中国高血压指南要点

1、2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南9项要点（二）项要点（二） 5五类降压药物以及由这些药物所组成的低剂量固定复 方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联 合治疗有利于血压达标 6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体 风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的 综合干预 7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方 式，限盐、限酒控制体重，有利于预防和控制高血压 8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发 性高血压的筛查与诊治 9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、 合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控 制率的根本 我国

2、高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长 （全国每年新增高血压（全国每年新增高血压10001000万人）万人） 高血压与心血管风险高血压与心血管风险 血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、 直接的正相关关系 与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切 亚洲人群血压升高与脑卒中及冠心病的关系更密切 目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压 人群最主要的并发症 风险分层的危险因素风险分层的危险因素 高血压高血压( (1-3级级) ) 男性男性55岁；女性岁；女性65岁岁 吸烟吸烟 糖耐量受损和糖耐量受损和/ /或空腹血糖受损或空腹血糖受损 血脂异常血脂异常: : TC

3、5.7mmol/L(220mg/dl) 或或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl) 或或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl) 早发心血管病家族史早发心血管病家族史( (一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄38mv或或Cornell2440mmmms 超声心动图超声心动图LVMI男男 125, ,女女 120g/m2 颈动脉超声颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块 颈颈- -股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度12m/s（* * 选择使用）选择使用） 踝踝/ /臂血压指数臂血压指数0.9（* * 选择使用）选择使用） 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低( (eGFR6

4、0ml/min/1.73m2) )或血清肌酐轻或血清肌酐轻 度升高度升高( (男性男性 115-133 mol/L或或1.3-1.5mg/dl，女性，女性 107- 124 mol/L或或1.2-1.4mg/dl） 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 30-30030-300mg/24h或白蛋白或白蛋白/ /肌酐肌酐: : 22mg/g(2.5mg/mmol) 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 用于风险分层的临床疾患用于风险分层的临床疾患 脑血管病：脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作 心脏疾病： 心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰 竭 肾脏疾病：糖尿病肾病； 肾功能受损

5、； 血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) ； 女性124mol/L(1.4mg/dL)； 蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病： 空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL) （是冠心病等危症） 餐后血糖：11.1mmol/L ( 200mg/dL） 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5% 心血管危险分层心血管危险分层 血压血压(mmHg) 1级级2级级3级级 SBP 140159或或 SBP 160179或或 SBP180或或 DBP 9099 DBP 100109 DBP110 I 无其它危险因素无其它危险因素低危低危中

6、危中危高危高危 II 12个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危 III 3个危险因素个危险因素高危高危高危高危很高危很高危 或靶器官损害或靶器官损害 IV 临床并发症临床并发症或糖尿病或糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危 其它危险因素和病史 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 图图1 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程 初诊高血压初诊高血压 评估其他危险因素、 靶器官损害及兼有临床疾患 收缩压收缩压140 舒张压舒张压90 收缩压收缩压140 和舒张压和舒张压90 收缩压收缩压140 或或舒张压舒张压90 注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(

7、即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg) 诊室、动态、家庭诊室、动态、家庭 多次测血压多次测血压 诊室、动态、家庭诊室、动态、家庭 多次测血压多次测血压 开始生活方式改善开始生活方式改善 高危高危- -很高危很高危中危中危低危低危 立即开始药物治疗立即开始药物治疗 随访监测血压及其随访监测血压及其 他危险因素他危险因素1 1个月个月 随访监测血压及其随访监测血压及其 他危险因素他危险因素3 3个月个月 收缩压收缩压140 和舒张压和舒张压90 开始药物治疗开始药物治疗继续监测继续监测继续监测继续监测 考虑药物治疗考虑药物治疗 高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则 高血压是一种以

8、动脉血压持续升高为特征的进行性“心血 管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾 患，需要进行综合干预 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需 长期、甚至终身坚持治疗 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现 降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压 高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心 脑血管病发病率及死亡率 目标血压：高危患者的血压目标证据不足 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下 年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以 下；脑

9、卒中后一般目标为140/90mmHg以下 能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降 压 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处 理病人同时存在的各种临床情况 建议有稳定性冠心病、不稳定型心绞痛、非ST段抬高 和ST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平为 130/80 mmHg 如有受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类 钙通道阻滞剂，尤其长作用的制剂这些药物同样对高 血压伴心绞痛患者很有效。 TIBET研究比较了受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，证实 在控制稳定性心绞痛上两者的疗效相等 高血压合并冠心病的降压治疗 降压目标有争议 一般糖尿病的降压的目标

10、水平为 130/80mmHg 伴严重血管狭窄或老年糖尿病患者降压目标可适当放宽 至140/90mmHg ACEI或ARB首先考虑使用，作为初始治疗或联合用药 的基础治疗，往往加CCB，利尿剂 糖尿病降压治疗的目标糖尿病降压治疗的目标 国内外指南均推荐糖尿病患者国内外指南均推荐糖尿病患者 降压达标值低于一般高血压人群降压达标值低于一般高血压人群 指南指南糖尿病降压达标值糖尿病降压达标值普通人群血压达标值普通人群血压达标值 ADA 20112011130/80130/80mmHg140/90140/90mmHg JNC 7 7130/80130/80mmHg 140/90140/90mmHg ES

11、C 2009 2009130/80130/80mmHg 140/90140/90mmHg 中国高血压指南中国高血压指南20102010 130/80130/80mmHg（一（一 般糖尿病）般糖尿病） 140/90140/90mmHg 多项研究一致显示糖尿病高血压患者收缩多项研究一致显示糖尿病高血压患者收缩 压控制在压控制在130130mmHg获益更多获益更多 Journal of Hypertension.2009;27:21212158 收缩压（mmHg） 148 155 154 143 162 138 137 144 145 143 140 145145144 139 153 132 12

12、8 140 143 134 134 降压治疗的目的和原则 降压治疗的目的：对高血压患者实施降压药物治疗的目降压治疗的目的：对高血压患者实施降压药物治疗的目 的是，通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗的是，通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗 死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生，有死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生，有 效控制高血压的疾病进程。效控制高血压的疾病进程。 降压治疗药物应用应遵循降压治疗药物应用应遵循优先选择长效制剂优先选择长效制剂、联合治疗、联合治疗 及个体化的原则。及个体化的原则。 常用降压药的种类常用降压药的种类 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂

13、(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂 从从2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南 看看CCB在降压治疗中的地位在降压治疗中的地位 二氢吡啶钙拮抗剂（CCB） CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无 不良影响 我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒 中事件 适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期 高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化， 周围血管病适合 可单用或与其它4种药合用 CCB被多个国际指南推荐为被多个国际指南推荐为 起始起始/ /联合降压治疗的联合降压治疗的一线药物一线药物 JNC 7 ESC/ESH 2007

14、NICE/BHS 2006 WHO/HIS 2007 JSH 2009 力推以二氢吡啶类力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案为基础的降压治疗方案 20102010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南 我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢 吡啶类吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为为 基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险 适应症CCB 左室肥厚 肾功能不全 颈动脉增厚 心绞痛 心肌梗死后- 心力衰竭- 慢性脑血管病 糖尿病

15、心房颤动预防- 蛋白尿/微蛋白尿- 老年人 血脂异常 +：适用；-：证据不足或不适用； ：可能适用； ：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压； CCB新适应症：新适应症： 左室肥厚，冠状动脉粥样硬化，慢性脑血管病左室肥厚，冠状动脉粥样硬化，慢性脑血管病 分类适应症 钙通道阻滞剂 （二氢吡啶类） 老年高血压 周围血管病 单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化 表 11 常用降压药的适应症表 12 常用降压药种类的临床选择 20102010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南 伴心梗病史者可用长效CCB控制高血压 20102010版版中国高血压防治指南中国高血压

16、防治指南 INSIGHT研究心梗亚组分析证实：研究心梗亚组分析证实： 硝苯地平控释片对有心梗病史的高血压患者安全有效硝苯地平控释片对有心梗病史的高血压患者安全有效 拜新同拜新同安全用于安全用于有心梗病史的高血压患者有心梗病史的高血压患者 INSIGHT亚组分析（亚组分析（n=383=383） 14.914.9 27.2 31.9 P=NS P=NS Mancia G, et al. Br J Cardiol 2002, 9(7):401-405 主要终点：心血管病死亡/中风/心肌梗死/心力衰竭 二级终点：主要终点/非心血管病死亡/肾衰竭/心绞痛/TIA C+A A+D C+D C+B F C+

17、D+A C+A+B C+A+ 确诊高血压确诊高血压 血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病） 对象对象 第一步第一步 第二步第二步 加其它降压药，如可乐定等第三步第三步 注：注：A：ACEI或或A ARB；B：受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素：血管紧张素受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。低剂量固定复方制剂。 联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗 F C+A A+D C+B C

18、+D C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 血压3mg/dl，或肾小球滤过率 2mg/dl，用袢利尿剂 2010版版 2005版版 VS 新指南、新亮点新指南、新亮点 综合防治是高血压管理的重要手段综合防治是高血压管理的重要手段 美国指南更新也将强调综合防治美国指南更新也将强调综合防治 同时降压降脂治疗后仍残存较高风险同时降压降脂治疗后仍残存较高风险 冠脉事件的获益冠脉事件的获益 卒中事件的获益卒中事件的获益 事件下降率 27% 36% 020406080100 Lancet 2003;361:1149-58. 降压基础上加他汀治疗仍残存较高心脑血管风险 残存风险64% 残存风险7

19、3% -33.40% -33.00% -5.10% -4.00% -40% -30% -20% -10% 0% 10% 16周 52周 多危险因素干预治疗降低高血压患者1010年CHDCHD风 险作用显著优于一般治疗 前瞻性、开放性、多国研究，纳入年龄介于35-79岁的无心血管疾病高血压患者1531例，随访 52周。主要终点为52周时计算的10年CHD风险。 P 0.001 Curr Med Res Opin 2011; 27:82133 10年CHD风险百分率变化 一般治疗 多因素治疗 BMJ 2003;326:141923 荟萃分析：荟萃分析： 综合防治能实现更多心血管保护综合防治能实现更

20、多心血管保护 研究显示通过调脂、降压、及降低血浆同型半胱氨酸在 内的四项综合治疗可减少超过80%的心血管疾病的发生。 危险因素药物 风险降低率%（95%CI） 缺血性心脏事件脑卒中 低密度胆固醇他汀类61（51-71）17（9-25） 血压3类降压药46（39-53）63（55-70） 血浆同型 半胱氨酸 叶酸16（11-20）24（15-33） 血小板功能 阿司匹林 （75mg/d） 32（23-40）16（7-25） 总体疗效88（84-91）80（71-87） 原发性高血压增加血栓形成的风险原发性高血压增加血栓形成的风险 Am J Hypertens.2010;23:229-236 原发

21、性高血压 动脉粥样硬化患者内皮损伤 纤维蛋白溶解系统通路和凝血异常 血液粘度增加 血小板激活 粘附 聚集 MPA形成 血栓形成的风险增加 SNS RAS 剪切力 PDNO MPA：单核细胞血小板聚集 SNS：交感神经系统 RAS：肾素-血管紧张素系统 PDNO：血小板源一氧化氮 高血压人群使用阿司匹林获益明显高血压人群使用阿司匹林获益明显 患者 卒中 脑梗死 RR(95%CI) P RR(95%CI) P 高血压 是 0.76(0.59-0.98) 0.04 0.73(0.56-0.96) 0.02 否 0.88(0.68-1.13) 0.31 0.78(0.58-1.05) 0.10 血压(

22、mmHg) 120/140/90 0.73(0.54-0.98) 0.04 0.7(0.51-0.96) 0.03 N Engl J Med 2005, 352:1295-1304 N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs 血压140/90 高血压 包括SBP 140 mmHg且DBP 90 mmHg及自我报告曾被医生诊断为高血压 24% 27%27% 30% 卒中卒中脑梗死脑梗死 女性健康研究 事件 RR(95%CI) P 主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36% 15% 0 0

23、.5 1 利于阿司匹林利于安慰剂 HOT，Lancet,1998 N= 18790,50-80yrs HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo 收缩压控制良好的患者获益更佳收缩压控制良好的患者获益更佳 HOT 研究 Lancet 1998; 351: 175562 60 30 40 50 10 20 0 6045-5945 (eGFR) 70 阿司匹林还益于伴慢性肾病的高血压患者阿司匹林还益于伴慢性肾病的高血压患者 一项纳入18597名高血压患者的安慰剂随机对照实验显示，与肾功能正常的高血压患者相比，阿司 匹林能更显著降低伴慢性肾病的高血压患者的主要心血管事件发生率及

24、死亡率，而并不明显增加低 eGFR患者的严重出血事件 J Am Coll Cardiol, 2010; 56:956-965 随eGFR降低患者获益进一步增加 国内外高血压指南一致推荐阿司匹林用于国内外高血压指南一致推荐阿司匹林用于 心脑血管疾病一级预防心脑血管疾病一级预防 指南对阿司匹林使用人群的推荐指南对阿司匹林使用人群的推荐 2010中国高血压指南 1 2 血压控制在150/90mmHg以下的 高血压患者，同时合并下列情况之 一者，可应用阿司匹林进行一级预 防： 年龄在50岁以上 具有靶器官损害，包括血 浆肌酐中度增高 糖尿病 高血压伴： 糖尿病、心血管高风险者 可用小剂量阿司匹林 （1

25、00mg/d）进行一级预防 2010中国心血管病预防指南 2010中国高血压指南 2010中国心血管病预防指南 规范使用阿司匹林更安全有效规范使用阿司匹林更安全有效 合适人群最佳剂量最佳剂型 指南推荐指南推荐100mg 精确肠溶剂型精确肠溶剂型 Professor Peter Rothwell, John Radcliffe Hospital, Oxford, Professor Peter Rothwell, John Radcliffe Hospital, Oxford, and University of Oxford, UK,and University of Oxford, UK,

26、noted thatnoted that “previous guidelines “previous guidelines have rightly cautioned that in healthy middle aged people the have rightly cautioned that in healthy middle aged people the small risk of bleeding on aspirin partly offsets the benefit small risk of bleeding on aspirin partly offsets the

27、 benefit from prevention of strokes and heart attacks, but the from prevention of strokes and heart attacks, but the reductions in deaths due to several common cancers will now reductions in deaths due to several common cancers will now alter this balance for many people.”alter this balance for many

28、 people.” 英国牛津大学教授Peter Rothwell解释道：既往的指南已经正确的提示，健康 的中年人使用阿司匹林时，微小出血风险仅会部分抵消预防卒中和心脏病发 作带来的获益，但是对许多人而言由于阿司匹林降低几个常见癌症的死亡， 将进一步增加受益，降低风险。 Lancet.Published Online December 7, 2010 阿司匹林的额外获益阿司匹林的额外获益 Peter Rothwell：既往指南提示，健康中年人使 用阿司匹林预防卒中和心脏病发作明确获益，出 血风险仅部分抵消预防卒中和心脏病发作带来的 获益，由于阿司匹林降低癌症的死亡，将进一步 增加阿司匹林的获益。

29、 阿司匹林显著降低癌症死亡风险阿司匹林显著降低癌症死亡风险34%34% 6 5 4 3 2 1 0 0654321789 对照组 阿司匹林 至死亡年数 阿司匹林 对照组 13026 10509 12849 10351 12371 10026 11919 9720 10964 8881 9264 7339 7385 5933 3384 3438 1676 1671 977 969 注：7项研究，23535例患者，657例癌症死亡 HR 0.66,95%CL 0.56-0.77 P0.0001 降低 34% Lancet. 2011 Jan 1;377(9759):31-41 0% -10% -2

30、0% -30% -40% -35% -21% -25% -22% 阿司匹林对胃肠道癌症效果最佳阿司匹林对胃肠道癌症效果最佳 随访0-20年，阿司匹林治疗5年或以上对20年癌症死亡风险的作用 胃肠道癌症非胃肠道癌症所有实体癌症所有癌症 HR （95%CL） 0.65 （0.53-0.78） 0.79 （0.69-0.91） 0.75 （0.67-0.84） 0.78 （0.70-0.87） P值0.00010.0010.000138mv或或Cornell2440mmmms 超声心动图超声心动图LVMI男男 125, ,女女 120g/m2 颈动脉超声颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块或动脉

31、粥样斑块 颈颈- -股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度12m/s（* * 选择使用）选择使用） 踝踝/ /臂血压指数臂血压指数0.9（* * 选择使用）选择使用） 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低( (eGFR60ml/min/1.73m2) )或血清肌酐轻或血清肌酐轻 度升高度升高( (男性男性 115-133 mol/L或或1.3-1.5mg/dl，女性，女性 107- 124 mol/L或或1.2-1.4mg/dl） 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 30-30030-300mg/24h或白蛋白或白蛋白/ /肌酐肌酐: : 22mg/g(2.5mg/mmol) 2010中国高血压防治指南中国高血压

32、防治指南 用于风险分层的临床疾患用于风险分层的临床疾患 脑血管病：脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作 心脏疾病： 心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰 竭 肾脏疾病：糖尿病肾病； 肾功能受损； 血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) ； 女性124mol/L(1.4mg/dL)； 蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病： 空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL) （是冠心病等危症） 餐后血糖：11.1mmol/L ( 200mg/dL） 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5% 高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心 脑血管病发病率及死亡率 目标血压：高危患者的血压目标证据不足 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下 年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以 下；脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下 能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降 压 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处 理病人同时存在的各种临床情况 降压目标有争议 一般糖尿病的降压的目标水平为