高血压的诊治课件课件

1、心脏中心 高血压的诊治PPT课件 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 2 原发性高血压 primary hypertension ? 以血压升高为主要表现临床的综合征 ? 多种心、脑血管疾病的重要病因和危险 因素 ? 影响主要脏器（心、脑、肾）的功能 衰竭 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 3 WHO标准 ? 收缩压=140mmHg ? 舒张压=90mmHg 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 4 JNC 7 中血压的分类（4分 法） 正常正常 120 及及 160 或或 100 血压

2、分类血压分类 SBP mmHg DBP mmHg 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 5 2003 ESC/ESH（7分 法） 血压分类 收缩压收缩压 ( mmHg ) 舒张压舒张压 ( mmHg ) 最佳血压最佳血压 120 80 正常血压正常血压 120129 8084 正常高值血压正常高值血压 130139 8589 I I 级高血压（轻度） 级高血压（轻度） 140159 9099 II级高血压（中度） 级高血压（中度） 160179 100109 IIIIII级高血压（重度） 级高血压（重度） ? 180 ? 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血

3、压 ? ? 140 90 非同日反复血压测量 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 6 2004中国血压的分类（6分法） 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg 正常血压 120 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-10 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 农村； 北方南方。 5.11% 7.73% 11.88% 0.00% 2.00% 4.00% 6.00% 8.00% 10.00% 12.00% 1959年1979年1991年 我国高血压调查 心脏中心 2019/

4、10/4 Primary Hypertension 8 中国高血压治疗现状 知晓率 治疗率 控制率 2002 30.2% 24.7% 6.1% 1991 26.6% 12.2% 2.9% 2004年发布的中国居民营养与健康现状调查结果 显示： Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 9 Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 患病率患病率 患病人数患病人数 高血压 18.8% 1.6亿 糖尿病 2.6% 2000万 万 糖耐量异常 1.90% 2000万 超重 22.80

5、% 2亿亿 肥胖 7.10% 6000万万 高高TC(5.72mmol/L) 2.90% 1.6亿人次 高高TG(1.7mmol/L) 11.90% 低低HDL(P2 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 20 并发症 脑表现部 脑血栓、TIA、高血压脑病 、脑水肿或脑出血等所致 剧烈头痛、 视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、 失语等。 心脏表现 心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常 等。 肾脏表现 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症 及尿毒症。 动脉改变 主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。 眼底改变 分四级 级：视网膜动脉

6、痉挛，动脉变细。 级：视网膜动脉狭窄硬化， 动静脉交叉压迫。 级：出血或棉絮状渗出。 级： 视神经乳头水肿。 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 21 颈 动 脉 阻 塞 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 22 外颈动脉 颈动脉窦 颈动脉窦部的血管内膜明显增厚 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 23 外膜 中膜 增厚的内膜 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 24 左心室向心性肥大 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertensi

7、on 25 向心性左室肥厚 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 26 左心室肥厚的心肌细胞 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 27 增厚的内膜 管腔 脂质沉积 冠 状 动 脉 冠状动脉粥样硬化 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 28 冠状动脉血栓和粥样硬化 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 29 心肌梗塞-肥厚心脏的横断面 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 30 动脉瘤 Charoct Bouchard 动脉

8、瘤 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 31 脑皮质 前脑动脉 草莓状动脉瘤 纤维壁 大脑Wills环处的草莓状动脉瘤 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 32 颅 内 出 血 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 33 脑 出 血 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 34 脑 桥 出 血 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 35 脑 梗 塞 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 36

9、 颗粒状外观 萎缩的皮质 输尿管 原发性高血压之肾硬化。 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 37 中膜 弹性 增生 原发性高血压肾入球肾小动脉 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 38 微小动脉 玻璃样物质 入球小动脉的玻璃样变。 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 39 红细胞管型 恶性高血压肾小球出血 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 40 恶性高血压患者的眼底 治疗后 治疗前 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertensi

10、on 41 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 42 高血压的临床分型 ? 急进性高血压 ? 缓进性高血压 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 43 恶性或急进性高血压 ? 发病急骤，多见于中、青年 ? DBP持续=130mmHg ? 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出或视乳头水 肿 ? 肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿， 肾功能不全 ? 进展迅速，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭 ? 病理改变：肾小动脉纤维样坏死 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 44 诊断要点 ? 正确测血压 ?

11、非药物状态2次或以上非同日血压平均值 ? 排除继发性高血压（肾小球肾炎、多囊 肾、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性 醛固酮增多症、皮质醇增多症）。 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 47 实验室检查 ? 明确高血压诊断；了解靶器官功能；眼 底检查-Keith-Wagener眼底分级法。 ? 动态血压监测。 ? 排除继发性高血压 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 48 高血压危险度分层 ? 血压水平、其他危险因素、糖尿病、靶器官损害和并 发症 ? 其他危险因素：男性55岁，女性60岁；吸烟、血胆固醇 5.72mmol/L(

12、220mg/dl)、糖尿病、早发心血管疾病家族史 ? 靶器官损害：左心室肥厚（ECG or UCG）、蛋白尿和/或肌酐 升高（106177umol/L）、超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块 （颈、髂、股或主动脉）、视网膜局灶或广泛狭窄 ? 并发症：心脏疾病（AP,MI,HF,PTCA or CABG ）、脑血管疾病 （脑出血、缺血卒中、TIA）、肾脏疾病；血管疾病；重度高血 压性视网膜疾病 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 49 高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史 血压（mmHg） 1级 2级 3级 无其他危险因素 12个危险因素 3个以上危险

13、因素，或 DM，或靶器官损害 有并发症 低危 中危 高危 极高危 中危 中危 高危 极高危 高危 极高危 极高危 极高危 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 50 2004年中国高血压防治指南 高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血 压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 血压（mmHg） 1级 2级 3级 SBP140-159 SBP160-179 SBP180 或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110 I 无其他危险因素 低危低危 中危 高危高危 II 1-2个危险因素 中危中危 中危 很高危 III 3 个 危 险

14、 因 素 或 器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危 IV 并存临床情 况 很高危 很高危 很高危 其他危险因素和病史 Chin J hyper vol 12 No.6 483-486 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 51 2004年中国高血压防治指南 心血管危险因 素 靶器官损害 糖尿病 关联临床状况 ? 收缩压和舒张压水 平 （13级） ? 男性55岁 ? 女性65岁 ? 吸烟 ? 血脂紊乱 （TC5.7mmol/L, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L） ? 早发心血管疾病家族 史 (一级亲属，发病年龄85cm, 女80

15、cm, 或肥胖：BMI28kg/m2 ? C反应蛋白 ?1 mg/dl ? 左心室肥厚 ? 超声显示动脉壁 增厚 （颈动脉IMT ? 0.9mm 或粥样硬化斑块) 血清肌酐轻微 升高 （男115-133，女 107-124?mol/L） ? 微白蛋白尿 （30-300mg/24H; 白蛋 白/肌酐比值男? 22女? 31mg/g） ? 空腹血浆葡萄糖 7.0mmol/L 餐后血 浆葡萄糖 11.0mmol/L ? 脑血管疾病： ( 缺血性脑卒中；脑出血； 一过性脑缺血发作) ? 心血管疾病： (心肌梗死；心绞痛；冠 脉血运重建；心力衰竭) ? 肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变； 肾损害（肌酐升高

16、男133,女 124?mol/L）； 蛋白尿 300mg/24H肾功 能衰竭，血肌酐浓 度177?mol/L） ? 外周血管疾病 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 52 实验室检查 ? 常规检查 -尿常规、血糖、血脂（胆固醇和甘油三酯）、肾功、 血尿酸、心电图等 ? 特殊检查 -ABPM、踝/臂血压比值、心率变异、IMT等 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 53 继发性高血压 ? 肾实质病变： ? 肾动脉狭窄： ? 嗜铬细胞瘤： ? 原发性醛固酮增多症： ? 库欣综合征： ? 主动脉缩窄： 心脏中心 2019/10/4

17、 Primary Hypertension 54 作者、报告年份 Gifford1969 Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等1987 例数 N=4339 689 665 1000 3783 原发性高血压 89% 94% 94% 95.3% 92.1% 慢性肾脏疾病 5 4 5 2.4 5.6 肾血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7 主动脉缩窄 1 0.1 0.2 原发性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3 柯兴综合征 0.2 0.2 0.1 0.1 嗜铬细胞瘤 0.2 0.2 0.1 口服避孕药 0.2 0.8 1.0 各

18、种病因高血压的诊断频率（% ） 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 55 各种继发性高血压及其特点 1.口服避孕药：长期服用雌激素可激活 RAAS而致血压增高，停药可逐渐恢复。 但绝经期后应用此制剂则不引起高血压。 2.慢性肾脏疾患：为继发性高血压的常 见原因，高血压损害肾脏，受损的肾脏 又加重高血压，糖尿病肾病就属这种情 况。诊断时应注意高血压在前或肾脏病 在前。 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 56 3.肾血管性疾患：高血压者中约有 1%2%有肾动脉狭窄， 年 轻 人 多 为 肾 动 脉 纤 维 肌 肉 增 生 （

19、 fibromuscular hyperplasia）所致，此病多见于 50岁的女性。其余的 则多为肾动脉近端动脉粥样硬化所致。有下列情况应怀 疑肾动脉狭窄：高血压出现在 20岁或50岁。上 腹部或肾区听到杂音。主动脉或周围动脉有粥样硬化， 下肢有有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者15%25% 伴有肾动脉狭窄。用ACEI肾功迅速恶化。有上述情况 且血压难以控制者更应考虑此病。 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 57 4.原发性醛固酮增多症（简称原醛）：约占整个高血压 的0.5%，通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生 者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血

20、钾和血浆肾素 活性低，而血清钠 140mmol/L，尿和血清醛固酮增高 者，应做肾上腺CT或MRI。但也有少数原醛者无低血钾。 有下列情况应考虑原醛：原因不明的低血钾。由利 尿剂引起的而难以纠正的低血钾。有原醛家族史。 难以控制的高血压。 (有长期血压升高伴以顽固性低血 钾)。 5.柯兴综合征：为肾上腺皮质激素过多所致。多见于年 轻人，可儿童起病，有特殊的面容与体型(向心性肥胖、 满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹)，80%血压增高。 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 58 6.嗜铬细胞瘤：为肾上腺髓质肿瘤， 90%血压高，其特 点是间歇增高，可为阵发性（20%

21、50%），但多数呈持 续而严重的高血压（50%60%），也有在持续性高血压 的基础上阵发加重（ 50%），10%50%有直立性低血 压，常见症状有：头痛、多汗、心慌和体重减轻。(表现 为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。) 7.主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整 个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢低。 8.其他性质的继发性高血压：有甲亢、甲旁亢、睡眠呼 吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、抗 癌药物)或毒品等所致者。 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 59 继发性高血压 肾脏疾病（肾性高血压）是症状性高血压中最常见的一种，其中

22、包 括肾实质病变及肾动脉狭窄。 内分泌疾病内分泌疾病 嗜铬细胞瘤 表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。 原发性醛固酮增多症 有长期血压升高伴以顽固性低血钾。 皮质醇增多症 向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、 血糖升高 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 60 注意: ? 原发性高血压有可能与继发性高血压并 存 ? 应严密随访观察，注意各种继发性高血 压的特点和药物的疗效 ? 临床应综合分析 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 61 治疗的目的和原则 ? 治疗目的：减少高血压患者心、脑血管 病及的发病率和死亡率

23、-确立血压控制目标值 -综合治疗 ? 治疗原则 -改善生活行为 -降压药治疗对象 -血压控制目标值 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 62 改善生活行为 ? 减轻体重 ? 减少钠盐摄入 ? 补充钙和钾盐 ? 减少脂肪摄入 ? 限制饮酒 ? 增加运动 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 63 降压药治疗对象 ? 高血压2级或以上（=160/100mmHg） ? 合并糖尿病 ? 已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 ? 血压持续升高6个月以上，改善行为后血 压仍未有效控制 ? 高危和极高危患者强化治疗 心脏中心 2019/10

24、/4 Primary Hypertension 64 血压控制目标值 ? 原则是患者最大耐受水平 ? 至少140/90mmHg ? 糖尿病和慢性肾病130/80mmHg ? 老年收缩期性高血压SBP140150， DBP90 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 65 降压治疗的目标降压治疗的目标 循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地 将血压降至目标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症 状。血压目标水平如下： 中青年高血压无靶器官损害和/或糖尿病者 血压应降至130/85mmHg以下 中青年高血压有靶器官损害和/

25、或糖尿病者 血压应降至130/80mmHg以下，甚至125/75mmHg以下 老年高血压患者 血压应降至140/90mmHg以下（尤应重视降低收缩压） 急性脑梗塞发病一周内，血压维持于160-180/90-105之间最宜 急性脑出血血压维持于150-160/90-100之间为宜 脑卒中病情恢复稳定后逐步将血压控制在140/90mmHg以下 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 66 药物治疗 ? 利尿剂 ? ?受体阻滞剂 ? CCB ? ACEI ? ARB ? ? 阻滞剂 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 67 常用药物

26、-利尿剂 ? 利尿剂：常用药物有双氢克尿噻，吲哒帕胺等。 降压作用肯定，为一线用药，能降低心脑血管 事件 ? 机制：减少细胞外容量，降低心排血量，利钠 作用。 ? 分类：噻嗪类，袢利尿剂剂保钾利尿剂 ? 常用药物：氢氯塞嗪 12.5mg qd 、吲哒帕胺 2.5mg qd ? 副作用：低钾、高尿酸血症、血糖及血脂升高 ? JNC-7 中将利尿剂作为基础用药 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 68 常用药物-?受体阻滞剂 ? ?受体阻滞剂：一线用药，作用可定，特 别是伴有心绞痛及心率增快者首选。糖 尿病患者使用安全。 ? 常用药物:阿替洛尔25mg-50mg

27、 bid; 美 托洛尔:50-100mg bid; 比索洛尔:5- 10mg qd ? 对呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病的 患者，应避免使用阻滞剂。 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 69 常用药物-钙离子拮抗剂 ? 机制：阻断L型通道，抑制平滑肌及心肌钙离子 通道，平滑肌松弛，心肌收缩减弱 ,血管扩张 ? 分类：维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类 ? 临床疗效：降压作用疗效肯定，短效的二氢匹 啶类使用减少，特别是伴有冠心病者。 最好使 用长效钙拮抗剂常用药物:拜心同（硝苯地平控 释片）、络活喜、波依定等 ? 特别推荐用于老年收缩期高血压患者。 ? 副作用：心

28、悸、面红、心动过速、下肢水肿 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 70 常用药物-ACEI ?作用机制：阻断肾素血管紧张素系统（ RAS) ， 使血管紧张素-II减少;抑制缓激肽合成，起到降 压作用 ?常用药物：卡托普利 ;依那普利;赖诺普利、福辛 普利、西拉普利等 ?临床疗效： 降压作用肯定，对心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、 糖尿病及糖尿病肾病者尤为合适 AT-II 受体阻断剂作用与ACEI相似 副作用：咳嗽最为常见，与缓激肽合成增多有关。血 钾升高，与醛固酮被抑制有关，肾功能不全时明显。 血管神经性水肿，白细胞减少。 心脏中心 2019/10/4 Pr

29、imary Hypertension 71 常用药物-AT阻滞剂(ARB) ? 作用机制：阻断AT-II 受体，减少水钠储 留、血管收缩及细胞增生。 ? 适应征与ACEI相同，可以与多数降压药 物合用 ? 常用药物：氯沙坦（Losartan), 依贝沙坦 等 ? 副作用：几乎没有副作用，与ACE抑制剂 相比的最大优点：无咳嗽。 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 72 常用药物-? ?受体阻滞剂 ? 作用机制：选择性? 受体阻滞剂阻断突触 后?1受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉扩 张作用 ? 常用药物：哌唑嗪、卡维地洛等 ? 临床疗效：对糖、脂代谢无不良影响，

30、临 床作用尚无大规模临床试验证实，适用于 其它药物效果不好者 ? 副作用：体位性低血压、心动过速、水肿 等 ? 效果:目前对其研究不多，不作为一线用药 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 73 药物分类 强适应证 可能适应 证 强禁忌证 可能禁忌证 利尿剂 心力衰竭 老年人 收 缩 期 高 血压 糖尿病 痛凤 异常脂质血 症性旺盛的 男性 阻滞剂 心绞痛 心 肌 梗 死 后 快 速 心 律失常 心力衰竭 妊娠 糖尿病 哮 喘 和 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 患 心 脏传导阻 滞1 异常脂质血 症运动员和 从事重体力 活动者未梢 血管疾病 ACE 抑 制 剂

31、心力衰竭 左室功能异 常心肌梗死 后 糖尿病肾病 妊娠 高血钾 双侧肾动脉 狭窄 高血压药物选择的原则1 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 74 药物分类 强适应证 可能适应 证 强禁忌证 可能禁忌证 钙拮抗剂 心绞痛 老年人 收 缩 期 高 血压 外 周 血 管 疾病 二 度 和 三 度AVB 充 血 性 心 力 衰竭 (非 二氢吡啶类) ?阻滞剂 前 列 腺 肥 大 糖 耐 量 异 常,血脂异 常 直立性低血 压 ARB ACE-I 引 起 干咳 糖尿病肾病 心力衰竭 妊娠,双侧 肾 动 脉 狭 窄,高血钾 高血压药物选择的原则2 心脏中心 2019/10/4 Primary Hypertension 75 2004年中国高血压防治指南 禁忌症 糖耐量减低 经常运动者 2-3度房室传导导 滞 心绞痛，心梗后，快速心律失常 充血性心力衰竭，妊娠 阻滞剂 妊娠，高血钾，双 侧肾动脉狭窄 充血性心力衰竭，心梗后 左室功能不全，非糖 尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿 血管紧张素转换酶抑制 剂 妊