角膜塑形镜档案

1、共享知识分享快乐 盛年不重来，一日难再晨。及时宜自勉，岁月不待人。 AIV1AES 昆明阿玛施眼科视光中心 KUNMING AMASS DEPARTMENT OF OPHTHALMOLOGY OPTOMETRY CENTER 建档编号： 建档日期： 角膜塑形镜 病 历 姓 名：性别:出生年月 ： 电 话:职 业： 家庭地址: 过敏史： 病历首页 姓名：性另出生：年 月日民族： 职业：学校（工作单位）： Tell :家庭 住址： 是否戴镜：是否 病 史：视力减退年，现镜度数为 OD:OS: 全身病史：严重急慢性鼻窦炎、糖尿病、类风湿性关节炎、精神病、甲亢等 眼病史：弱视、斜视、圆锥角膜、眼球震颤

2、、眼见闭合不全、倒睫、干眼症、角膜炎、慢性结膜 炎、慢性泪囊炎、慢性色素膜炎、青光眼、白内障等 眼病手术史：手术时间：眼别： 家族近视史：药物过敏史： 检查项目 眼另U 右眼 左眼 泪膜破裂时间 秒 秒 球结膜 充血（）睑裂斑（） 翼状胬肉（）疤痕（） 充血（）睑裂斑（） 翼状胬肉（）疤痕（） 眼睑及结膜 充血（）滤泡（）乳头增生（） 疤痕（）结石（）肥厚（） 倒睫（） 充血（）滤泡（）乳头增生（） 疤痕（）结石（）肥厚（） 倒睫（） 眼睑松紧 松中紧 松中紧 角膜 晶体 眼底 眼压 MMHg MMHg 时间: 检查医师 屈光及辅助检查 项目 眼 另U 右眼 左眼 远视力（VA） 医学验光 度

3、数：散光：轴位： VA矫正视力）： 度数：散光：轴位： VA（矫正视力）： 角膜直径 水平MM 垂直MM 水平MM 垂直MM 角膜曲率 K1mm-D K1mm-D K2mm-D K2mm-D 瞳孔直径 自然mm暗室mm 自然mm暗室mm 角膜厚度五个方位 角膜E值 卫生评估状况： 依从性评估： 医师（验光师）建议: 试戴评估记录 时间：验配师： 眼别 右眼 左眼 试戴参数 试 戴 居中性 眨眼前 居中上偏下偏内偏外偏 居中上偏下偏内偏外偏 眨眼后 居中上偏下偏内偏外偏 ：居中上偏下偏内偏外偏 眨眼时移动度 2.5mm 2.5mm 荧 光 染 色 评 估 基弧 颜色绿淡绿淡黑黑 绿淡绿淡黑黑 接

4、触面积 5mm 5mm 反转弧 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 弧宽：mm 弧度；口 360 口其他 颜色：浓度绿染色进不去 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 与基弧界限：清晰模糊 定位弧 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 颜色：浓度绿染色进不去 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 与基弧界限：清晰模糊 周弧 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 颜色：浓度绿染色进不去 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 与基弧界限：清晰模糊 时间：验配师： 眼别 右眼 左眼 试戴参

5、数 试 居中性 眨眼前 居中上偏下偏内偏外偏 居中上偏下偏内偏外偏 眨眼后 居中上偏下偏内偏外偏 居中上偏下偏内偏外偏 眨眼时移动度 2.5mm 2.5mm 荧 光 染 基弧 颜色绿淡绿淡黑黑 绿淡绿淡黑黑 接触面积 5mm 5mm 反转弧 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 弧宽：mm 弧度；口 360 口其他 颜色：浓度绿染色进不去 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 与基弧界限：清晰模糊 戴 色 评 估 定位弧 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 颜色：浓度绿染色进不去 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 与基弧界限：清

6、晰模糊 周弧 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 颜色：浓度绿染色进不去 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 与基弧界限：清晰模糊 试戴评估记录 时间：验配师： 眼别 右眼 左眼 试戴参数 试 戴 居中性 眨眼前 居中上偏下偏内偏外偏 居中上偏下偏内偏外偏 眨眼后 居中上偏下偏内偏外偏 居中上偏下偏内偏外偏 眨眼时移动度 2.5mm 2.5mm 荧 光 染 色 评 估 基弧 颜色绿淡绿淡黑黑 绿淡绿淡黑黑 接触面积 5mm 5mm 反转弧 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 颜色：浓度绿染色进不去

7、 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 与基弧界限：清晰模糊 定位弧 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 颜色：浓度绿染色进不去 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 与基弧界限：清晰模糊 周弧 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 颜色：浓度绿染色进不去 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 与基弧界限：清晰模糊 时间：验配师： 眼别 右眼 左眼 试戴参数 试 戴 居中性 眨眼前 居中上偏下偏内偏外偏 居中上偏下偏内偏外偏 眨眼后 居中上偏下偏内偏外偏 :居中上偏下偏内偏外偏 眨眼时

8、移动度 2.5mm 2.5mm 荧 光 染 色 基弧 颜色绿淡绿淡黑黑 绿淡绿淡黑黑 接触面积 5mm 5mm 反转弧 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 颜色：浓度绿染色进不去 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 :与基弧界限：清晰模糊 定位弧 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 颜色：浓度绿染色进不去 颜色：浓度绿染色进不去 评 估 与基弧界限：清晰模糊 与基弧界限：清晰模糊 周弧 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 弧宽： mm 弧度；口 360 口其他 颜色：浓度绿染色进不去 颜色：浓

9、度绿染色进不去 与基弧界限： 清晰模糊 与基弧界限： 清晰模糊 裸眼视力 降幅 结论 角膜塑形镜配戴知情同意书 本人因近视前往阿玛施眼科视光中心就诊，经医师/视光师细心解释有关角膜塑形镜矫治的原理和过程，已 经了解角膜塑形镜是一种有效控制近视的方法，角膜塑形镜采用高透氧有机材料，多弧设计，镜片中央平 坦，周边陡峭，通过镜片对角膜的塑形，从而降低近视度数，达到白天清晰用眼。但是角膜是具有弹性的， 停戴一段时间后角膜可恢复至戴前的状态，因此，需要长期配戴才能保持塑形效果。 一，镜片详细使用方法及有关规定： 1、戴镜前确认镜片已浸泡消毒 4小时以上，确认镜片干净、无破损； 2、手指甲不宜过长，双手用

10、肥皂洗净且自然晾干（用肥皂的原因是减少对眼刺激） 3、区分好左右眼镜片； 4、镜片用指定护理液清洗干净后用纯净水或凉开水冲洗干净，清洗镜片时用力应均匀，以免使镜片变形、 破裂等； 5、戴镜前在镜片内滴入 1-2滴舒润液； 6、身体不适时（如感冒发烧、严重腹泻等）和眼部不适时暂停配戴； 7、不要长时间停留在污浊空气（风沙、油烟、化学烟气）等环境中； 8戴镜时勿使用眼药水，以免发生化学反应； 9、戴镜时若岀现眼红、疼痛、异物感、畏光、流泪等不适症状时，应立即摘下镜片，洗净后重新配戴。 如果症状依旧，应停止戴镜，并及时就诊或与验配单位联系。 10、如有灰尘异物调入眼内，应摘下镜片，眨眼，让灰尘排岀，

11、并清洗镜片，重新戴镜。 11、摘镜前先点1-2滴舒润液，眨眼，确认镜片在角膜上滑动方可摘镜，不可强行用吸棒摘片； 12、摘镜后清洗镜片，放入镜盒内浸泡，切记不要混淆左右眼镜片。 13、定期给镜片除蛋白（通常用酵素一个周清洗一次）除蛋白后应使用护理液彻底清洗镜片。 14、镜片护理用品用具禁止在卫生间摆放。 二、护理产品使用规定及相关操作规范 15、 护理产品应该在有效期内使用，护理液、舒润液、酵素、开瓶后90天，即使未用完也必须倒掉（若 超过有效期还在使用岀现任何问题自己承担）。 16、每天更换清洗浸泡镜片的护理液； 17、 戴镜后倒掉老护理液后， 用开水烫洗镜盒，每周最少一次，晾干后加入新护理

12、液，吸棒不能用开水烫， 直接用护理液清洗消毒。 18、除蛋白功能护理液禁止滴入眼内，使用除蛋白护理液后镜片必须冲洗干净方可配戴。 19、禁止用开水和其他化学品冲洗镜片，禁止加热护理液。 20、严禁使用软性镜片类护理液护理硬镜镜片。 21、搓洗镜片时应用力均匀，以免使镜片变形、磨损、破裂等。 22、 角膜塑形镜一般为夜间配戴，若配戴时间不足可以提前戴镜做作业（保证戴镜8-10小时）建议平卧入 睡，严禁俯卧趴睡，不要用力揉眼，以免导致镜片移位或损伤角膜表皮。 23、镜片为特殊医疗器械，如因患者自身护理不当等因素导致镜片遗失或破损，应自行承担补片费用； 24、 未成年人应在家长监护下使用镜片。角膜塑

13、形镜使用寿命1.5-2年，建议1-1.5年更换最为合理，镜片使用周期因人而异，若配戴期间屈光波动过大或护理不当，岀现遗失、镜片明显沉淀、划痕等变化需要及 时更换。 25、患者戴镜期间应遵医嘱定期到验配医院和视光中心检查，如有任何不适症状应及时到验配单位检查。 本人已详细阅读以上条例，并充分了解角膜塑形镜的矫治原理及护理过程，并愿意遵守以上所有规定，同 意接受角膜塑形镜矫正治疗。 患者本人或其父母签字：日期：年 月 日 视光师签名：日期：年 月 日 订片记录 日 期 品牌订片人 下单方式电邮传真 订 片 参 数 试戴片参数 度数 角膜直径 HK VK E值 订片处方 右 左 备注： 验片记录 品

14、牌 收片日期验片人验片日期 镜片 参数 核对 姓名 基弧/曲率 颜色 直径 其它 右 左 加工 质量 表面划痕：有 无表面光滑：是 否 边缘缺损：有 无边缘光滑：是 否 验片 试戴 戴镜视力 居中性 活动度mm 荧光染色评估 右 是否 2.5 正常松紧偏位 左 是否 2.5 正常松紧偏位 结论 可以交付不可以交付 交片记录 日期 交片人 取片人 是否已向患者演示戴镜摘镜 是口 是否已让患者自行操作戴镜取镜 是否 疋否已向患者示氾镜片护理 是否 是否已让患者自行操作镜片护理 是否 是否已告知患者镜片易碎 是否 是否已告知患者镜盒吸棒护理方式 是否 是否已将镜片完整交给患者患者 是否 是否已将镜片

15、浸泡 是否 疋否已让患者签署取片确认书 是否 疋否已告知患者特别注意事项 是否 是否已将医院电话告知患者 是否 是否已将三联单交给患者 是否 是否已将说明书交给患者 是否 是否告知患者购买护理用品并告知用法 是否 特别注意事项包括：1、用凉开水或者纯净水冲洗镜片，勿用自来水；2、先点舒 润液，确认镜片在角膜上滑动后再摘镜；3、身体不适时（eg:发烧、重感冒、鼻 炎发作等）暂停戴镜；4、戴镜时若感不适，可取下冲洗后重新戴入，若仍感不 适，应立即停戴，并及时前往医院就诊。 初次复查记录 日期：已戴镜时间：检查人: 用户主诉：正常 重影 异物感视力波动 镜片难摘 虚影 眼红 眼痛分泌物增多 视力不佳 其它（请注明） 眼 部 复 查 右 左 裸眼视力 居中性 荧光染色评估 活动度 角膜上皮 结膜 分析与结论 处置（根据角膜 状况作出） 正常，继续配戴 停