法 林林 避免硬膜外麻醉避免硬膜外麻醉 或末次给药或末次给药 48 h 后拔管后拔管 低分子肝素低分子肝素末次给药末次给药 18 h 后拔管后拔管 肝肝 素素末次给药末次给药 8 12 h 后拔管后拔管 磺达肝癸钠磺达肝癸钠硬膜外麻醉硬膜外麻醉 / 镇痛前不建议用镇痛前不建议用 （注意事项）（注意事项） 近期活动性出血及凝血障碍近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于血小板低于 20109 / l 肝素诱发血小板减少症（肝素诱发血小板减少症（h