全持证残疾人状况与需求实名制登记表

1、全省持证残疾人状况与需求实名制登记表一、个人基本情况 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）姓 名性别男 女出生年月年月民 族汉族 少数民族户籍类别农业 非农文化程度文盲 小学 初中 高中（含中专、职高） 大专 本科 硕士研究生及以上残疾证号残疾类别A视力残疾 B听力残疾 C言语残疾 D肢体残疾 E智力残疾 F精神残疾 G多重残疾（A B C D E F ）残疾等级一级 二级 三级 四级联系电话固话手机婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚户籍地址现有住址监护人父母 兄妹 子女 夫妻 祖父母 其他姓名联系电话固话手机户主信息姓 名关 系工作单位身份证号码常住人口父母 配偶 子女 其他_人*失访原因

2、：1.户籍迁移（迁至 ）2.已死亡（时间： 年 月）3.其他 二、教育残疾人受教育状况正在接受教育普通教育幼儿园 小学 初中 高中（中职） 高等教育特殊教育学前康复机构 普通学校特教班 特教学校 高等特教院校未接受教育主要原因学校不接收 自身学习能力不足 自身生活能力不足家庭贫困，负担不起 路途遥远，上学困难 家长不愿孩子继续上学 其他（请注明）： 助学需求学费 书报费 住宿费 交通费 陪读费 其他（请注明）_三、就业培训就业年龄段残疾人就业状况已就业集中就业 按比例就业 个体就业（其中：网络就业） 农村种养业 公益性岗位就业 社区工作者 专职委员 其他形式就业（请注明）： 未就业无劳动能力

3、无就业意愿 无固定收入 其他（请注明）： 就业需求集中就业 按比例就业 个体就业 公益性岗位就业 农村种养业 社区工作者专职委员 其他形式就业（请注明）： 创业状况年经营规模10万以上：1050万 50100万 100500万 5001000万 10005000万 5000万以上四、培训情况培训需求种养业培训 商业、服务业培训 工业操作培训 专业技术职称培训盲人按摩培训 信息技术培训 手语培训 法律知识培训 其他（请注明）： 根据需求接受培训情 况培训项目培训时间1周以内 1周以上1月以内 1月以上3月以内 3个月以上培训方式残联培训 社会培训 其他技能等级初级 中级 高级 其他培训效果当年实

4、现就业按比例就业 集中就业 个体就业 农村种养业 公益性岗位就业 社区工作者 专职委员其他形式就业（请注明）： 当年底仍未就业五、社会保障情况残疾人主要生活来源本人无固定收入本人有固定收入：年收入_元临时性救助：慰问金物价补贴其他家庭其他成员供养工薪收入经营收入离退休金保险收入财产性收入低保其他（请注明） 家庭收入情况工薪年收入_元 财产性年收入_元【城镇】经营年净收入_元 转移性年收入_元【农村】经营年净收入_元家庭人均收入_元住房保障情况自建房 租赁房 房改房商品房 借用房 其他人均住房面积16以下（城镇）危房户 无房户生活救助情况单独施保 全额施保 单独补差施保 补差低保 补助金 其他生

5、活补助 未纳入养老保险情况参加城镇职工养老保险 参加城乡居民社会养老保险 参加失土农民养老保险参加其它养老保险（含商业保险）（请注明）： 未参加任何养老保险（原因：经济困难 政策不了解 其他）医疗保险情况参加城镇职工基本医疗保险 参加城镇居民医疗保险 参加新型农村合作医疗参加其它医疗保险（含商业保险）（请注明）： 未参加任何医疗保险（原因：经济困难 政策不了解 其他）享受医疗救助_次、_元重度残疾人集中托养情况已纳入集中托养 未纳入集中托养(可多选)已纳入日间照料或庇护中心 已纳入居家安养 自己不愿意 家人不愿意 场所不合适 经济困难 条件不符合 符合条件处于等候状态 其他（请注明）： 托安养

6、需求集中托养 日间照料 居家安养六、康复情况康复现状(可多选)社区康复 家庭康复 机构康复 其他5年内接受康复服务情况是）请注明接受康复服务内容）：_ 否医疗康复需求康复治疗 白内障复明手术 视力矫正手术 肢体矫治手术 人工耳蜗手术精神病服务、住院 其他功能训练 盲人定向行走训练 智力康复训练 肢体康复训练吃力言语康复训练 孤独症儿童康复训练 脑瘫儿康复训练 其他辅助器具需求视力残疾助视器 盲杖盲人书写用具 盲人报时工具 其他听力残疾助听器 闪光门铃 震动闹钟 其它言语残疾语言训练用具 会话交流用具 其它智力残疾认知图片认知玩具启智用具 其它肢体残疾假肢矫形器 轮椅拐杖及助行器具 防褥疮垫 集尿器具生活自助器具 护理器具 辅助坐、卧、翻身、站立器具 其它4七、文体和社区活动情况文体和社区活动需求（可多选）文化培训和活动 艺术培训和活动 体育健身指导和活动 社区活动 其他有何特长（可多选）文学 体育音乐 舞蹈 美术 其他参加过哪些文体和社区活动文学类 艺术类