临床医技科室参加PDCA竞赛点评

1、 4-1-1-3科 主任是科 室质量与 安全管理 第一责任 人，负责 组织落实 质量与安 全管理及 持续改进 相关任务 各项指标符合要求： 1、有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人 2、有科室质量与安全管理工作计划并实施 3、有科室质量与安全工作制度并落实 4、有科室质量与安全管理的各项工作记录 符合“C”，并： 1、对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施 2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析 3、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进 符合“B”，并： 1、科室质量与安全水平持续改进，成效明显 医疗质量管理工具：指为实现 医疗质量管理目标和持续改进 所采用

2、的措施、方法和手段， 如全面质量管理（TQC）、质 量环（PDCA循环）、品管圈 （QCC）、疾病诊断相关组 （DRGs）绩效评价、单病种 管理、临床路径管理等。 医院根据三级医院评审要求， 春节前即发出通知进行临床医 技科室的PDCA竞赛活动 但是全院仍有普一科、眼科等 未能参与。参评的34个科室中 有几个科室交纳的是品管圈的 参赛课件。如 药剂科、口腔科、 神经外科、肿瘤二科 PDCA循环模式作为科学的工作程序，最 早由美国的统计学家休哈特提出，1950 年由戴明博士在推行全面质量管理工作 中进行广泛的应用，被称为戴明环。 应用PDCA模式质量管理中的选题 1.选题围绕医院质量安全管理工作

3、重点或 者科室创建三级医院的工作重点。 2.选题具有一定实践性、创新性、推广型。 3.题目研究内容明确，题目拟定与案例内 容一致。 2017临床医技科室PDCA竞赛存在 问题的题目汇总 序号科室参赛题目 1消化内科应用PDCA循环提高结肠镜检查肠道准备质量 2肿瘤三科PDCA循环在提高住院患者大小便采集率中的应用 3神经内三科运用PDCA提高神经内三科的住院病历质量 4心内科急诊PCI手术缩短D-2-B时间的改进措施 5神经内一科提高脑卒中患者康复治疗的满意度 6妇产科PDCA循环在减少产后尿潴留发生率中的运用 7ICU 运用PDCA质量控制工具提高中央导管置管时感染防控措 施执行依从性 8急

4、诊科运用PDCA优化急性心肌梗死的急诊服务流程 9儿科减少儿科门诊病人就诊等待时间 10介入科提高住院病人服务满意度PDCA汇报 11检验科运用PDCA改善 试剂存放温度变化范围 12骨二科 提高髋膝关节置换患者围手术期预防性药物抗凝治疗的 依从性 13耳鼻喉科PDCA循环在耳鼻喉科临床带教中的应用 案件内容要求； 1.研究目的明确。 2.研究具有的理论意义和实践意义。 3.能够正确运用至少2种以上医院质量管理工具。 4.案例实施时间和流程清晰、明确。 5.有明确的效果评价指标，评价指标确定合理、准确。 6.研究结果具有定性或定量的评价方法，结果真实可靠， 对医院的管理具有较大的推动力，体现医

5、院质量管理的 内涵。 7.论点正确、观点与材料统一，实事求是，无主观臆测 和言过其实。 一、F阶段发现问题 u选择有待改进的问题 u高风险、高频率、易出问题 u确定全面质量管理是解决该 问题的最佳途径 u定义问题的范畴 一、F阶段发现问题 病因室病因室：未说明肝癌早诊早治与乙肝表抗阳性随访率 的关系。虽然肝癌早诊早治非常重要，但在本次PDCA中 可更明确题目为：提高乙肝表抗阳性随访率更确切。 消化科消化科：发现问题是：结肠镜检查前肠道清洁率低，因 美国达85%，而我院仅75%。故题目建议为：提高结肠镜 检查前肠道清洁率。 肿瘤三科、胸外科、麻醉科、肿瘤三科、胸外科、麻醉科、ICU、呼吸内科、呼

6、吸内科、 影像科影像科：第2、3张PPT多余，用不着细说PDCA概念。直 接注明发现问题的F阶段就可以。 肿瘤一科肿瘤一科：发现癌症晚期患者疼痛缓解率低，生活质量 差，必须开展三阶梯止痛治疗，可以修改题目为提高癌症 患者的止痛缓解率。 一、F阶段-发现问题 神内一科：神内一科：发现脑卒中致残率高。题目为：提高脑卒中患者康复治疗 的满意度，建议题目为降低脑卒中致残率或提高脑卒中患者康复治疗率。 口腔科口腔科：发现问题是2016年11月1日至2017年2月15日，但注明第一天即 召开会议投票（口腔科门诊器械灭菌合格率低）出现问题的原因进行投票。 骨二科骨二科：发现问题是中国骨科关节大手术后DVT发

7、生率情况，而非科室。 耳鼻喉科耳鼻喉科：未发现问题，只是根据带教计划，实施、考试检查、实际 未认识到PDCA真正意义。 肾内科：发现问题：仅注释了导管感染的危害性。无目前问题所在，导管 感染率是多少，目标依据是什么？确立目标为？ 影像科：影像科：未发现问题：危急值报告执行率。 PDCA的内容 PDCA循环分为4个阶段8个步骤 P阶段（计划阶段）： 1、提出问题（ 如何提高“提高危急值报告执行 率”）。 2、分析影响因素。 3、找出主要因素（根本原因分析法）。 4、采取措施，制定计划。 启东市人民医院影像科启东市人民医院影像科 背景分析 导管感染不仅严重增加患者医疗成本，更威胁着 患者的生命 导

8、管感染导致住院率上升 提升导管安全也是护理的重点 一、 肾内科、影像科无改进小组项目。 u确定确定CQI(CQI(持续质量改进）持续质量改进）小组组长小组组长 u从医院的不同层面恰当地选择小组成员从医院的不同层面恰当地选择小组成员 u必要时确定以为协调员指导小组工作必要时确定以为协调员指导小组工作 uCQICQI小组成员达成一致的改进目标小组成员达成一致的改进目标 u610610人人 二、二、O成立成立CQI改进小组改进小组 一、 肿瘤三科：缺乏改进小组具体名单， 仅有组长、副组长名单2人。 神经内二科：在O阶段成立改进小组写 成F：提高急性脑梗死静脉溶栓率。 二、二、O成立改进小组成立改进小

9、组 2、第、第2 阶段阶段成立小组成立小组 发现科室大小便送检率连续6月偏低，不符合医院要求 规定，故成立改进小组，组长：范圣涛，副组长：龚海 建，组员：全体医护人员。 提高急性脑梗死静脉溶栓率提高急性脑梗死静脉溶栓率 发病人4.5小时 疑似率中患者 结束 医嘱 血RT 凝RT 血糖 肾功能 EL6 头CT 开放V通路 发病 0-3h3-4.5h4.5-6h6-8h F: O: 组长 葛胜 组员 庞玲、黄海涛 秦敏俭、龚葛松等 记录员 冯振宇 C: 脑梗死 告知 保守治疗 会诊取检 实施 一、 三、C现况调查 明确现行流程和规范；查找最新知识和有用明确现行流程和规范；查找最新知识和有用 的信息

10、的信息 画出流程图画出流程图 识别该流程所涉及的人员、制度、方法、识别该流程所涉及的人员、制度、方法、 环环 境等信息境等信息 找出关键质量特性找出关键质量特性 建立流程监控指标并收集数据建立流程监控指标并收集数据 肾内科、影像科肾内科、影像科：无现况调查 一、 三、C现况调查 任何流程上的改变，都要进入 PDCA 循环，以评价改进的效果，防止负效应的出现。 低效的流程改进措施 多余的环节消除 不清晰的环节明确 步骤错序重排 没有价值的步骤最小化 效率不高的材料准备、工 作环节或分配 改变 一、 三、C现况调查 肿瘤三科肿瘤三科目标设定；目标值无依据：未做品管圈， 哪来圈能力。 神经内二科神经

11、内二科：C阶段未注明现状调查，就粘贴上脑 卒中急救流程图。 一、 四、四、U-U-问题的原因分析问题的原因分析 使用鱼骨图、排列图、散点 图、控制图等工具分析数据 深入理解当前存在问题与改 进目标之间的差 发掘原因、整理问题、找出重要的问题点 最常用的是鱼骨图（因果图），是日本的 管理大师石川馨发明的，因此也称石川图。 一张鱼骨图解决一个主要问题；几个需要 改善的问题就要画几个鱼骨图 一、 四、四、U-U-问题的原因分析问题的原因分析 鱼骨图的类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值 间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通 常

12、以“如何提高/改善”来写） 一、 四、四、U-U-问题的原因分析问题的原因分析 制作步骤 分两个步骤： 1、分析问题原因/结构。 A、针对问题点，选择层别方法（如人、 机、料、法、环等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所 有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明 确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简 明、意思明确。 一、 四、四、U-U-问题的原因分析问题的原因分析 分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人、机、 料、法、环”着手，管理类问题一般从“人、事、时、 地、物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中

13、性词描述（不说明好坏），中、小 要因必须使用价值判断（如不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因， 而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因- 问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素， 请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时 到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强 的要因归类）； f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端 原因。 一、 四、四、U-U-问题的原因分析问题的原因分析 2、鱼骨图绘图过程

14、A、填写鱼头（按什么不好的方式描述）， 画出主骨； B、画出大骨，填写大要因； C、画出中骨、小骨，填写中小要因； D、用特殊符号标识重要因素。 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度 夹角，中骨与主骨平行。 一、 四、四、U-U-问题的原因分析问题的原因分析 使用步骤 (1)查找要解决的问题； (2)把问题写在鱼骨的头上； (3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因， 尽可能多地找出问题； (4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出； (5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正 确的原因； (6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这 样的问题。 (7)针对问题的答案再问为什么？这样至少深 入五个层次

15、（连续问五个问题）； (8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进 行时，列出这些问题的原因，而后列出至少 20个解决方法。 一、 四、四、U-U-问题的原因分析问题的原因分析 鱼骨图原因分析鱼骨图原因分析 病因室病因室：小骨内容混淆重复。 消化科消化科：鱼头未注明问题。建议问题为 “肠镜检查前肠道准备达标率低”。 药剂科：药剂科：鱼骨图：用纯手工绘制的。鱼 头问题：“为何I类切口手术预防用抗菌药 物合格率低”。题目为“降低I类切口抗菌 药物使用率”，那么问题是“I类切口抗菌 药物使用率高”。 呼吸内科呼吸内科：鱼头未标注问题。 四、四、U U（问题的原因分析）（问题的原因分析） 1.鱼骨图分析

16、 解析解析 一、 四、四、U-U-问题的原因分析问题的原因分析 泌尿科泌尿科：鱼头问题：临床医生带教合格率低，但题目 为：提高学生临床带教的优秀率，问题是“优秀率”、 “合格率”不一致。 神经内三科：神经内三科：鱼头问题：因为住院病案甲级率 （95%）不达标，应写“住院病案甲级率低”。 功能科功能科：鱼头问题为“未能及时汇报符合危急值定义 的诊断”标注问题不明确，应为“超声危急值报告率 低”。 介入科、影像科：介入科、影像科：鱼头问题：影响住院病人服务满意 度；鱼头问题：危急值报告执行率；不确切。鱼骨大小 骨无箭头。 肾内科：肾内科：鱼头问题：感染，应与题目所解决的问题对应。 鱼骨图原因分析鱼

17、骨图原因分析 普外二科、病理科普外二科、病理科：鱼骨的大骨未标注箭头。 心内科：心内科：鱼骨标注排列错序。 麻醉科麻醉科：鱼头未标注问题，大小骨内容混淆， 大小骨箭头方向标注反过来（与习惯不同）， 小骨无箭头。 脑外科、产科脑外科、产科：鱼头无问题标注。 机法 料环 保存 方法 不当 取材不够 充分 病人送检中液 体漏出 对粘液及血液 等处理有缺陷 设备质 量不稳 定 制度流程不完 善 医师、技术 员培训不够 人 诊断医师经 验不足技术员操作 能力不一致 2、分析准确率低的原因、分析准确率低的原因（鱼骨图）（鱼骨图） 准确率低 急诊没有心电图室医生 家属不熟悉办理住院手续流程 永永 久久 起起

18、 搏搏 器器 术术 后后 肩肩 关关 节节 活活 动动 障障 碍碍 不理解手术的目的及意义目的及意义 疾病知识缺乏疾病知识缺乏 环节环节 人员人员 医生医生 原因分析 家属办理住院手续时间长 PCI手术D-T-B时间过长 家属家属 家属押金不够 手术人员集中时间过长 应急预案没有细化 急性心肌梗死流程不够完善 媒体误导，社会舆论 心内科到达急诊室会诊时 间长 病房忙，路程远 无法应对突如急来的疾病 术前交流时间过长 家属对医院及医生的不信任 健康知识宣传力度不够 疾病知识缺乏疾病知识缺乏 应急能力差应急能力差 ACDP 启东市人民医院麻醉科 P DCA Plan 原因分析 人 镇痛泵故障 镇痛

19、方法单一 镇痛性价比 认识不足 副作用 无监管责任人 沟通不到位 处理不到位 术后镇痛制度 药物单一化 执行评估监督 奖惩措施不到位 药物配伍禁忌 机 沟通缺耐心 术后随访指导 术前宣教不够 料法环 人人 产妇产程产妇产程 过长，抬过长，抬 头压迫尿头压迫尿 道道 环环 厕所脏厕所脏 乱、坐乱、坐 厕厕 无产后无产后 评估规评估规 范范 鱼骨图分析鱼骨图分析 缺少屏风缺少屏风 缺少便盆缺少便盆 患者依从患者依从 性差，排性差，排 尿不畅未尿不畅未 及时处理及时处理 护士评估不护士评估不 及时，产后及时，产后 宣教效果未宣教效果未 达到达到 走廊患者走廊患者 距离厕所远距离厕所远 法法 物物 无

20、产后无产后 护理规护理规 范范 患者 其他 医生 人力不足 思想不重视 家属不配合 皮肤污染程度重 工作量大 夜班疲劳 责任心欠缺 不按流程操作 动口不动手 大小便失禁 伤口持续渗血液 全身多处擦伤 鼻饲、吸痰多 急诊、危重病人多 只关注治疗 无陪 夜间 督查不到位 伤口处理不及时 无清洁用具 未组织学习流程 医护协调不好 夜班依赖白班 交接不清 护士 四、U-问题的原因分析 1.鱼骨图分析 未能 及时 汇报 符合 危急 值定 义的 诊断 科室人员未形成良好的医疗安全意识， 加上工作繁忙，造成漏报 未建立健全的 “超声危急值”报告制度 符合危急值的定义未和临床科室达成一致， 尚没有形成统一的标

21、准。 科室成员未熟知危急值的定义 部分临床科室被通知人 未及时通知主管医师 鱼骨图列出所有可能影响因素鱼骨图列出所有可能影响因素 环境环境 机机 人人 排班不合理 培训不够 缺乏监督机制 住院费用高 领导管理能力 患者素质 服务意识 责任心 工作年限 不良习惯 沟通用语 人员不足 影响住院病 人服务满意 度 嘈杂 卫生差 床帘无或脱落 病房设施差 床单、被套供给不足 健康教育资料不足 环境狭小 陪护人 柜子数量不够 物物 微波炉经常坏 找原因 护士认知误区护士认知误区 措施落实不力措施落实不力 认为机械通气患者发生相关感染 属于正常 对预防措施不重视口腔护理频次少 手卫生执行不规范 带机时间长

22、 抵抗力低 科内质量考核人员，在检查过程，存 在睁一眼闭一眼现象 质控监管时间相对局限 质控人员监管不力质控人员监管不力 患者均属危重病人患者均属危重病人 呼吸机管路处理 无菌操作不严 抗菌药物使用不合理 营养支持不足 原因分析 环境环境 不同的 设备出 现不同 的危急 值标准 设备设备 环境 的温 度、 湿度 影响 设备 报告 系统 提示 人员人员 诊断医师危急值认 识不足 技术员对危急 值认识不充分 材料材料 医学无止境 放射科使用 的材料统一 方法方法 危急值报告制度 流程欠佳 患者多次检查结果的 统一性 医师、技术员培 训不到位 危危 急急 值值 报报 告告 执执 行行 率率 分析影响

23、因素，找出主要因素的方法分析影响因素，找出主要因素的方法 显像 清晰 度 启东市人民医院影像科启东市人民医院影像科 柏拉图 l 一一个事情的结果个事情的结果,他他80%的问的问 题所在主要是由于最重要的题所在主要是由于最重要的 20%的原因造成的的原因造成的 8020法则法则 把握重点问题把握重点问题 调查问题原因调查问题原因 预计改善效果预计改善效果 柱子的排列是从高到低的柱子的排列是从高到低的 曲线代表的是累积百分比曲线代表的是累积百分比 横轴的项数：横轴的项数：5858项项 其它项占极少数的比例其它项占极少数的比例 柏拉图 消化科消化科调查527例肠镜前肠道 准备不佳未有调查结果显示，

24、但已形成柏拉图。数据展示不 足； 肿瘤一科肿瘤一科：柏拉图100位晚期 癌症疼痛治疗患者原因分析结 果与柏拉图显示不一致，前后 错位。 介入科介入科：确定主因，无法 看出什么是主因。 2.验证原因 我们于2016年6-8月随机选 取了100位晚期疼痛患者的 治疗情况进行分析，有46位 的疼痛治疗存在不满意，原 原因分析见左表。 治疗满意率低原因治疗满意率低原因人数人数百分比百分比 患者及家属的认识及观念问题1839% 医护人员的对疼痛评估不到位715% 止痛药物种类的缺乏1124% 对医护人员培训教育不够511% 缺乏相应的法律法规511% 合计46100% 3.运用柏拉图对现状进行分析 确定

25、主因确定主因 个别医生护士服务意识不强，责任心不够。 主动服务意识不够。 个别医生护士工作经验与沟通能力不足。 健康教育指导不到位。 护士静脉穿刺技术不强。 科室管理不到位。 五、S-整改措施 1.运用头脑风暴法选择所有可能的运用头脑风暴法选择所有可能的 改进的方案改进的方案 2、分析后确定最佳改进方案分析后确定最佳改进方案 三个维度：能够达到目标、花费少、可操作三个维度：能够达到目标、花费少、可操作 与医院宗旨相一致与医院宗旨相一致 3、一些措施可能需要获得批准后才一些措施可能需要获得批准后才 能执能执行行 五、S-整改措施 儿科：儿科：减少儿科门诊病人就诊 等待时间。多长时间为目标，以前多

26、 长，现在多长，无明确量化比较。 肾内科：肾内科：无目标设定。 介入科：介入科：确定目标：确定护理工 作满意度。前面讲的是医护全体。 制定行动计划和资料收集与分析计划制定行动计划和资料收集与分析计划 明确：明确：WHY为什么要检查 WHO 由由谁来负责、协助、督查 WHEN 实施检查多长时间 WHAT 哪些任务 WHERE 在哪里检查 HOW在改进过程的哪些环节实施测量； 数据如何收集 ； 实施过程如何控制； 5W1H 计划拟定表 骨一科骨一科：抽检样本，每周一次，随机抽取下肢血栓 病人10例，实为抽取下肢骨折病人的血栓评分。 病因室：病因室：甘特图：表中打钩“”表示，一般计划 表用点状虚线“

27、”表示，实施用实线“”。 妇产科：妇产科：计划表不规范；序号缺第四、五，从一、 二、三直接到六、七。 检验科检验科：计划表无负责人，无数据收集，检查分析。 骨二科：骨二科：计划阶段：已设定目标，拟定对策，但无 时间计划和具体责任人。 2、活动时间计划表、活动时间计划表 3、进行、进行2016年下半年肝癌早诊早治随访率的计算，并进行原因分析。年下半年肝癌早诊早治随访率的计算，并进行原因分析。 时间时间 项目活动项目活动 7月月8月月9月月10月月11月月12月月 责任人责任人 123412341234123412341234 建立高危人群信息档案管理制度建立高危人群信息档案管理制度 朱健，张永朱

28、健，张永 辉辉 强化对来院随访人群的健康宣教强化对来院随访人群的健康宣教 孙燕，丁璐孙燕，丁璐 璐璐 未来院人群核实信息后电话随访宣未来院人群核实信息后电话随访宣 传传 陈永胜，姜陈永胜，姜 小平小平 加强各种肝癌早诊早治宣传展板制加强各种肝癌早诊早治宣传展板制 作作 薛学锋，陆薛学锋，陆 玲玲玲玲 志愿者发放肝癌防治手册加强互动志愿者发放肝癌防治手册加强互动 樊春笋，严樊春笋，严 永锋永锋 科室每月进行业务学习科室每月进行业务学习 朱健，孙燕朱健，孙燕 利用各种平台加强对科内人员的教利用各种平台加强对科内人员的教 育育 孙燕孙燕 落实帮扶制，加强对年轻医师的培落实帮扶制，加强对年轻医师的培

29、养养 朱健朱健 举办村镇肿瘤医师学习班举办村镇肿瘤医师学习班 朱健，张永朱健，张永 辉辉 加强监督考核，专业知识人人过关加强监督考核，专业知识人人过关 朱健，孙燕朱健，孙燕 更新更新B超仪器设备并定期维护保养超仪器设备并定期维护保养 薛学锋薛学锋 排班时考虑影像科人手搭配排班时考虑影像科人手搭配 朱健朱健 数据收集、分析数据收集、分析 张永辉，薛张永辉，薛 学锋学锋 七、七、DD实施阶段实施阶段 实施改进措施收集数据实施改进措施收集数据进行分析进行分析 药剂科药剂科：降低I类切口抗菌药物使用 率的措施为：通过填写I类切口手术预 防用抗菌药物申请备案表，但实际上未 实施。 八、八、C-检查阶段检查阶段 1.检验数据收集是否充分准确