临床营养学心血管疾病的营养治疗

1、概述： w心血管疾病：心血管疾病：是一组以血压升高及动脉粥样 硬化为基础的心血管疾病，常见的有高血压、 冠心病和脑卒中 w我国人群健康的头号杀手 w与膳食营养密切相关 本课提纲 w第一节 高脂血症 w第二节 高血压 w第三节 冠心病 掌握：高血压的非药物治疗、冠心病（动脉粥样硬化） 的营养治疗 熟悉：高脂血症的营养治疗 膳食营养因素和血脂代谢 从十几岁开始从十几岁开始 从从30岁开始岁开始 从从40岁开始岁开始 1=高血压高血压 2=血脂异常血脂异常 3=糖代谢异常糖代谢异常 4=肥胖肥胖 5=吸烟吸烟 28% 17% 16% 10% 8% 6% 5%5% 4% 2% 血脂异常血脂异常+ +吸

2、烟吸烟 高血压高血压+血脂异常血脂异常 高血压高血压+吸烟吸烟 中国中国35-64岁人群岁人群2种种心血管病心血管病 危险因素危险因素的组合构成的组合构成 中国中国35-64岁人群岁人群3种种心血管病心血管病 危险因素危险因素的组合构成的组合构成 23% 21% 11% 10% 10% 9% 6% 5% 4% 2% 高血压高血压+血脂异常血脂异常+吸烟吸烟 高血压高血压+血脂异常血脂异常+肥胖肥胖 高血压高血压+血脂异常血脂异常+糖代谢异常糖代谢异常 1=高血压高血压 2=血脂异常血脂异常 3=糖代谢异常糖代谢异常 4=肥胖肥胖 5=吸烟吸烟 高脂血症的疾病特点 w高脂血症（hyperlipo

3、idemia）指高甘油三酯血症、 高胆固醇血症或低高密度脂蛋白胆固醇血症。 w分型 单纯性甘油三酯增高（A型） 单纯性胆固醇增高（B型） 混合型（C型） 预防型（D型） 营养治疗 单纯性甘油三酯增高型的营养治疗 饮食治疗限制总能量，患者常有超重或肥胖，先使体重 减轻，甘油三酯可随体重减轻而降低。 碳水化合物占总能量50左右，不宜食用含单糖高的食 物，如蔗糖、果糖、蜂蜜，及含糖点心、罐头及中草药 糖浆。烹调菜肴及牛奶、豆浆均不加糖。 限制胆固醇300mg/d，每周可吃3个鸡蛋。 适当补充蛋白质，尤其是豆类及其制品、瘦肉、去皮鸡 鸭等。 如不控制体重，脂肪不必严格限制，P/S值1.52.0为宜。

4、新鲜蔬菜可增加食物纤维及饱腹感，可供给足够矿物质 及维生素。 单纯性高胆固醇增高型营养治疗 限制胆固醇摄入量，轻度增高者胆固醇300mg/d，中度 和重度增高者200mg/d。 限制动物脂肪，适当增加植物油， P/S值1.52.0为宜。 除合并超重和肥胖者外，能量及碳水化合物无须严格限 制，蛋白质也不限制。 多食新鲜蔬菜及瓜果类，增加膳食纤维，以利胆固醇的 排出。 w 多吃洋葱、大蒜、香菇、木耳、苜蓿、大豆及其制品等能降低胆 固醇的食物。 分类 总胆固醇 mg/dL (mmol/L ) LDL-C mg/dL (mmol/L ) 适当的 150 (3.88)100(2.59) 可接受的 150

5、-199 (3.88-5.15)100-129 (2.59-3.34) 边缘(轻度升高) 200-239 (5.17-6.19) 130-159 (3.36-4.11) 中度升高 240-299 (6.21-7.76)160-219 (4.14-5.62) 严重升高 300 (7.76) 220 (5.69) 表表1 总胆固醇和总胆固醇和LDL水平分类水平分类 中度高胆固醇血症 w改变生活方式 w在膳食的基础上应用降脂药物 治疗 w减少升高胆固醇的脂肪酸摄入 w减少膳食胆固醇 w降低盐的摄入 w增加水果和深色蔬菜的摄入 w增加抗氧化物和维生素的摄入 轻度高胆固醇血症 w轻度胆固醇升高：膳食治疗

6、 为主 w原则：合理控制热能，减少 升高胆固醇脂肪酸的摄入 w具体要求见书126页 表12-2 混合型的营养治疗 控制总能量，使体重降低并维持在标准体重范围内。 限制胆固醇200mg/d，禁食高胆固醇食物。 脂肪占总能量30以下，P/S值1.52.0为宜。 控制碳水化合物摄入，忌食蔗糖、果糖、甜点心及蜂蜜 等单糖食物。 适当增加蛋白质，占总能量1520，尤其是豆类及 其制品。 多吃新鲜蔬菜、水果增加食物纤维及多种维生素和矿物 质的摄入。 预防型的营养治疗 总能量随年龄增加而相应减少； 碳水化合物6062； 蛋白质1416，或每天按1.2 g/(kgd)计算； 脂肪2025。 注意饮食平衡及每餐

7、饮食比例，尤其晚餐不宜过 饱。 高血压的疾病特点 w高血压（hypertension）是一种以体循环动脉收缩 压和（或）舒张压增高，常伴有心、脑、肾、视 网膜等器官功能性或器质性改变等为特征的临床 综合征。 w原发性高血压占总高血压患者的95以上。 w其病因可能与遗传、精神和环境因素有关。 血血管管壁壁肥肥厚厚 正正常常血血管管 外外膜膜 中中膜膜增增厚厚 (平平滑滑肌肌) 管管腔腔缩缩小小 外外膜膜 外外弹弹性性膜膜 中中膜膜 内内弹弹性性膜膜 固固有有层层 内内皮皮层层 管管腔腔 对对血血管管的的影影响响 动动脉脉血血压压升升高高会会造造成成血血管管内内壁壁发发生生某某 些些改改变变或或损

8、损伤伤，动动脉脉壁壁可可因因此此而而增增厚厚， 从从而而使使运运输输血血液液的的管管道道变变窄窄（血血管管壁壁 肥肥厚厚） 高血压的诊断标准（WHO/ISH，1999年） 类型收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 理想血压120和80 正常血压130和85 正常高值130139或8589 高血压 1期（轻度）140159或9099 2期（中度）160179或100109 3期（重度）180或110 单纯收缩期高血压140和90 高血压高血压 遗遗 传传 环环 境境 饮饮 食食:高盐、多饱和脂肪酸、高蛋白、低钾高盐、多饱和脂肪酸、高蛋白、低钾 肥胖肥胖 向心性肥胖向心性肥胖 精神压力过重精神压力

9、过重 饮饮 酒酒 体育锻炼少体育锻炼少 与高血压有关的因素高血压有关的因素 膳食、生活方式与高血压 1. 超重与肥胖 超重者患高血压的危险性比体重正常者高26倍。 控制体重对肥胖的高血压病人，尤其是有高血压家族史 的妇女和儿童非常重要。 2. 盐摄入过多 低钠摄入（Na 70 mEq/d，NaCl 4.1g/d）者一般不易发 生高血压；在高盐摄入（Na 150200 mEq/d，NaCl 9 12g/d）地区高血压发病率高，且脑卒中是高血压病人的 主要死因。 WHO推荐食盐摄入量低于6g/d。 膳食、生活方式与高血压 3. 蛋白质和脂肪摄入不当 4. 维生素缺乏 5. 少动 少活动者患高血压的

10、危险性比多活动者高3050。 6. 饮酒 57的高血压病人是由饮酒所致。 7. 精神紧张和其他社会因素 高血压发病率在工作紧张的职业人群高于工作节奏慢的 人群，脑力劳动者高于体力劳动者，在城市显著高于农 村。 高血压的治疗目标 w有效控制血压的目的不仅在于改善症状，减少并发症，保证 生活质量，还要逆转靶器官的病理改变，纠正体内血流动力 学变化，以减少脑卒中、高血压性心脏病和肾病的发病率和 死亡率。 w中青年高血压病人的血压应控制在正常范围，老年人以收缩 压降至140150mmHg为宜。 高血压的诊断标准（WHO/ISH，1999年） 类型收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 理想血压120和8

11、0 正常血压130和85 正常高值130139或8589 高血压 1期（轻度）140149或9099 2期（中度）160179或100109 3期（重度）180或110 单纯收缩期高血压140和90 高血压的非药物治疗 1. 减轻体重 2. 使用低钠高钾膳食 3. 补钙、镁 4. 以植物性食物为主，限制脂类摄入 5. 戒烟、戒酒 6. 避免精神刺激 高血压的非药物治疗 -减轻体重 减轻体重对各型高血压病人均有效。 减肥可降低血压，而且有利于降低血糖和血脂；减肥与 药物治疗有协同作用，可作为药物治疗的辅助措施。 超过理想体重15以上的高血压病人都应参加减肥计划。 减肥计划的核心是低能量摄入和多参

12、加有氧运动。 高血压的非药物治疗 -使用低钠高钾膳食 对高血压病人，推荐用适量限盐膳食（每天6g盐）适量限盐 膳食足以使大部分1期高血压病人血压达到正常，用药病人 限盐可增加降压药物的有效性。 低钠高钾干预计划 w （1）让病人具有低钠高钾膳食的概念，明确其效果和意义，不断调整并 制定合理的低钠高钾膳食。 w （2）确定钠和钾的目标摄入量。 w （3）选用低钠高钾的食物。 w （4）查出已使用膳食中的高钠食物，并尽量避免食用。 w （5）尽量以醋代盐，以其他植物性调料代替高钠调料（食盐和味精）。 w （6）制备低钠高钾的膳食。 w （7）评价低钠高钾膳食对控制高血压的效果。 高血压的非药物治疗

13、 -补钙、镁 补钙对原发性高血压治疗有一定作用，以供给1g/d为宜。 高血压病人宜选用低脂奶粉和含镁丰富的食品，如绿色 蔬菜、粗粮、干豆、用胆水（主要含氯化镁）制作的豆 腐、坚果等植物性食物。 高血压的非药物治疗 -以植物性食物为主，限制脂 类摄入 含膳食纤维高的食物，如标准粉、玉米、荞麦、小米等 可促进肠蠕动，加速胆固醇排出，对防治原发性高血压 有利。 蔬菜、水果富含维生素C等多种维生素，可改善心脏功能 和血液循环。 脂肪供给量为4050g/d，同时患高脂血症及冠心病者， 应限制动物脂肪的摄入。 高血压的非药物治疗 -其他 w 戒烟、戒酒 w避免精神刺激 精神刺激往往是血压升高的诱因，在吵架

14、、生气、紧张 时病人血压立即升高。 防止激动、烦躁、生气、忧虑、紧张，避免精神刺激， 尽量保持平和心态，对高血压病人尤为重要。 食物选择 w1. 多吃降血压、降血脂的食物 能降血压的食物：芹菜、胡萝卜、番茄、荸荠、黄瓜、 木耳、海带、香蕉等。 能降血脂食物：山楂、香菇、大蒜、洋葱、海鱼、绿豆 等。 草菇、平菇、蘑菇、银耳等蕈类食物营养丰富，味道鲜 美，对防治高血压、脑出血、脑血栓有较好效果。 食物选择 w2. 禁忌食物 所有过咸食物及腌制品、蛤贝类、虾米、皮蛋，含钠高 的绿叶蔬菜，烟、酒、浓茶、咖啡以及辛辣的刺激性食 品均在禁忌之列。 食物选择 w3. 注意营养素与药物的相互作用 治疗高血压时

15、，常用单胺氧化酶抑制剂如帕吉林（优降 宁）等，用药期间病人不宜食用高酪胺食物，如扁豆、 蘑菇、腌肉、腌鱼、干酪、酸牛奶、香蕉、葡萄干、啤 酒、红葡萄酒等。这是因为酪胺可能使去甲肾上腺素大 量释放，使血压急剧升高而发生高血压危象。 进行降血压治疗时，病人不宜服用天然甘草或含甘草的 药物，因甘草酸可引起低钾血症和钠潴留。 冠心病的疾病特点 w冠心病（coronary heart disease, CHD）又称缺血性心脏病 （ischemic heart disease, IHD）,是指供给心脏营养物质的 冠状动脉血流减慢，血管发生严重粥样硬化或痉挛， 使冠状动脉狭窄或形成血栓，造成管腔闭塞，导致

16、心肌缺血、缺氧而引起的心脏病， w其临床病症包括心绞痛、心律失常、急性心肌梗死、 心力衰竭和心脏骤停等。 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 粥样硬化粥样硬化50 严严重堵塞及血栓重堵塞及血栓 正常正常冠状动脉冠状动脉 动脉粥样硬化发展图解 心血管疾病的危险因素 营养与动脉粥样硬化 1、脂类：脂肪与动脉粥样硬化的关系主要体现在对血浆胆固 醇和甘油三酯的影响上。 饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸、胆固 醇、反式脂肪酸 2、碳水化合物： 高淀粉膳食、低血糖指数膳食、膳食纤维 3、维生素： 维生素C和B族维生素具有改善脂质代谢，保护血管结 构与功能的作用。 4. 矿物质 动脉

17、粥样硬化的营养治疗 w1.用于心血管疾病监测的危险因素 胆固醇 其他因素：男性、家族史、吸烟（每日超过10支）、高 血压、HDL-C低于35mg/dl、糖尿病、体重超过理想体重 的30。 w2.血浆胆固醇监测措施 理想的血浆总胆固醇水平是110200mg/dl，高于 240mg/dl属高胆固醇水平。将血浆LDL-C作为降低胆固醇 的主要治疗目标。 在营养师的指导下，第一步方案，分别在46周、3个月监测 血浆胆固醇水平，如果第一步方案未达到治疗目标，可实施 第二步方案，到6个月时监测血浆胆固醇水平。只有在经6个 月严格膳食治疗无效时，才考虑使用药物治疗。 1 1控制热量，保持理想体重。控制热量，

18、保持理想体重。 2 2控制脂肪摄入的质与量。一般认为膳食中多不控制脂肪摄入的质与量。一般认为膳食中多不 饱和脂肪酸、饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸之饱和脂肪酸、饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸之 比（比（psmpsm）以）以111111为宜。为宜。 3 3控制食糖摄入。控制食糖摄入。 食用复合碳水化合物，少吃或不吃蔗糖或葡食用复合碳水化合物，少吃或不吃蔗糖或葡 萄糖等简单的碳水化合物萄糖等简单的碳水化合物, ,一般以不超过总热量一般以不超过总热量 的的1010为宜。为宜。 冠心病的营养治疗 4 4适当增加膳食纤维摄入。膳食纤维能适当增加膳食纤维摄入。膳食纤维能 吸附胆固醇，阻止胆固醇被人体吸收吸附胆固醇

19、，阻止胆固醇被人体吸收. . 5 5提供丰富的维生素。提供丰富的维生素。 维生素维生素C C能促进胆固醇生成胆酸，从能促进胆固醇生成胆酸，从 而有降低血胆固醇作用。尼克酸能扩张而有降低血胆固醇作用。尼克酸能扩张 末梢血管，防止血栓形成末梢血管，防止血栓形成. .还能降低血中还能降低血中 甘油三酯的水平。维生素甘油三酯的水平。维生素E E具有抗氧化作具有抗氧化作 用，保护心肌并改善心肌缺氧，预防血用，保护心肌并改善心肌缺氧，预防血 栓发生。栓发生。 冠心病的营养治疗 6 6保证必需微量元素供给。如碘能抑制胆固保证必需微量元素供给。如碘能抑制胆固 醇被肠道吸收，膳食中钙、镁、钾、钠、醇被肠道吸收，

20、膳食中钙、镁、钾、钠、 铜、铬等也同冠心病发病有关。铜、铬等也同冠心病发病有关。 7 7少量多餐，切忌暴饮暴食，晚餐也不宜吃少量多餐，切忌暴饮暴食，晚餐也不宜吃 得过饱，否则易诱发急性心肌梗塞。得过饱，否则易诱发急性心肌梗塞。 8 8饮酒：不饮或少饮，每日量不超过饮酒：不饮或少饮，每日量不超过30g30g。 冠心病的营养治疗 动脉粥样硬化的营养治疗 -心血管疾病不同危险因素的膳食策略 危险因素有利的膳食策略不利的膳食策略 高胆固醇血症低脂肪-高碳水化合物、高蛋白质、大豆、高 可溶性纤维、低血糖指数、低聚果糖 高n-3 PUFA （鱼 油） 高甘油三酯血症高MUFA、高n-3 PUFA、高蛋白质

21、、大豆、 低聚果糖 低脂肪-高碳水化 合物 低HDL高MUFA低脂肪-高碳水化 合物 高LDL高MUFA低脂肪-高碳水化 合物 胰岛素抵抗高MUFA、高可溶性纤维、低血糖指数、低聚 果糖、抗性淀粉 低脂肪-高碳水化 合物 血小板凝集高n-3 PUFA不了解 脂质过氧化低脂肪-高碳水化合物、高MUFA、大豆高n-3 PUFA 凝血高n-3 PUFA、大豆不了解 血管反应性高n-3 PUFA、大豆不了解 本课提纲 w第一节 高脂血症 w第二节 高血压 w第三节 冠心病 掌握：高血压的非药物治疗、冠心病（动脉粥样硬化） 的营养治疗 熟悉：高脂血症的营养治疗 单纯性甘油三酯增高型的营养治疗 饮食治疗限

22、制总能量，患者常有超重或肥胖，先使体重 减轻，甘油三酯可随体重减轻而降低。 碳水化合物占总能量50左右，不宜食用含单糖高的食 物，如蔗糖、果糖、蜂蜜，及含糖点心、罐头及中草药 糖浆。烹调菜肴及牛奶、豆浆均不加糖。 限制胆固醇300mg/d，每周可吃3个鸡蛋。 适当补充蛋白质，尤其是豆类及其制品、瘦肉、去皮鸡 鸭等。 如不控制体重，脂肪不必严格限制，P/S值1.52.0为宜。 新鲜蔬菜可增加食物纤维及饱腹感，可供给足够矿物质 及维生素。 预防型的营养治疗 总能量随年龄增加而相应减少； 碳水化合物6062； 蛋白质1416，或每天按1.2 g/(kgd)计算； 脂肪2025。 注意饮食平衡及每餐饮食比例，尤其晚餐不宜过 饱。 高血压的疾病特点 w高血压（