医学交流课件：生理性起搏概念的演变

1、 早在两个世纪前，人们就已经认识到心脏激动 形成和传导异常可以引起症状，并且有可能是 心血管性死亡的原因之一 G. B. Morgagni. De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque. Venetis, typ. Remondiniana. Reprinted in English translation in Willius 1:70 Osler W. Slow pulse and syncopal attacks. Lancet 1897;1:623 到目前为止，心脏起搏是治疗因窦房结功能障 （S

2、ND）或房室传导阻滞（AVB）引起的症状 性心 动过缓的唯一有效的方法 重建稳定的心率 恢复房室同步 获得变时能力（频率应答） 达到正常生理性激动和时 间模式 AV同步意味着“生理性”，因此在 DDD/R模式中必须尽量起搏心室以保持房 室同步 单纯VVI/R起搏由于无法保证房室同步， 因此是“非生理”的 CTOPP MOST UKPACE Canadian Trial Of Physiological Pacing CTOPP Circulation 2004;109:357-362 植入第一台起搏器的患者数植入第一台起搏器的患者数 n=2,568 VVI起搏组起搏组 n = 1,474 生理

3、性起搏组生理性起搏组 AAI/DDD n = 1,094 平均随访平均随访7个月，比较：个月，比较： 心血管事件导致的中风或死亡心血管事件导致的中风或死亡 总死亡率总死亡率 房颤房颤 心衰住院率心衰住院率 Charles R. Kerr. al Circulation. 2004;109:357-362 DDD起搏与起搏与VVI起搏比较，不降低心血管病死亡率和脑卒中发生率起搏比较，不降低心血管病死亡率和脑卒中发生率 DDD起搏组房颤发生率较低起搏组房颤发生率较低 Gervasio A, et al. Ventricular Pacing or Dual-Chamber Pacing For S

4、inus Node Dysfunction. N Engl J Med, 346(24); Jun 2002, 1854 在病窦综合征，双腔起搏可降低房颤发生率，轻度改在病窦综合征，双腔起搏可降低房颤发生率，轻度改 善生活质量善生活质量 双腔起搏不降低死亡率，脑卒中和心衰发生率双腔起搏不降低死亡率，脑卒中和心衰发生率 UKPACE Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrio- ventricular block New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:14

5、5-155 对于患高度房室传导阻滞的年龄较大患者，起搏模式对于患高度房室传导阻滞的年龄较大患者，起搏模式(DDD/VVI)对其对其5 年死亡率、年死亡率、3年心血管事件发生率不产生影响年心血管事件发生率不产生影响 New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155 n 为什么出现了意外结果？为什么出现了意外结果？ n DDD的优势为什么消失？的优势为什么消失？ n 是是VVI与与DDD同样好？同样好？ n 还是还是DDD与与VVI同样差？同样差？ Danish I and Danish II Trials DAVID Trial M

6、OST Sub-study 具有较高右室起搏比例的具有较高右室起搏比例的DDDR模式与模式与AAIR模式相比，模式相比， AF发生率显著增加发生率显著增加 与心室起搏相比，心房起搏时与心室起搏相比，心房起搏时AF的发生率显著降低的发生率显著降低 与心室起搏相比，心房起搏时与心室起搏相比，心房起搏时HF的发生率显著降低的发生率显著降低 1、Lancet. 1997;350:1210-1216 2、J Am Coll Cardiol 2003;42:614-23 没有起搏适应症的ICD患者(LVEF40%时：时： HF住院风险比右室起搏住院风险比右室起搏40%时增加时增加2.6倍（心室起搏比例倍（

7、心室起搏比例45与与85 具有相似的风险度）具有相似的风险度） 当心室起搏当心室起搏40%时：时： 心室起搏每降低心室起搏每降低10，HF住院风险降低住院风险降低54 Dashed lines represent 95% confidence boundaries MOST Sub-Study Danish IDanish II 一个相同结论：一个相同结论： 不必要的不必要的RV尖部起搏，是非常重要的尖部起搏，是非常重要的HF和和AF预测因子预测因子 当当DDD伴有较高比例的心室起搏时，伴有较高比例的心室起搏时， 右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处右室心尖部起搏造成的危害抵消了

8、房室同步所带来的益处 DAVID 起搏介导的心室非同步起搏介导的心室非同步 起搏介导的隐匿性左房室不同步起搏介导的隐匿性左房室不同步 起搏介导的二尖瓣返流起搏介导的二尖瓣返流 起搏诱导性心肌病起搏诱导性心肌病 1. Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214 机制：机制： 右室起搏可使侧壁收缩晚于右室起搏可使侧壁收缩晚于 间隔等部位间隔等部位100ms以上，形以上，形 成成室内分流室内分流，收缩末期和舒，收缩末期和舒 张末期的容量增大，导致心张末期的容量增大，导致心 室横轴扩大及重构室横轴扩大及重构 起搏介导的心室结构非同步 左室横向重构 右室心尖部起搏人

9、为地造成右室心尖部起搏人为地造成LBBB 室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的 左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩 乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流 起搏器介导的二尖瓣返流 间隔部位起搏：间隔部位起搏： 心肌纤维平行排列心肌纤维平行排列 Karpawich AHJ 1991; 121: 827 右室心尖部起搏：右室心尖部起搏： 心肌纤维混乱心肌纤维混乱 Karpawich: AHJ 1990;119:1077 LV 游离壁组织学游离壁组织学 （犬的心脏）（犬的心脏） 起搏诱导性心肌病心肌结

10、构重塑 SAVE PACe 研究：研究： 新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志 这是起搏行业唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实： 减少不必要的右室起搏可以减少减少持续性房颤的发生率 与传统双腔起搏组相比： 在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略 （Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的 右室起搏 试验组的持续性房颤风险性降低40% 试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了40%因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率 SAVE PACe 研究结论：研究结论： 强调最小化不必要心室起搏的重要性强调最小化不必要心室起搏的重要性 生

11、理性起 搏可能带 来的血流 动力学益 处 1980s to early 1990s mid-1990slate 1990spresent A-V同步同步 变时性变时性 室内和室间同步室内和室间同步 保护同步性 = AICS/VIP MVP. 能够保持正常电激动和机械收缩协调性的最佳起搏位 点在心房 防止不同步 = 选择性部位起搏 能够维持心室收缩协调性的最佳起搏位点是. 恢复同步性 = CRT 针对已经存在的异常电激动和机械收缩不协调，最佳 的起搏位点位于冠状静脉 1. AAI起搏: 2. 设定长的AV间期: 3. 自动调节AV间期: Search AV, Search AV+ 以及其他 AV

12、滞后功能 4 创新的起搏模式: MVP 心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但是需 要可靠的房室传导。 窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行 性改变的开始。 心房颤动 房室传导阻滞 保持房室结优先，减少不必要的心室起搏 AV search （AV 间期搜索） AICS （自身传导自动搜索功能） VIP功能(自身心室优先功能） DDD AAI模式转换 MVP （心室起搏管理） AAIsafeR（安全心房起搏） SAVE PACe 研究 减少右室起搏90% 减少持续性房颤相对风险40% PANORAMA - EnPulse 研究 Search AV+减少了94%不必要的右心室起搏 96%的患者能

13、够同时开启ACM、VCM功能， 延长起搏使用时间1-1.9年 Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 Dashed lines represent 95% confidence boundaries 0 1 2 3 4 5 6 7 020406080100 Cum%VP Risk of HFH relative to DDDR patient with Cum%VP=0 Mean Vp Frequency Median Vp Frequency SAV+ MVP SAV AV Hysteresis Fixed AV Intervals

14、对于必须心室起搏的患者，例如高度AVB、 永久性AF伴长间歇等，可选择较生理的 起搏部位，减少传统的心尖起搏对心功能 带来的不利影响 解决心动过缓是第一位的起搏 目标 心房电极的加入建立了 房室顺序. 起搏导线的设计可令其简单和 可靠的达到右心尖，右心耳。 经过多年的临床实践，这些位 置被认为是容易和稳定的。 右室流出道可以简单的分成四个部分。在肺动脉 和下缘右室间隔到右室游离壁）的中间画一条水 平线，形成上部和下部。 以连接肺动脉和RVOT下缘的直线垂直对半分，将 RVOT 分成右室间隔和右室游离壁。这个概念定义 高和低RVOT间隔部和高和低右室游离壁。 高位间隔部 低位间隔部 模拟的模拟的

15、AP位显示高位流出道电极位置位显示高位流出道电极位置 (Lieberman) 模拟的模拟的AP位显示低位流出道电极位置位显示低位流出道电极位置(Lieberman) 在决定高或是低位置是，在决定高或是低位置是， RAO 影像位很有用影像位很有用 (Lieberman et al. PACE 2004) 模拟的模拟的LAO40位显示高位游离壁电极位置位显示高位游离壁电极位置(Lieberman) 模拟的模拟的LAO40位显示高位室间隔电极位置位显示高位室间隔电极位置(Lieberman) 为了区分间隔不和游离壁， LAO 40影像位很有 用 (Lieberman et al. PACE 2004

16、)” 流出道间隔部 流出道游离壁 区分右心室间隔部与游离壁区分右心室间隔部与游离壁 影像影像 RV SiteLead IAVF High Septal 高位间隔部 (-)(+) Low Septal 低位间隔部 (-)(+/-) High FreeWall 高位游离壁 (+)(+) Low Free Wall 低位游离壁 (+)(+/-) 方法二：方法二：ECG判断判断 重要性: 确认螺旋旋入心肌, 防止脱位 腔内心电图(EGM): 单或双极 (unipolar or bipolar) 损伤电位观察: rS,R/S 或R/s,ST段上抬 EGM损伤电位损伤电位 (Injury Potential) 测试测试 Atrial EGM 房内心电图 Ven. EGM 室内心电图 CapSureFix Novus 5076 小体积小体积, 植入简植入简 便便 6 F Lead Body 激素电极激素电极 降低阈值降低阈值 Tip-ring 10mm 避免远场感知避免远场感知 MED-4719内绝缘内绝缘 层层 抗挤压抗挤压 方便固定方便固定 容易操纵螺旋头容易操纵螺旋头 分离式旋出标记分离式旋出标记 X线下影象清晰线下影象清晰 可弯曲鞘管递送电极导线系统设计用来精