如何选择抗心律失常药物提高icd抗室性心律失常效果

1、如何选择抗心律失常药物提高如何选择抗心律失常药物提高icdicd 抗室性心律失常效果抗室性心律失常效果 北京医院北京医院 杨杰孚杨杰孚 内容 icd术后发生室性心律失常的原因 icd术后抗心律失常药物的使用 l纠正诱发因素 l合理选用抗心律失常药物 icd术后心律失常发生的原因 基础疾病的存在 心功能恶化 药物的使用 l如利尿剂的使用导致电解质紊乱 植入器械本身导致的心理因素的影响 icd术后心律失常发生的原因 交感神经活性增加： 诱发电活动异常 l加重病态心肌复极离散 l加重细胞外钾转移，造成低钾复极离散 l增加ica-l和细胞内钙超载, 诱发触发活性 诱发或加重心肌缺血及心力衰竭 icd术

2、后aad使用的意义 抑制心律失常的发生抑制心律失常的发生 l尤其是室性心律失常尤其是室性心律失常 使原有心律失常的频率减慢使原有心律失常的频率减慢 l增加增加atpatp治疗治疗 l减少减少icdicd放电放电 延长延长icdicd使用寿命使用寿命 改善患者生活质量改善患者生活质量 首先纠正心律失常诱发因素: -电解质紊乱 尤其是低血钾与低血镁：尤其是低血钾与低血镁： 利尿剂的使用：排出增加利尿剂的使用：排出增加 消化道淤血：吸收降低消化道淤血：吸收降低 raasraas系统激活：醛固酮增加排镁系统激活：醛固酮增加排镁 洋地黄类药物：抑制肾小管对镁的重吸收洋地黄类药物：抑制肾小管对镁的重吸收

3、低钾血症时心电图表现 ecgecg改变改变 u u波增高波增高 t t波振幅降低、平坦或波振幅降低、平坦或 倒置倒置 stst段下移段下移 低钾及低镁血与心律失常 常见室性心律失常 l室性早搏：最常见室性早搏：最常见 l严重低钾及低镁可诱发恶性室性心律失常严重低钾及低镁可诱发恶性室性心律失常 尖端扭转型室速尖端扭转型室速、室颤、室颤 患者男性、患者男性、6161岁、岁、mimi后合并心力衰竭及室后合并心力衰竭及室 性心律失常性心律失常 静脉推入胺碘酮150mg 后意识消失 立即电复律 为什么使用胺碘酮后心律失常恶化？ 患者为尖端扭转患者为尖端扭转vtvt l为胺碘酮禁忌症为胺碘酮禁忌症 药物治

4、疗首选镁剂药物治疗首选镁剂 可同时补充钾盐血钾可同时补充钾盐血钾 维持血钾在在维持血钾在在4.5-4.5- 5.5mm/l5.5mm/l 无室速是无室速是ecg:qt间期间期=610ms 该患者室性心律失常的治疗：补充镁盐 镁剂的使用：镁剂的使用：不主张常规使用不主张常规使用 主要适应性：急性快速性室性心律失常主要适应性：急性快速性室性心律失常 l当常规治疗改善缺血无效当常规治疗改善缺血无效 l多形性室速，尤其是尖端扭转室速首选静脉镁剂多形性室速，尤其是尖端扭转室速首选静脉镁剂 方法：方法： l紧急情况：紧急情况：25%25%硫酸镁硫酸镁10ml10ml稀释后静脉缓推，之后稀释后静脉缓推，之后

5、 2.5-4g2.5-4g入入500ml500ml液点滴液点滴 l不紧急：门冬氨酸钾镁：不紧急：门冬氨酸钾镁：1 1：1010稀释后静脉点滴之后稀释后静脉点滴之后 口服：口服：2-42-4片，片，3 3次次/ /日日 内容 icd术后发生室性心律失常的原因 icd术后抗心律失常药物的使用 l纠正诱发因素 l合理选用抗心律失常药物 icd术后add的使用 vaughan-william 分类 类类na离子阻断剂离子阻断剂 a:奎尼丁奎尼丁 b:利多卡因利多卡因 c:普罗帕酮普罗帕酮 类类受体阻断剂受体阻断剂 倍他乐克倍他乐克 类类k离子阻断剂离子阻断剂胺碘酮胺碘酮 类类ca离子阻断剂离子阻断剂异

6、搏定异搏定 icd术后add的使用 i类 长期使用增加死亡率：逐渐淡出临床 ii类：受体阻断剂 唯一证实降低死亡率 iii类药物 胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔 iv类 钙离子拮抗剂 心电图特点：心电图特点： 发作时发作时qrsqrs波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转 而呈周期性改变；而呈周期性改变； 常见常见q-tq-t延长延长0.50.5，u u波显著；波显著； 常见常见r-on-tr-on-t现象。现象。 奎尼丁诱发尖端扭转型室速奎尼丁诱发尖端扭转型室速 bisoprolol 主要分三大类主要分三大类 - 高度心脏选择性的高度心脏选择性的 1 - 受体阻

7、滞剂受体阻滞剂 （metoprolol bisoprolol atenolol ） - 非心脏选择性的非心脏选择性的 - 受体阻滞剂受体阻滞剂 (propranolol sotalol ) - 兼有兼有 、 - 受体阻滞剂受体阻滞剂 (carvedilol labetalol) -受体阻滞剂的差异及如何选用？受体阻滞剂的差异及如何选用？ u 三种主要差异三种主要差异 - 心脏选择性（心脏选择性（ 1） - 脂溶性脂溶性 - 内在拟交感活性（内在拟交感活性（isa） u 这些差异可表达为死亡率的高低这些差异可表达为死亡率的高低 - 临床选用：临床选用：亲脂性亲脂性 / 心脏选择性心脏选择性 /

8、无无isa 最大限度地保护心肌，抑制心律失常，降低猝死最大限度地保护心肌，抑制心律失常，降低猝死 抗心律失常药物的应用 受体阻滞剂（1） 如何使用 急性期： 静注艾司洛尔0.5mg/kg/1min静注，0.05- 0.2mg/kg/ min静滴，或美托洛尔2.5-5mg/2min静 注 稳定后 美托洛尔12.5mg 2次/d,逐渐增加到最大耐受量 抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用 受体阻滞剂（受体阻滞剂（1 1） 抑制室性心律失常抑制室性心律失常 改善预后改善预后 预防猝死预防猝死 是目前唯一证实能够降低死亡是目前唯一证实能够降低死亡 率的抗心律失常药物率的抗心律失常药物 icd术后抗

9、心律失常药物的选用 胺碘酮（2） 多重的抗心律失常作用多重的抗心律失常作用 拮抗交感神经拮抗交感神经 / /弱弱受体阻滞剂作用受体阻滞剂作用 弱弱ib ib 类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用 iiiiii类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用 弱弱iviv类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用 特性的药代动力学特点，需要负荷量，特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期半衰期 长长 稳定或增加左室射血分数稳定或增加左室射血分数 升高除颤阈值升高除颤阈值 很少致心律失常，一般表现为心动过缓很少致心律失常，一般表现为心动过缓 icd术后如何使用胺碘酮？ 1 1、icdicd除颤后仍发作室

10、颤或无脉室速：除颤后仍发作室颤或无脉室速： 300 mg(300 mg(或或5mg5mgkg)kg)静脉注射（以静脉注射（以5 5葡萄糖稀释，快速推葡萄糖稀释，快速推 注），然后再次除颤注），然后再次除颤 如仍无效可于如仍无效可于1010一一15 min15 min后重复追加胺碘酮后重复追加胺碘酮150 mg(150 mg(或或2 2 5 mg,5 mg,kg)kg)，用法同前，用法同前 室颤转复后：在初始室颤转复后：在初始6 h6 h以内以以内以1 mg1 mgminmin速度给药；随后速度给药；随后 18 h18 h以以0 05 mg5 mgminmin速度给药速度给药 icd术后如何使用

11、胺碘酮？ 2 2、atpatp治疗或电复律后仍反复发作持续性室速：治疗或电复律后仍反复发作持续性室速： 血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速：血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速： 首剂静脉首剂静脉150 mg150 mg，用，用5 5葡萄糖稀释后推注葡萄糖稀释后推注10 min10 min 首剂用药首剂用药101015 min15 min后如无效可重复静脉后如无效可重复静脉150 mg150 mg 此种持续室速有反复发作的可能，常需静脉维持。此种持续室速有反复发作的可能，常需静脉维持。 联合使用联合使用 受体阻断剂受体阻断剂 icd术后如何使用胺碘酮？ 3 3、长期使用减少室性心律失常的

12、发生、长期使用减少室性心律失常的发生 负荷量：负荷量：600 mg/d,600 mg/d,共共7 d/7 d/400 mg400 mg共共7 d7 d 维持量：一般维持量：一般200-300mg200-300mgd d，女性或低体重者可，女性或低体重者可 减至减至200200d d维持维持 可与可与 受体阻断剂联合使用受体阻断剂联合使用 多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、等多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、等 心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室 性心律失常性心律失常 心外六大毒性作用心外六大毒

13、性作用 甲状腺甲状腺- -甲亢甲减，皮肤，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道甲亢甲减，皮肤，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道 注意监测长期使用胺碘酮的副作用 与胺碘酮比较 相同处 临床电生理作用相同、抗心律失常谱类似； 不同处 不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用 作用时间短，半衰期短（13-19h） 服用剂量大：400mg, bid icd术后决奈达龙的使用（3） cheng jwm. am j health-syst pharm.2010.67:s26 dobrev d, et al. lancet. 2010;375: 1212 临床研究显示 疗效并不优于胺碘酮 副作用小，作用也小 可

14、用于 胺碘酮有禁忌症者 对胺碘酮不能耐受者 但心衰患者是禁忌症 由于icd患者多数合并心衰，因此该药的使用有限 icd术后决奈达龙的使用的局限性 药理作用 非选择性受体阻断剂+动作电位延长 抗心律失常作用主要与动作电位延长相关 临床适应症 年轻患者 心功能良好 冠心病患者 长期使用不改善预后 负性肌力 致心律失常作用 主要针对冠状动脉痉挛诱发的室性心律失常 如何选用 非二氢吡啶类 如地尔硫卓：使用到最大耐受量 男性，53岁 发作性胸闷胸痛5年，近三天晕厥3次入院，晕厥 前有明显胸痛，均发生在晚上或安静时。 既往诊断有冠心病，高血压 晕厥前均有胸痛，晕厥前均有胸痛，ecg示示、avf导联导联st

15、段段 弓背抬高，心率减慢，弓背抬高，心率减慢，55bpm,但心肌酶正常但心肌酶正常 晕厥时监测记录心电图如下晕厥时监测记录心电图如下： 如何诊断及治疗？如何诊断及治疗？ 冠状动脉造影：正常 诊断 考虑为冠状动脉痉挛急性心肌缺血多形性 室速晕厥 治疗：加强扩冠及解痉挛药物 硝酸盐药物；降脂药物；钙离子拮抗剂；阿司 匹林片等 胺碘酮：静脉口服 药物治疗后仍反复发作室速，但频率减慢（主要表现黑蒙）药物治疗后仍反复发作室速，但频率减慢（主要表现黑蒙） 发作前明显胸痛，发作前明显胸痛，ecg示心率减慢（窦缓），下壁导联示心率减慢（窦缓），下壁导联st段抬高段抬高 药物治疗效果差后药物治疗效果差后 植入双

16、腔植入双腔icd 胸痛发作时心率逐渐减慢胸痛发作时心率逐渐减慢心房起搏心房起搏 胸痛持续，缺血不断加重：下壁导联胸痛持续，缺血不断加重：下壁导联st抬高，抬高，t波倒置波倒置 胸痛发作胸痛发作心率减慢心率减慢持续性起搏，持续性起搏， 下壁导联下壁导联st段抬高，但无段抬高，但无vt发生发生 缺血加重：下壁导联缺血加重：下壁导联st弓背抬高，无室速发生弓背抬高，无室速发生 5分钟后胸痛消失：下壁导联分钟后胸痛消失：下壁导联st抬高逐渐恢复正常抬高逐渐恢复正常 随访随访 仍有胸痛发生，但程度明显减轻 无头晕、黑蒙及晕厥 双腔icd 无放电 每次胸痛仍有心动过缓及下壁导联st段抬高 胸痛时持续性起搏

17、无vt 小结小结 本例为典型冠状动脉痉挛诱发本例为典型冠状动脉痉挛诱发vt/vfvt/vf，但：，但： 冠状动脉痉挛诱发冠状动脉痉挛诱发vt/vfvt/vf通常发生在前降支（通常发生在前降支（ladlad） 广泛前壁心肌缺血引起广泛前壁心肌缺血引起vt/vfvt/vf晕厥晕厥猝死猝死 此患者少见：常发生在夜间及安静时此患者少见：常发生在夜间及安静时 为右冠状动脉痉挛（为右冠状动脉痉挛（ii iii avfii iii avf导联导联stst段抬高）段抬高）下下 壁缺血壁缺血心动过缓心动过缓 vt/vfvt/vf 痉挛发生在什么部位？推测在开口处：痉挛发生在什么部位？推测在开口处： 引起窦房结动脉缺血引起窦房结动脉缺血窦缓窦缓 单个室早单个室早r on tr on t诱发多形性室速诱发多形性室速晕厥晕厥 本例小结本例小结 治疗治疗 药物治疗：药物治疗： 加强解痉（大剂量钙拮抗剂：合贝爽加强解痉（大剂量钙拮抗剂：合贝爽90mg,2次次/d） 不适合不适合 受体阻断剂受体阻断剂 适当补充钾镁（即使血钾正常也用）适当补充钾镁（即使血钾正常也用