血液透析.ppt1

1、血液透析 hemodialysis 上海交通大学附属第六人民医院 急诊科 吴蔚 定义 把病人血液引出体外并通过一定装置除 去其中某些有害物质，净化血液起到治 疗作用，该过程称之为血液净化。 血液净化包括血液透析，血液滤过，血 液透析滤过，血液灌流，血浆置换，免 疫吸附及腹膜透析。 血液透析原理 血液透析是利用半透膜原理，让患者血 液与透析液同时流过透析膜两侧，借助 膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥 散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤 清除体内潴留的过多水份，并能同时补 充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 二 血液透析的原理 一、 溶质的清除 (一)弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为 弥散

2、。弥散是清除中小分子毒素的主要机制。 弥散转运依从fick定律： j=-da c x j：溶质的弥散量；d：弥散系数；a：膜的有效 弥散面积；c：溶质浓度梯度差；x：溶 质有效弥散距离。其中a=nr2，n为膜孔数；r 为膜孔半径，为圆围率。 （1）血液流率，速度越快，透析率越高，缩 短透析时间。 （2）半透膜传质阻力与膜厚度是正相关，那 么降低透析器空心纤维的厚度即有利于提 高透析效率和缩短透析时间。 （3） 血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度 相差越大，即梯度越大，越有利于提高透 析效率，缩短透析时间。 （4）膜面积影响透析率，面积越大透析率越 高，透析时间可缩短。 二 血液透析的原理 (二)

3、对流：对流是指溶质随溶液移动而产生的转运， 不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的 水压差。 血透中影响对流转运的主要是溶液的超滤量和 膜的筛选系数(s)，其中： sca cb ca为超滤液中的溶质浓度，cb为血中的溶质浓 度。 二 血液透析的原理 (三)吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏 水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附 并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相 关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清 除对于某些大分生物质有一定作用。 二 血液透析的原理 二、水的清除 膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移 动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压 力高侧向压力

4、低侧移动，这称为超滤。 超滤原理图 二 血液透析的原理 血透清除水的过程中，两种方式均 存在，但因透析机产生的跨膜压力差(跨 膜压)远大于渗透压，以至于后者可忽略 不计，故认为血透清除的机制为超滤。 三 血液透析装置 水处理系统，水处理系统， 透析液，透析液， 透析机，透析机， 透析器。透析器。 水处理系统 透析器 透析机 血液流动方向 透析液流动方向 肝素泵 三 血液透析装置 一、水处理系统 砂滤罐：清除水中可见杂质的悬浮胶体。 阳离子交换树脂：清除水中钙、镁、铁离子。 活性炭：吸附游离氯、氯胺及部分分子量小于200300d的非离子有 机溶质。 纱芯：清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱落的细颗

5、粒。 反渗机：水处理系统的最后屏障，通过反渗膜滤过化学物质，微生 物及胶体物质，能清除98%以上无机溶质，99%分子量大于300d 的有机物质和细菌。经反渗机处理后的透析用水也称反渗水。 其它附属装置：如加压泵、贮水罐、紫外线消毒装置等。 水处理系统模式图 水处理的目的 清除所有 对人体有害的物质 影响透析液电解质浓度的物质 对透析机造成损害的物质 aami aami 透析用水标准透析用水标准(mg/l)(mg/l) 钙钙2 2硫酸盐硫酸盐100100 镁镁4 4铜、锌铜、锌0.10.1 钠钠7070铝铝 0.010.01 钾钾8 8砷、铅、银砷、铅、银0.0050.005 氟氟0.20.2镉

6、镉 0.0010.001 氯氯0.50.5铬铬 0.0140.014 氯胺氯胺0.10.1汞汞 0.00020.0002 硝酸盐硝酸盐2.02.0硒硒0.090.09 细菌细菌200cfu/ml200cfu/ml钡钡0.010.01 cfucfu/ml/ml为毫升菌落数为毫升菌落数 血液透析用水的标准血液透析用水的标准 钠：钠：135-145mmol/l135-145mmol/l 钾：钾：2.0-3.5mmol/l2.0-3.5mmol/l 钙：钙：1.25-2.0mmol/l1.25-2.0mmol/l 镁：镁：0.5-0.75mmol/l0.5-0.75mmol/l 氯：氯：100-115

7、mmol/l100-115mmol/l 葡萄糖：葡萄糖：0.1-0.2%0.1-0.2% 透析液碱基：碳酸氢根透析液碱基：碳酸氢根30-35mmol/l30-35mmol/l 其他其他 透析液成分和浓度透析液成分和浓度 三 血液透析装置 透析机透析机 血液透析机主要包括三大功能部分：血液透析机主要包括三大功能部分： 透析液供给系统，透析液供给系统， 血循环控制系统，血循环控制系统， 控制脱水的超滤系统控制脱水的超滤系统。 . 透析机 三 血液透析装置 透析液供给系统透析液供给系统 透析液供给系统可细分为三个系统：反渗水预处理透析液供给系统可细分为三个系统：反渗水预处理 系统，透析液配制系统及透

8、析液监测系统。系统，透析液配制系统及透析液监测系统。 反渗水经过滤、加温、除气后完成预处理，进入混反渗水经过滤、加温、除气后完成预处理，进入混 合室与由浓缩泵抽入的浓缩液按比例稀释混合为所需合室与由浓缩泵抽入的浓缩液按比例稀释混合为所需 浓度的透析液，其浓度由浓缩泵转速控制，可由手工浓度的透析液，其浓度由浓缩泵转速控制，可由手工 或程序调节。或程序调节。 配好的透析液进入透析器以完成透析。配好的透析液进入透析器以完成透析。 透析液主要监测指标为电导度透析液主要监测指标为电导度(主要反映钠离子浓主要反映钠离子浓 度度)，温度及有无漏血。监测指标异常时会启动旁路阀，温度及有无漏血。监测指标异常时会

9、启动旁路阀， 使透析液由旁路口排出而不再流向透析器，以保证患使透析液由旁路口排出而不再流向透析器，以保证患 者安全。者安全。 三 血液透析装置 血液循环控制系统血液循环控制系统 血液循环控制系统也可分为三个部分：动血液循环控制系统也可分为三个部分：动 脉血路、透析器和静脉血路。脉血路、透析器和静脉血路。 动脉血路上有血泵、肝素泵、动脉壶和动动脉血路上有血泵、肝素泵、动脉壶和动 脉压探测器，静脉血路上有静脉壶，静脉压探脉压探测器，静脉血路上有静脉壶，静脉压探 测器，空气探测器和静脉夹。测器，空气探测器和静脉夹。 一旦血路压力异常或空气报警，静脉夹会一旦血路压力异常或空气报警，静脉夹会 夹闭静脉通

10、路，同时血泵停转，确保患者安全夹闭静脉通路，同时血泵停转，确保患者安全. 动脉血路上动脉血路上 血泵、血泵、 肝素泵、肝素泵、 动脉壶动脉压探测器动脉壶动脉压探测器 静脉壶静脉压探测器静脉壶静脉压探测器 空气探测器空气探测器 静脉血路上静脉血路上 静脉夹静脉夹 动脉夹动脉夹 除水量表（超滤量）除水量表（超滤量） 三 血液透析装置 超滤系统超滤系统 超滤系统决定脱水量是否准确，是评定透超滤系统决定脱水量是否准确，是评定透 析机性能的重要指标。析机性能的重要指标。 超滤是通过调节跨膜压来实现。跨膜压的超滤是通过调节跨膜压来实现。跨膜压的 调节有两种方式，一种由负压泵在透析液侧产调节有两种方式，一种

11、由负压泵在透析液侧产 生负压来直接调节跨膜压，另一种通过超滤泵生负压来直接调节跨膜压，另一种通过超滤泵 由水路中抽取所需超滤量，则跨膜压随被抽取由水路中抽取所需超滤量，则跨膜压随被抽取 的水量发生变化。前者称定压超滤，后者称定的水量发生变化。前者称定压超滤，后者称定 容超滤。容超滤。 三 血液透析装置 透析器 透析器是血透的心脏部件，它的性能透析器是血透的心脏部件，它的性能 决定透析效果。决定透析效果。 透析器由透析膜及其支撑结构组成，透析器由透析膜及其支撑结构组成， 血液与透析液在透析膜两侧反向流动，血液与透析液在透析膜两侧反向流动， 借由膜孔完成溶质和水的交换。借由膜孔完成溶质和水的交换。

12、 三 血液透析装置 透析器按构形分为管型，平板型和空透析器按构形分为管型，平板型和空 心纤维型。心纤维型。 目前普遍使用的是空心纤维型，其由目前普遍使用的是空心纤维型，其由 数以千计的空心纤维捆成一束，固定于数以千计的空心纤维捆成一束，固定于 透析器两端坚硬的聚氨酯中。血液由空透析器两端坚硬的聚氨酯中。血液由空 心纤维内经过，透析液以相反方向在纤心纤维内经过，透析液以相反方向在纤 维外流动。维外流动。 三 血液透析装置 . 三 血液透析装置 透析器按膜材料分为两大类：纤维素膜及透析器按膜材料分为两大类：纤维素膜及 合成膜透析器。纤维素膜的基础是纤维二碳糖，合成膜透析器。纤维素膜的基础是纤维二碳

13、糖， 其结构表面存在羟基，可激活血中补体系统，其结构表面存在羟基，可激活血中补体系统， 生物相容性差。以不同基团取代羟基以改善生生物相容性差。以不同基团取代羟基以改善生 物相容性，便形成了不同的替代纤维膜，如血物相容性，便形成了不同的替代纤维膜，如血 仿膜、铜仿膜、醋酸纤维膜等。合成膜是以高仿膜、铜仿膜、醋酸纤维膜等。合成膜是以高 分子人工聚合成的纤维膜，表面无羟基，生物分子人工聚合成的纤维膜，表面无羟基，生物 相容性好，如聚砜膜相容性好，如聚砜膜(ps)，聚丙烯睛膜，聚丙烯睛膜(pan) 等。等。 三 血液透析装置 透析器按超滤系数透析器按超滤系数(kuf)分为低通量透分为低通量透 析器析器

14、(kuf15ml/ mmhgh)，其对水及中大，其对水及中大 分子的通透性有明显差异。分子的通透性有明显差异。 一般认为纤维素膜透析器属低通量而一般认为纤维素膜透析器属低通量而 合成膜属高通量，但也有高通量纤维素合成膜属高通量，但也有高通量纤维素 膜与低通量的合成膜透析器。膜与低通量的合成膜透析器。 三 血液透析装置 由于透析器的种类繁多，如何选择合适的透由于透析器的种类繁多，如何选择合适的透 析器成为一个问题。其主要考虑因素如下：析器成为一个问题。其主要考虑因素如下： 1. 清除率：清除率是透析器最重要的指标，清除清除率：清除率是透析器最重要的指标，清除 率越高则透析效果越好。率越高则透析效

15、果越好。 2. 超滤系数：脱水量较大的患者应选用超滤系数：脱水量较大的患者应选用kuf值较值较 高的透析器。高的透析器。 3. 价格：实际使用中的重要因素。价格：实际使用中的重要因素。 4. 血室容积：儿童、心血管不稳定及血压偏低的血室容积：儿童、心血管不稳定及血压偏低的 患者应选择血室容积较小的透析器。患者应选择血室容积较小的透析器。 三 血液透析装置 5. 消毒：大部分透析器使用环氧乙烷消毒，而环消毒：大部分透析器使用环氧乙烷消毒，而环 氧乙烷可造成首次使用综合征及过敏反应，此氧乙烷可造成首次使用综合征及过敏反应，此 时应选用时应选用r射线消毒或高压蒸气消毒的透析器。射线消毒或高压蒸气消毒

16、的透析器。 6. 抗凝：合成膜较纤维素膜凝血倾向低，较少产抗凝：合成膜较纤维素膜凝血倾向低，较少产 生透析器内凝血。生透析器内凝血。 7. 生物相容性：有关生物相容性在慢性透析患者生物相容性：有关生物相容性在慢性透析患者 中的临床意义意见尚未统一，故除非有严重反中的临床意义意见尚未统一，故除非有严重反 应或反复凝血，否则不作为透析器选择标准。应或反复凝血，否则不作为透析器选择标准。 四 血管通路 建立合适的血管通路是进行血透的前提建立合适的血管通路是进行血透的前提 条件，理想的血管通路应符合以下条件：条件，理想的血管通路应符合以下条件： 血流量达到血流量达到100300ml/min； 可反复使

17、用，操作简便且对患者日常生可反复使用，操作简便且对患者日常生 活影响较小；活影响较小； 安全，不易发生出血、血栓、感染等，安全，不易发生出血、血栓、感染等， 心血管稳定性好。心血管稳定性好。 四 血管通路 一、临时血管通路一、临时血管通路 (一一)外瘘外瘘 (二二)直接穿刺动静脉直接穿刺动静脉 (三三)静脉留置导管静脉留置导管 四 血管通路 . 四 血管通路 二、永久性血管通路二、永久性血管通路 (一一)动动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，静脉内瘘：最安全，应用时间最长， 范围最广的血管通路。范围最广的血管通路。 常用的内瘘为腕部的头静脉和桡动 脉端侧吻合术，尺动静脉、上臂肱动脉 和头静脉及

18、下肢股动脉和大隐静脉吻合 （大隐静脉袢环）也常见。 一般的选择 原则为先上肢后下肢、先桡后尺、先左 后右。 (二二)血管移植血管移植 。 永久性血管通路常见并发症有：血栓形成、永久性血管通路常见并发症有：血栓形成、 感染、增加心脏负担引起心衰、远端缺血、感染、增加心脏负担引起心衰、远端缺血、 假性动脉瘤等，其中血栓是造成血管通路假性动脉瘤等，其中血栓是造成血管通路 失败的主要原因。手术后早期血栓应尽快失败的主要原因。手术后早期血栓应尽快 再次手术清除血栓，并消除诱因。长期使再次手术清除血栓，并消除诱因。长期使 用中形成的血栓多有血管狭窄、低血压、用中形成的血栓多有血管狭窄、低血压、 高凝血态等

19、因素存在，处理较困难，常导高凝血态等因素存在，处理较困难，常导 致瘘废用致瘘废用 。 五 抗凝 血透过程中性须使用抗凝剂以防血透过程中性须使用抗凝剂以防 血液在管路及透析器内凝固，肝素血液在管路及透析器内凝固，肝素 是目前最常用的抗凝剂。是目前最常用的抗凝剂。 五 抗凝 一、肝素抗凝原理一、肝素抗凝原理 肝素为一族天然酸性蛋白多糖，分子肝素为一族天然酸性蛋白多糖，分子 量量300056000d，平均为，平均为16000d。 它可与抗凝血酶它可与抗凝血酶iii(at-iii)结合，使之结合，使之 构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶，构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶， 因子因子xa、ixa、xi

20、ia及缓激肽释放酶活及缓激肽释放酶活 性的性的70%。 五 抗凝 二、肝素代谢二、肝素代谢 静推肝素静推肝素3分钟后，其均匀分布于血浆，分钟后，其均匀分布于血浆， 起到抗凝作用。起到抗凝作用。 肝素主要由网状内皮系统清除，半衰肝素主要由网状内皮系统清除，半衰 期期378分钟，但个体差异较大，分钟，但个体差异较大，34小小 时后凝血可恢复正常。肝素的清除速度时后凝血可恢复正常。肝素的清除速度 还与所给剂量有关，剂量越大，清除越还与所给剂量有关，剂量越大，清除越 慢。慢。 五 抗凝 三、肝素抗凝方法三、肝素抗凝方法 血透时抗凝目标值为：全血部分凝血活血透时抗凝目标值为：全血部分凝血活 酶时间酶时间

21、(wbptt)或活化凝血时间或活化凝血时间(act) 在基础值增加在基础值增加80%水平，透析结束时水平，透析结束时 wbptt或或act在基础值上增加在基础值上增加40%水平，水平， 但在应注意基础值原本已延长的患者必但在应注意基础值原本已延长的患者必 须酌情调整目标值。须酌情调整目标值。 五 抗凝 三、肝素抗凝方法三、肝素抗凝方法 常用的肝素抗凝法如下：常用的肝素抗凝法如下： (一一)常规肝素持续输入法；常规肝素持续输入法；透析前肝素生理盐水 （生理盐水500cc+肝素1250-1875iu）浸泡和循 环5-20分钟，然后体内首剂肝素于血透开始前 5-15分钟肝素2000iu，（50iu/

22、kg）以内瘘静 脉端一次推注，然后肝素500-2000iu内瘘动脉 端持续滴注。血透结束前30-60分钟停止使用肝 素。 (二二)常规肝素间歇注入法；常规肝素间歇注入法；血透前5-15分钟 从 内 瘘 静 脉 端 一 次 推 注 肝 素 4 0 0 i u （75iu/kg）act，当act延长至正常 150，给予肝素1000-2000iu，从内瘘 动脉端推注，以后每30分钟复查act， 通常一次透析追加使用肝素2-3次，对于 病情稳定的持续血透者维持用药常可每 0.5-1小时推注肝素500-1500iu。 (三三)边缘化肝素法；边缘化肝素法； (四四)局部肝素化。局部肝素化。 五 抗凝 四、

23、其它抗凝方法四、其它抗凝方法 (一一)低分子肝素法低分子肝素法 (二二)枸椽酸盐局部抗凝枸椽酸盐局部抗凝 (三三)无肝素透析无肝素透析 六 急性肾衰的血透治疗 急性肾衰急性肾衰(arf)进行血透的主要目的是：进行血透的主要目的是： 1. 清除体内多余水份及毒素；清除体内多余水份及毒素； 2. 纠正电解质，酸碱失衡；纠正电解质，酸碱失衡； 3. 为用药及营养创造条件；为用药及营养创造条件； 4. 避免多器官功能衰竭出现。避免多器官功能衰竭出现。 六 急性肾衰的血透治疗 一、急性肾衰的透析指征一、急性肾衰的透析指征 少尿，无尿超过少尿，无尿超过2448小时，无论有无明显小时，无论有无明显 尿毒症症

24、状，只要具备下列条件之一即可进行尿毒症症状，只要具备下列条件之一即可进行 血透治疗：血透治疗：血尿素氮血尿素氮28.56mmol/l或每天上或每天上 升升9mmol/l；血肌酐血肌酐530.4mol/l；血血 钾钾6mmol/l；hco3-10mmol/l；尿毒尿毒 症症状；症症状；有液体潴留或充血性心衰表现。有液体潴留或充血性心衰表现。 在下列情况下应行紧急血透：在下列情况下应行紧急血透： k+7mmol/l；co2cp15mmol/l；血血 ph7.25；血尿素氮血尿素氮54mmol/l；血肌酐血肌酐 884mol/l；急性肺水肿。急性肺水肿。 六 急性肾衰的血透治疗 二、急性肾衰血透治疗

25、注意事项二、急性肾衰血透治疗注意事项 (一一)透析时间及频率：一般主张透析时间及频率：一般主张arf患者行适时，患者行适时， 低低-中效，高频率的血透治疗，以避免内环境中效，高频率的血透治疗，以避免内环境 剧烈变化，保证心血管稳定性，防止透析并发剧烈变化，保证心血管稳定性，防止透析并发 症，并保护患者生理机能。但对于高分解代谢症，并保护患者生理机能。但对于高分解代谢 型的患者则要高效充分透析，否则难以控制尿型的患者则要高效充分透析，否则难以控制尿 毒症发展。毒症发展。 (二二)血流量：对心血管不稳定或有低血容量的患血流量：对心血管不稳定或有低血容量的患 者，血流量应控制在者，血流量应控制在10

26、0200ml/min，尤其在，尤其在 透析的前透析的前30分钟应当控制，其后逐渐增加。分钟应当控制，其后逐渐增加。 六 急性肾衰的血透治疗 (三三)透析液，应选用碳酸氢盐透析液，并调节钠透析液，应选用碳酸氢盐透析液，并调节钠 浓度，利用高钠或序贯钠透析减少低血压及失浓度，利用高钠或序贯钠透析减少低血压及失 衡综合征并发症发生。衡综合征并发症发生。 (四四)抗凝：抗凝：arf患者血液粘滞度一般较高，易发患者血液粘滞度一般较高，易发 生凝血，应适当加大肝素用量。对于有活动性生凝血，应适当加大肝素用量。对于有活动性 出血或有较重出血倾向的患者应使用低分子肝出血或有较重出血倾向的患者应使用低分子肝 素

27、或无肝素透析。素或无肝素透析。 (五五)透析器：应选择生物相容性好的透析器，对透析器：应选择生物相容性好的透析器，对 于老年人，心血管功能不稳定，有肺部并发症于老年人，心血管功能不稳定，有肺部并发症 的患者尤其如此。的患者尤其如此。 六 急性肾衰的血透治疗 (六六)超滤：过多过快的超滤易引发低血压，延长超滤：过多过快的超滤易引发低血压，延长 少尿期，减缓患者康复，必要时可用单纯超滤少尿期，减缓患者康复，必要时可用单纯超滤 或序贯透析等方法来减少低血压的发生。或序贯透析等方法来减少低血压的发生。 (七七)arf患者血透中应加强监护，适当供氧。遇患者血透中应加强监护，适当供氧。遇 有变化，及时处理

28、，以策安全。有变化，及时处理，以策安全。 七 慢性肾功能衰竭的血透治疗 一、一、crf透析指征透析指征 关于关于crf血透指征尚无统一标准，依照我血透指征尚无统一标准，依照我 国 经 济 条 件 ， 目 前 多 主 张 肌 酐 清 除 率 为国 经 济 条 件 ， 目 前 多 主 张 肌 酐 清 除 率 为 10ml/min左右时开始维持性血透。其它参考指左右时开始维持性血透。其它参考指 标有：标有：血尿素氮血尿素氮28.6mmol/l；血肌酐血肌酐 707.2mol/l；有高钾血症；有高钾血症；有代谢性酸有代谢性酸 中毒；中毒；有尿毒症症状；有尿毒症症状；有水钠潴留；有水钠潴留；有有 crf

29、并发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、并发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、 中枢及周围神经病变等。中枢及周围神经病变等。 七 慢性肾功能衰竭的血透治疗 二、透析前处理二、透析前处理 crf患者的血透是终身替代疗法，医生应帮助患者的血透是终身替代疗法，医生应帮助 患者及其家属做好心理、身体、社会等各方面患者及其家属做好心理、身体、社会等各方面 的准备工作，包括：的准备工作，包括： 1. 了解患者病情，身体状况及各系统机能，制定了解患者病情，身体状况及各系统机能，制定 合理的血透计划。合理的血透计划。 2. 治疗治疗crf并发症如高血压、心衰、感染等，改并发症如高血压、心衰、感染等，改 善患者一般情

30、况，并建立血管通路。善患者一般情况，并建立血管通路。 3. 向患者及家属进行宣教，使其对向患者及家属进行宣教，使其对crf及血透有及血透有 充分了解，在思想及经济上作好充分准备并积充分了解，在思想及经济上作好充分准备并积 极配合医务人员治疗。极配合医务人员治疗。 七 慢性肾功能衰竭的血透治疗 三、血液透析充分性 血透的充分与否关系到血透患者的生活质量血透的充分与否关系到血透患者的生活质量 与存活时间，是制定血透方案的主要依据。临与存活时间，是制定血透方案的主要依据。临 床上所谓透析充分是指：在摄入一定量蛋白质床上所谓透析充分是指：在摄入一定量蛋白质 的情况下，使血中毒素清除适量，并在透析间的情

31、况下，使血中毒素清除适量，并在透析间 期保持低水平。期保持低水平。 血透的充分性评估包括三个方面：小分子溶血透的充分性评估包括三个方面：小分子溶 质，中大分子溶质和水的清除。质，中大分子溶质和水的清除。 七 慢性肾功能衰竭的血透治疗 (一一)小分子溶质清除指标小分子溶质清除指标 一般以血尿素氮作为小分子物质代表，以尿素氮代一般以血尿素氮作为小分子物质代表，以尿素氮代 谢与清除为基础的透析充分性指标很多，常见的有：谢与清除为基础的透析充分性指标很多，常见的有： 1 尿素清除指数尿素清除指数(kt/v)：反映体内尿素单次清除情况：反映体内尿素单次清除情况 2 蛋白解解代谢率蛋白解解代谢率(pcr)

32、 ：反映患者蛋白摄入及代谢情：反映患者蛋白摄入及代谢情 况况 3 尿素的时间平均浓度尿素的时间平均浓度(tacurea)：给出患者维持血透：给出患者维持血透 时的血尿素氮平均值。时的血尿素氮平均值。 一 般 认 为一 般 认 为 k t / v 1 . 0 ， p c r 1 . 1 g / k g d ， tacurea50mg/dl时透析较为充分。时透析较为充分。 七 慢性肾功能衰竭的血透治疗 (二二)中大分子溶质清除指标中大分子溶质清除指标 目前多以目前多以2-mg作为中大分子物质代表。作为中大分子物质代表。 2-mg是一种分子量约是一种分子量约11800d的低分子的低分子 蛋白，在长程

33、透析患者并发症中起到重蛋白，在长程透析患者并发症中起到重 要作用，其清除率也成为了中、大分子要作用，其清除率也成为了中、大分子 物质清除的指标。物质清除的指标。 七 慢性肾功能衰竭的血透治疗 (三三)水分的清除评估水分的清除评估 水分清除的评估主要是干体重的评估。干体重是指水分清除的评估主要是干体重的评估。干体重是指 患者在体液正常、稳定状态下的体重，即在透后既无患者在体液正常、稳定状态下的体重，即在透后既无 水潴留，又无脱水现象。临床评估包括：水潴留，又无脱水现象。临床评估包括： 无浮肿；无浮肿； 胸片无心影增大，无肺水肿及胸腔积液征象；胸片无心影增大，无肺水肿及胸腔积液征象； 血压正常血压

34、正常(肾素依赖性高血压患者除外肾素依赖性高血压患者除外)； 患者感到舒适。患者感到舒适。 干体重并非固定不变，必须依据患者营养状况变化，干体重并非固定不变，必须依据患者营养状况变化， 衣物增减，近期血透情况等定时重新评估，以避免透衣物增减，近期血透情况等定时重新评估，以避免透 后水潴留或低血压。后水潴留或低血压。 八 血透的并发症 一、即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内发生每次血透过程中或血透结束后几小时内发生 的与透析本身有关的并发症。的与透析本身有关的并发症。 首次使用综合症和透析后综合症，分首次使用综合症和透析后综合症，分a、b两型，两型， a型在透析后几分钟出现，轻者有痉挛

35、，寻型在透析后几分钟出现，轻者有痉挛，寻 麻疹，流涕，咳嗽，重者可发热，呼吸困难，麻疹，流涕，咳嗽，重者可发热，呼吸困难， 甚至突发心搏骤停；甚至突发心搏骤停；b型较轻，发生在透析型较轻，发生在透析 开始数分钟至一小时左右，出现胸背痛，透开始数分钟至一小时左右，出现胸背痛，透 析后综合征主要为透析后的腰背痛，原因不析后综合征主要为透析后的腰背痛，原因不 明。明。 八 血透的并发症 (一一)失衡综合征：失衡综合征： 常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状 很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱 导期。其原因主要是透后

36、以尿素为主的一些物导期。其原因主要是透后以尿素为主的一些物 质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上ph 值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及 透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、 睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、 昏迷甚至死亡。昏迷甚至死亡。 八 血透的并发症 治疗措施包括：治疗措施包括：静脉推注高渗葡静脉推注高渗葡 萄糖或高渗盐水；萄糖或高渗盐水；20%甘露醇脱水减甘露醇脱水减 轻脑水肿；轻脑水肿；抽搐时予安定抽搐时

37、予安定1020mg静静 推；推；其它对症处理。其它对症处理。 预防措施：预防措施：首次血透控制在首次血透控制在3小时小时 内，血流量内，血流量3.0mmol/l的透析液。的透析液。 发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需 根据药物代谢情况调整剂量。根据药物代谢情况调整剂量。 八 血透的并发症 (五五)心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多 为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用 肝素引起心包出血。临床表现为：肝素引起心包出血。临床表现为：血压进行

38、性下降，血压进行性下降， 伴休克征象；伴休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉 压升高；压升高；心界扩大，心音遥远；心界扩大，心音遥远；b超见心包大量积超见心包大量积 液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以 鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状 严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。 预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心 前区闻及心包摩擦

39、音的患者，使用低分子肝素或无肝前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝 素透析。素透析。 八 血透的并发症 (六六)溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，溶血：多由透析液失常及透析机故障引起， 如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸 盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂 残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、 胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹 部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压

40、下降、心 律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引 起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢 的溶血则仅表现为贫血加重。的溶血则仅表现为贫血加重。 八 血透的并发症 (七七)空气栓塞：由于透析机有完善的监控空气栓塞：由于透析机有完善的监控 措，空气栓塞很少发生，多由操作失误措，空气栓塞很少发生，多由操作失误 或管道破损引起。或管道破损引起。 一次进入一次进入5ml以上空气即可引起明显以上空气即可引起明显 栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧 位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰， 也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及也可出现冠脉