瓜蒌薤白三方原意重在通阳宣痹

1、瓜蒌薤白三方原意重在通阳宣痹金匮要略瓜蒌薤白三方治胸痹原意探析瓜蒌薤白三 方是张仲景在金匮要略胸痹心痛短气病脉证治第九1 提出治疗胸痹的 3 张名方， 包括瓜蒌薤白白酒汤、 瓜 蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤。 现代方剂学教材 2 及 临床 3-4 多认为瓜蒌薤白三方是治疗胸痹痰证的常用方 剂。笔者在研读 金匮要略过程中， 认为张仲景应用 瓜蒌薤白三方原意， 并非专为胸 痹之痰治而设， 而重在 通阳宣痹， 在此提出鄙见以就正于同道。 从痰的历史发展 源流来看，秦汉至晋并无后世独立意义病理概念之“痰”诸多 学者对痰及痰证源流进行了认真考据和系统梳理， 对于秦 汉至晋秦汉至晋并无后世独立意义的病理概

2、念之 “痰”这 一结论基本达成共识 5-6 。1. 黄帝内经中有 “饮”无 “痰”考黄帝内经并无“痰”字，其中与之相近的如 “淡” “惔” “字澹均”与 “痰”无 关。 黄帝内经将咳吐黏液称 之为“涕” “沫” “，汁”这与“后涎来”痰的涵义相近， 体内 涎液在黄帝内经中被称为 “饮” “沫”， “多汁是”有关于 津液气化的理论和饮邪致病的 阐述，虽为后世痰的概念发 展奠定了理论基础， 但以“饮”为 主，有“饮”无 “痰”。 2. 汉代以“淡”代 “痰”， “痰饮”当为“淡饮”汉代张仲 景金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治 中首次出现有关痰饮证 治的明确论述： “问曰：夫饮有四， 何谓也？ 师曰：有

3、痰饮，有悬饮，有溢饮， 有支饮” 。问曰：四饮何以 为异？师曰： “其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓 之痰饮” 。该篇根据饮邪出现的不同部位及其主症， 将“饮” 分为“痰饮” “悬饮” “溢饮”类“，支饮每类”有4不同治法及 用药特点。仔细研究全篇不难发现， 此篇论述以饮邪为 主，虽有“痰”字，但与后世所言痰病在理法方药上均有 区别。 金匮要略 可说与黄帝内经中重视饮邪的 观念一脉相承。 根据神农本草经 巴豆条有 “治留饮、 淡癖 的”记载， 复辑本中出现的 “痰”字当为后人所改。又根据孙星衍神农 本草经校订神农本草经序7的原 文： “至其经文，或以痒为 养、 创为 疮、 淡 为痰、 注为

4、 蛀、 沙为 砂、 兔为 菟之类， 皆由传写之误，据古订正” 的论述以 及杂病广要 8 明 确指出的 “痰古作淡，淡、澹通，澹水动也， 故水走肠 间，名为淡饮。 今之痰者，古之云涕云唾云涎云沫是 也” 等材料， 可认为在汉代当以 “淡”代 “痰”， 此“痰饮”当 为“淡饮” ，9 淡形容水流动状貌。 3. 晋代提出 “淡饮”一 词，但仍未出现独立的病理概念的 “痰”晋代皇甫谧著针 灸甲乙经中仍称咳吐黏液及体内 涎液为 “涕” “沫”，“汁” “淡”字主要用于描述心慌等症状， 可见，至少到晋代早期，淡”除了指代痰外， 可能有其他的意 义。王叔和著脉 经则在皇甫谧的基础上有所发展， 将咳吐黏液称为

5、 “涕” 或“涎沫”如脉经肺手太阴经病证中云：“肺中寒者， 其人吐浊涕”和脉经病不可下证中 “微则为咳，咳则 吐涎沫” 等所载；而积聚体内之涎液被称为淡饮， 如脉 经辨三部九候脉证中云：“尺肤粗如枯鱼之鳞者，水淡 饮 也”。但王叔和虽然提出 “淡饮”一词，但仍未出现独立 病理概念的“痰” 。5 4. 隋代“痰”正式从“饮”中分离 隋代巢元方在 诸病源 候论痰饮病诸候诸痰候云：“痰 者，内水饮停积在胸膈所 成。人皆有痰，少者不能为害， 多则成患。 但胸膈饮渍于五脏， 则变令眼痛 , 亦令目眩头 痛也” 。明确提出了 “痰”的涵义及形 成机制。 并详细区 分了“痰饮候” “热痰候” “冷痰候”候”

6、“痰“结诸实痰候等”， 使得“痰”与 “饮”的概念分离，痰才成为病 证的专有名词。 至于两宋及其以后， 痰、饮学术之分流进一步加强， 痰 病彻底从饮病中独立出来， 痰病学术开始形成独立的理论 体系并初具规模 10 。可见，秦汉至晋并无后世独立意 义的病理概念之 “痰”。金匮要略成书的年代，多以“淡” 代“痰”， “痰饮”当作“淡饮”， “淡”主要形容水流动状 貌，更遑论明确提出 “痰”这一概念。主药瓜蒌、薤白不符 合张仲景“病痰饮者，当以温药和 之”的治疗原则瓜蒌、 薤 白作为瓜蒌薤白三方中核心药物组合 11 ，其应用并 不 符合张仲景 “病痰饮者，当以温药和之” 的治疗原则。 痰 饮形成多由

7、于阳气虚弱或受遏， 阳气对水谷推动无力所致。 温药正如赵以德注解说： “痰饮由水停也，得温则行。 况 水从气乎， 温药能发越阳气， 开腠理，通水道也” ，可 谓从本虚的角度治疗痰 饮 12 。对于“温药和之”的“温” 字，秦伯未解释说： “善治痰饮者，首先当使痰饮不生或 少生，此其一。 对于已成之饮邪， 用温药使人体阳气得 以振奋， 三焦得以通利， 大气得转， 水精四布， 五经并 行，痰饮自然得消， 饮不复聚，则病证自愈。 此其二” 。 此“温”， 应指温热类药物： 一是性味辛温者， 可发越阳 气，且能散能行， 开腠理，通水道；二是性味苦温者， 可燥脾土，助阳以胜湿；三是性味甘温者， 可补脾、

8、肾， 以治本虚 13 。但瓜蒌在神农本草经记载如下： “味 苦，寒。主治消渴， 身热，烦满，大热，补虚，安 中，续绝伤” 。在汉代瓜蒌为苦寒之品而非温药， 并且无 祛痰饮之说。 薤白在神农本草经中提及： “味辛温。主 金创，创败，轻身不饥耐老， 生平泽” 。虽为辛温之品， 但多认为薤白功效偏重辛散温通， 善散阴寒之凝滞， 行 胸阳之壅结， 功效偏于通阳散结而治痹 14 。二味主药 与张仲景的 “当以温药和之”治疗痰饮总原则似乎并不一 致。另外一个易被人忽视的证据是瓜蒌薤白三方仅出现在金 匮要略胸痹心痛短气病脉证治第九 中，与痰饮水 密切相关的 金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二 和金匮要略水气

9、病脉证治第十四并未见到应用瓜蒌、薤白治疗痰饮的相关论述。如张仲景真认为瓜蒌薤白三方为治痰饮的方剂，至少应在 金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二等专论治疗痰饮的章节中有所提及。瓜蒌薤白三方原意重在通阳宣痹那么，张仲景制瓜蒌薤白三方的本意何在？考察胸痹心痛 病机为“阳微阴弦” “阴乘阳，位”“今阳 虚知在上焦， 所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也” 。如 医门法律所云： “胸痹总因阳虚，故阴乘得之” 。诸 病源候论亦说： “寒气客于五脏六腑因虚而发， 上冲胸 间，则为胸痹” ，均阐明胸痹发病关键为胸 阳素虚， 阴 邪乘胸阳所致。 其上焦阳虚， 阴邪上逆， 乘虚而居 于阳 位，闭塞清旷之区， 阳气不通，

10、气机阻滞。 而“心痹者 脉不通” ，不通则痛， 互为因果， 则发胸痹心痛， 证属 虚中挟实， 本虚标实。故其治疗原则如喻嘉言说： “胸痹 有微甚不同者， 微者但通其上焦之阳， 甚者少驱下焦厥 逆之阴” 。通阳可以宣痹， 宣痹即可通阳， 故以宣痹通 阳为其治疗大法。 因此，笔者推测， 瓜蒌薤白三方按照 张仲景原意并不是专为胸痹之痰治而设。 仅以瓜蒌薤白白 酒汤为例，方中瓜萎苦寒滑润， 开胸行气；以温通滑 利， 通阳行气止痛之薤白为辅， 且驱逐寒浊之邪使之下行， 亦 遵“心伤宜食薤”之经旨； 再借白酒性温辛散善通， 行气 活血，助药上行之力， 以加强薤白行气通阳的作用， 全方共奏通阳宣痹、宽胸散结之功， 对于阳气不通、 阴邪为胜的胸痹， 均可以此方 加减应用。那为什么后代医家以 及当代临床均认为瓜蒌薙白三方为治疗冠心病痰证的专方？从以上 “痰”及“痰证”演变的历史源流 可以看出，痰及相 关的饮的概念经历了由模糊不清走向逐渐清晰的过程， 痰逐渐从 “饮”分离。 历史发展潮流过程中中医学也在不断向前发展，一方面是学界对“痰”及其相关的概念的认识 不断细化， 另外一方面是对瓜蒌等药物药味药性的认识不 断 深化， 经过长期的临证