医疗机构申请变更登记注册书概论

1、医疗机构申请变更 登记注册书 医疗机构名称即墨开发区口求恩血液净化中心（章） 登记号 59902976537028215H2291 （医疗机构代码） 法定代表人杨晓莉（章） （主要负责人） 申请日期 2016年 4月 1日 中华人民共和国卫生部制 填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更医疗机构执业许可证核 准内容时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12 号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、

2、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号（医疗机构代码）：填写医疗机构执业许可证登记号。 3、申请口期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表6 1申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照医疗机构执业许可证登记内容填写; 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的 划“/”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增 加（或注销）XX科目”。 四、附表6-2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 3

3、、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主 管部门填写。 五、附表6-3-1. 6-3-2. 64均由卫生行政部门填写。 附表6-1 （一）申请变更登记事项 项目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名称 即墨开发区口求恩血液净化 中心 地址 即墨市烟青一级路220号 法定代表人 （主要负责人） 杨晓莉 张军 所有制形式 集体 服务对象 社会 服务方式 门诊 注册资金 （资本） 合计： 合计： 固定 资金 0万元 固定 资金 流动270万元 资金 流动 资金 诊疗科目 肾病学专业（限开展血液净 化业务、医学检验科 床位（牙椅） 22张 经营性质 非营利性医疗机构 备注： 附表6-

4、2 （二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 医疗机构法定代表人任职证明 文件、证件 申请变更 登记理由 原法定代表人离职，重新任命新法定代表人 法定代表人 （主要负责人）签字：2016年4月1日 医疗机构地址： 邮编：266000 即墨市烟青一级路220号 联系人：张军电话上级主管 部门签署 意见 年 月日（章） 附表6-3-1 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记（卫生行政部门填写） 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 （调查、 核实） 人员 意见 签字： 年 月 日 附表6-3-2 （卫生行政部门填写） （核准变更登记

5、事项） 登记号： 核准变 更后登 记事项 名称 地址 法定代表人（主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本单位：万元） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 主审人 意见 签字：年 月日 主管领 导意见 签字：年 月日 局长 核批 签字：年 月日 附表6-4 （四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况（卫生行政部门填写） 登记号： 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字：年月日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记录 记录人签字：年月日 备注 医疗机构变更法定代表人或者主要负责人：（1）医疗机构法定代 表人任职证明（附表2） ；（2）医疗机构法定代表人签字表 （附表3） ；（3）营利性医疗机构根据工商注册的形式，提供在工 商部门报备的公司章程（请工商部门加盖公章）、股东会或董事会决 议等证明材料；非营利性医疗机构属于政府举办的提供上级人事主管 部门的正式任命文件，非政府办并依法登记为民办非企业的，提供在 民政部门报备的单位章程（请民政部门加盖公章）、理事会决议等证 明材料；（4）无上级主管部门的医疗机构出具本单位的任免职文件。 （原件：1份复印件：0份出具单位：） 医疗机构变更所有制形式