2014年护理不良事件总结分析

1、护理不良事件 导管操作4 厂药物调剂分发错误事 7%/件815%21% 事件其他事件11815%医疗检查治疗错误事件122014年护理不良事件总结分析为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风 险，确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大 护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教 训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况：护理不良事件发生项目例数(例)导管操作事件4药物调剂分发错误事件8治疗错误事

2、件12医疗检查事件8其他事件11方法/技术错误事件10(-)本年度共有护理不良事件53例方法/技术错误事件1019%护理不良事件发生项目一季度二季度三季度四季度导管操作事件1111药物调剂分发错误事件3221治疗错误事件5331医疗检查事件143方法/技术错误事件325其他事件353合计10121714个艮爭件（二）、2014年各科室护理不良事件上报情况:上报科室一季度二季度三季度四季度合计急诊科1113外一科2125内二科123五官科33内三科32229外三科22329外二科1315儿科11114内科3328妇产科11皮肤科13麻醉科11中医科114, 6%5, 8%9, 14%9, 13%

3、3, 5%8, 13%3, 5%3? 5%1, 2%9, 14%3, 5%5,8%-外一科 外二科 I外三科 1妇产科 五官科 1急诊科 I内一科 内二科 内三科 二儿科 皮肤科 二中医科 麻醉科护理不良事件原因分析:不赴事件发生原因三、改进措施:(-)、严格执行查对制度：严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严 格执行三 查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒， 唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一

4、项护理 技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。（二）、合理安排护理人力资源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上 重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应W 8人，护士才能 有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服 务。真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事 件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护 理人力，充分挖掘现有人力。此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士 给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、

5、心理、社会等多方面的需 求，做到关心人和关心工作并重，将其思想感情和工作联系起来，激发其自我管理意识。 防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。（三）、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。（入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、 Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等）（四）、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养和学习，包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问（病人或家 属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。（五）、加强教育培训：护士的素质和能力和护理不良事件的发生具有

6、直接联系，各科 护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的理论知识、技能 的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量 意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识 和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监督，同时对发生的不良事件典型案 例，组织全科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以为戒，对护理风险实行主动 管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低，以确保全院的护理安全。（六）、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物 品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。（七）、各项护理措施落实到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发 生，降低护理风险。（A）、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示 加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。（九）、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护