解读：2015ADA糖尿病诊治标准更新内容

1、解读：2015 ADA糖尿病诊治标 准更新内容 解读：2015 ADA糖尿病诊治标准更新内容 2015-05-22 10:03来源：中国医学前沿杂志作者：徐师师 童南伟 国糖尿病是一种复杂的慢性疾病，需要控制血糖和减少多种危险因素的长期治疗，患者自我管理的教育 及支持对防止急性并发症的发生、降低慢性并发症的发生风险也至关重要。大量证据支持多种干预措施有 利于改善糖尿病结局。美国糖尿病学会（ADA）每年发布更新的糖尿病医学诊治标准（Standards of Medical Care in Diabetes，以下简称 ADA标准），旨在为临床医师、患者、研究人员、付款人和其他 感兴趣的人们提供糖尿

2、病治疗、治疗目标和治疗质量评估工具。现将2015 ADA标准中更新的部分内容作 简要介绍，并对某些内容作一点评。相关英文字母标注为证据等级。 1.2015 ADA 标准的形成和内容 ADA已于2015年初将最新的标准以独立文件形式发表于其官方杂志Diabetes Care上，而非ADA临 床实践建议文件的一部分。其包含14个章节的内容：S1.改进治疗的策略；S2.糖尿病的分类和诊断； S3.初始评估和糖尿病管理计划；S4.糖尿病的治疗基础：教育、营养、体力活动、劝导戒烟、心理治疗 和免疫接种；S5.预防或延缓2型糖尿病；S6.血糖目标；S7.血糖治疗方案；S8.心血管疾病和风险 管理；S9.微

3、血管并发症和足部治疗；S10.老年人；S11.儿童和青少年；S12.孕期糖尿病管理；S13.医 院、疗养院和专业护理机构的糖尿病治疗；S14.糖尿病倡议。 2. 2015 ADA 标准修正概要 2.1 S2.糖尿病的分类和诊断 2.1.1美籍亚裔人群体质指数（BMI）糖尿病筛查切点下调筛查超重或肥胖美籍亚裔成人糖尿病前期和 糖尿病的BMI切点由25 kg/m2降至23 kg/m2，因为相关研究提示，相较于普通人群，亚洲人群在较低 BMI时糖尿病发生风险更高。 点评：由于糖尿病的持续流行，迫切需要早期发现糖尿病和采取预防管理措施。从糖尿病诊断的角度，测 量BMI的价值在于识别未诊断的糖尿病或将来

4、糖尿病发生风险增加的个体。相关前瞻性队列研究提示， 亚洲人群相较于普通人群在较低BMI时糖尿病发生风险更高，故 2015 ADA标准建议美籍亚裔成人糖尿 病筛查的BMI界点应为23 kg/m2。值得注意的是，基于不同的遗传、生理、环境和生活方式等因素，上 述数据是针对美籍亚裔成人而非亚洲人群。 针对亚洲人群，2005年世界卫生组织（WHO）和国际糖尿病联盟（IDF） 发表声明，以BMI为23 kg/m2 作为亚洲成人超重的界限，BMI为25 kg/m2作为亚洲成人肥胖的界限。在24万人的资料横断面分析和 7万余人的前瞻性分析基础上，国际生命科学学会中国肥胖问题工作组于2001年提出了中国成人

5、BMI 分类的建议，认为中国成人BMI在18.5-23.9 kg/m2为适宜范围，24.0-27.9 kg/m2为超重，28.0 kg/m2为肥胖。 由于东西方人群的体质差异，西方人群的肥胖偏全身性肥胖，中国人群的肥胖偏向心性肥胖。中国国家糖 尿病和代谢紊乱研究组公布的数据表明，中国成人腹型肥胖发生率为27.1% （根据中国指南制定联合委员 会和中国肥胖工作组用于判断腹型肥胖的腰围标准：男性 90 cm,女性 80 cm）。笔者认为也许中 BMI相比，两项指标联用能更好地评估中国人 2014 ADA标准中GDM-妊娠期诊断的糖尿 国人群的肥胖标准应结合腰围进行判定更合理，与腰围和 群代谢紊乱相

6、关疾病（包括糖尿病）的发生风险。 2 .1.2 妊娠糖尿病（GDM的诊断更新 GDM孕中、晚期诊断的糖尿病，非明确显性糖尿病。更新了 病，非显性糖尿病。在孕早期诊断的糖尿病将被归类为2型糖尿病。更新了 2014 ADA标准中孕早 期应诊断为显性糖尿病而非 GDM。删除2014 ADA标准中需要进一步研究以建议一种公认的诊断妊娠 性糖尿病的方案（E）。在普通文本中，就两种妊娠性糖尿病诊断方案（一步法或两步法）目前的循证依 据进行对比，说明需要进一步研究证据支持任何一种方案的应用。 点评：肥胖和糖尿病的持续流行，导致育龄女性发生更多的2型糖尿病，未确诊2型糖尿病的妊娠女性 数量增加。故有必要在首次

7、产前就诊时使用标准的诊断方法筛查未诊断的2型糖尿病妊娠女性。国际糖 尿病和妊娠研究组协会 （IADPSG）于2010年发布了妊娠高血糖诊断和分类建议（以下简称建议）， 将妊娠首次发现高血糖的患者分为妊娠期显性糖尿病（ODDP）和GDM （表 1 ）。 表1妊娠女性高血糖的筛查和诊断方法（国际糖尿病和 妊娠研究组协会） 首次产前就诊，对所有或高危险因素个体，测量空腹血糖、 任意时点血糖、HbAlc水平 * 出现下列任一血糖情况则诊断为妊娠期显性赭尿病.按 孕前糖尿病进行治疗和随访 空腹血槿鼻 7.0nunol/L 126mg dl） 理机血轉 6-12 岁： 8%； 13-19 岁： 7.5%)

8、，基于两方面有待确证的考量：低血糖影响儿童神经认知发育和青春期前血糖对慢性 并发症的影响有限。 但当前发展迅速的胰岛素类似物、胰岛素泵、CGM等有助于降低低血糖的发生率，而多项新近研究未能证 实低血糖影响儿童神经认知发育；更多研究者认为，青春期前控制血糖将有利于预防大血管和微血管并发 症，且低龄患者的高血糖可能对中枢神经系统和神经认知功能产生不良影响。 基于新证据， 2015 ADA 标准统一儿童 HbAlc 目标为 10岁且1型糖尿病病程5年，考虑每年行全面的足部检查（E）。考虑足部管理 的重要性。 2015 ADA 标准新增该建议。 2.6.4 重视 DSME 和 DSMS 在糖尿病诊断时

9、，年轻的1 型糖尿病患者和父母监护人（ 18 岁）应根据 国家标准接受个体化 DSME和DSMS后续常规进行（B）。2015 ADA标准新增该建议。 2.6.5 关注糖尿病患者心理问题在诊断和常规随访治疗时，评估可影响糖尿病患者治疗依从性的心理问题 和家庭压力，并适时转诊至心理健康专业人员处（尤其是对儿童糖尿病有经验者）（E） 。鼓励发展适宜的 家庭参与的儿童和青少年糖尿病管理模式，但应认识到过早应用将导致儿童治疗依从性下降和血糖控制恶 化 （B） 。 2015 ADA 标准新增该建议。 2.7 S12. 孕期糖尿病管理 2.7.1 孕前咨询 孕前糖尿病患者应进行孕前咨询，严格控制血糖，以减少新生儿先天异常的发生风险， 强调HbAlc7% （如不发生低血糖可以达到） （B）。由于妊娠期红细胞的转换变化可降低 HbAlc的正常水 平，妊娠期女性 HbAlc目标值为 6%（如不发生显著的低血糖可以达到） （B）。GDM患者应首先进行饮食 和运动治疗，如需要，