儿童支气管哮喘诊断和防治指南(1)

1、儿童支气管哮喘 诊断和防治指南(2016版) 1编辑ppt 中华儿科杂志. 2016,54(3):161. 中华儿科杂志. 2016,54(3):167. 2编辑ppt 3编辑ppt 支气管哮喘是一种以支气管哮喘是一种以 为特征的为特征的疾病疾病 以反复发作的喘息、咳嗽、以反复发作的喘息、咳嗽、 气促、胸闷为主要临床表现，气促、胸闷为主要临床表现， 常在夜间和（或）清晨发作常在夜间和（或）清晨发作 或加剧或加剧 呼吸道症状的具体表现形式和呼吸道症状的具体表现形式和 严重程度具有严重程度具有的的 特点，并常伴有可变的呼气气流受限特点，并常伴有可变的呼气气流受限 中华儿科杂志. 2016,54(3

2、):167. 4编辑ppt 5编辑ppt 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 DiagnosedDiag within 1yr 20002010 % 75.8 64.6 70.7 76.9 p0.01p0.01 p0.01p44周，常在运动、夜间和（或）清晨发作或加重周，常在运动、夜间和（或）清晨发作或加重 ，以干咳为主，不伴有喘息；，以干咳为主，不伴有喘息； (2)(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； (3)(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效；抗哮喘药物诊断性治疗有效； (4)(4)排除其他原因引起的慢性

3、咳嗽；排除其他原因引起的慢性咳嗽； (5)(5)支气管激发试验阳性和（或）支气管激发试验阳性和（或）PEFPEF日间变异率（连续监测日间变异率（连续监测 2 2周）周）13%13%； (6)(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。 中华儿科杂志. 2016,54(3):167. 10编辑ppt 功能评估功能评估- -肺通气功能测定肺通气功能测定 可逆性气流受限的指标可逆性气流受限的指标( (舒张试验或试验治疗舒张试验或试验治疗4 4周周评价评价) )： FEV112%(FEV112%(成人成人FEV112% FEV112% 和和

4、 200 ml 200 ml） 评价气流受限的重要指标评价气流受限的重要指标FEV1/FVCFEV1/FVC 正常值：成人正常值：成人 0.750.80.750.8；儿童；儿童 0.9(GINA 2014)0.9(GINA 2014)？ 在儿童和成人中都不能以在儿童和成人中都不能以PEFPEF替代肺通气功能检查替代肺通气功能检查 正常值正常值( (日均变异率日均变异率) )： 13%(13%(成人成人 10%10%，GINA2016GINA2016) ) PEF%PEF%的临床意义不能等同于的临床意义不能等同于FEV1%FEV1% 炎症状态评估炎症状态评估 FeNOFeNO，诱导痰液分析，诱导

5、痰液分析 哮喘问卷哮喘问卷 ACT/C-ACTACT/C-ACT，ACQ/CACQACQ/CACQ等等 中华儿科杂志. 2016,54(3):167. 11编辑ppt 12编辑ppt 诱因多样性诱因多样性：引起哮喘儿童喘息和咳嗽等症状发：引起哮喘儿童喘息和咳嗽等症状发 生的常见诱发因素包括上呼吸道感染、过敏原暴生的常见诱发因素包括上呼吸道感染、过敏原暴 露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等；露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等； 反复发作性反复发作性：当遇到诱发因素时突然发作或呈发：当遇到诱发因素时突然发作或呈发 作性加重；作性加重； 时间节律性时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；：常在夜间

6、及凌晨发作或加重； 季节性季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；：常在秋冬季节或换季时发作或加重； 可逆性可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的 缓解期。缓解期。 中华儿科杂志. 2016,54(3):167. 13编辑ppt 14编辑ppt 年龄划分的依据年龄划分的依据 根据我国儿科学定义的儿童年龄分期根据我国儿科学定义的儿童年龄分期 与与GINAGINA等哮喘防治指南的描述保持一致等哮喘防治指南的描述保持一致 GINAGINA的表述的表述-5 years and younger-5 years and younger 杂志出版的规范要求杂志出版的规

7、范要求 中华儿科杂志. 2016,54(3):167. 15编辑ppt 16编辑ppt 儿童哮喘多起始于儿童哮喘多起始于3 3岁前岁前 具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害 往往开始于学龄前期往往开始于学龄前期 早期识别高危患者并进行有效早期干预是必要的早期识别高危患者并进行有效早期干预是必要的 依据症状依据症状/ /发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发作的频度、严重程度及是否存在哮喘 发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可 能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依能性，从而判断是否需要启

8、动长期控制治疗，并依 据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断 mAPImAPI和和APTAPT等可用于持续哮喘危险度评估等可用于持续哮喘危险度评估 中华儿科杂志. 2016,54(3):167. 17编辑ppt 喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮 喘的诊断：喘的诊断： 1 1）多于每月）多于每月1 1次的频繁发作性喘息；次的频繁发作性喘息； 2 2）活动（如运动、大哭、大笑）诱发的咳嗽或）活动（如运动、大哭、大笑）诱发的咳嗽或 喘息；喘息； 3 3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；）非病毒感染导致的间歇性夜间咳

9、嗽； 4 4）喘息症状持续至）喘息症状持续至3 3岁以后；岁以后； 5 5）抗哮喘药物治疗有效，停药后复发抗哮喘药物治疗有效，停药后复发。 中华儿科杂志. 2016,54(3):167. 18编辑ppt 19编辑ppt 分期分期 急性发作期（急性发作期（acute exacerbationacute exacerbation） 慢性持续期（慢性持续期（chronic persistentchronic persistent） 临床缓解期临床缓解期（clinical remissionclinical remission） 分级分级 哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级 评估哮喘治疗方案的临床效应评

10、估哮喘治疗方案的临床效应 病情严重程度分级病情严重程度分级 依据达到哮喘控制所需的治疗级别依据达到哮喘控制所需的治疗级别 进行回顾性评估进行回顾性评估 急性发作严重度分级急性发作严重度分级 评估病情指导有效应急治疗评估病情指导有效应急治疗 中华儿科杂志. 2016,54(3):167. 20编辑ppt 中华儿科杂志. 2016,54(3):167. 第第1 1级级或或第第2 2级级阶梯治疗方案治阶梯治疗方案治 疗能达到良好控制的哮喘疗能达到良好控制的哮喘 使用使用第第3 3级级阶梯治疗方案治疗能阶梯治疗方案治疗能 达到良好控制的哮喘。达到良好控制的哮喘。 需要需要第第4 4级级或或第第5 5级

11、级阶梯治疗方阶梯治疗方 案治疗的哮喘案治疗的哮喘 21编辑ppt 中华儿科杂志. 2016,54(3):167. 哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时 间而变化，需定期评估间而变化，需定期评估 初始治疗方案的选择初始治疗方案的选择 对以往未经规范治疗的初诊者，对以往未经规范治疗的初诊者，参照参照哮喘控制水哮喘控制水 平，选择第平，选择第2 2、3 3或或4 4级治疗方案级治疗方案 22编辑ppt 评估项目评估项目* * 哮喘症状控制水平哮喘症状控制水平 良好控制良好控制部分控制部分控制未控制未控制 日间症状日间症状 2 2次次/ /周？周？ 全无

12、全无存在存在1-21-2项项存在存在3-43-4项项 夜间因哮喘憋醒？夜间因哮喘憋醒？ 应急缓解药使用应急缓解药使用 2 2次次/ /周？周？ 因哮喘而出现活动受限？因哮喘而出现活动受限？ *评估最近4周的临床表现 中华儿科杂志. 2016,54(3):167. 23编辑ppt 评估项目评估项目* * 哮喘症状控制水平哮喘症状控制水平 良好控制良好控制部分控制部分控制未控制未控制 持续至少数分钟的日间症状持续至少数分钟的日间症状 1 1 次次/ /周？周？ 全无全无存在存在1-21-2项项存在存在3-43-4项项 夜间因哮喘憋醒或咳嗽？夜间因哮喘憋醒或咳嗽？ 应急缓解药使用应急缓解药使用 1

13、1次次/ /周？周？ 因哮喘而出现活动受限？（较因哮喘而出现活动受限？（较 其他儿童跑步其他儿童跑步/ /玩耍减少，步玩耍减少，步 行行/ /玩耍时容易疲劳？）玩耍时容易疲劳？） *评估最近4周的临床表现 中华儿科杂志. 2016,54(3):167. 24编辑ppt 25编辑ppt 难治性哮喘是指采用包括难治性哮喘是指采用包括ICSICS和和LABALABA两种或更多种的控两种或更多种的控 制药物规范治疗至少制药物规范治疗至少3-63-6个月仍不能达到良好控制的哮喘个月仍不能达到良好控制的哮喘 儿童时期难治性哮喘儿童时期难治性哮喘 （difficult-to-treat asthma) di

14、fficult-to-treat asthma) 大多大多 由于治疗依从性差、心理因素、过敏原等环境因素暴露、由于治疗依从性差、心理因素、过敏原等环境因素暴露、 合并症未予诊断治疗等导致哮喘控制不佳合并症未予诊断治疗等导致哮喘控制不佳 排除上述因素后、经过正规高强度治疗控制不佳的重症难排除上述因素后、经过正规高强度治疗控制不佳的重症难 治性哮喘（治性哮喘（severe refractory asthma) severe refractory asthma) 相对少见相对少见 在临床实践中要注意识别导致儿童哮喘在临床实践中要注意识别导致儿童哮喘 难以控制的不利因素难以控制的不利因素 中华儿科杂志

15、. 2016,54(3):167. 26编辑ppt 首先判断是否诊断有误，与其他具有咳嗽、呼吸困首先判断是否诊断有误，与其他具有咳嗽、呼吸困 难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；难和喘息等症状的疾病鉴别诊断； 判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术 的掌握情况；的掌握情况； 判断是否存在诱发哮喘加重的危险因素；判断是否存在诱发哮喘加重的危险因素； 进行相关检查判断是否存在未控制的并存疾病如胃进行相关检查判断是否存在未控制的并存疾病如胃 食管反流、肥胖伴或不伴睡眠阻塞障碍、过敏性鼻食管反流、肥胖伴或不伴睡眠阻塞障碍、过敏性鼻 炎或鼻窦病变、心理焦虑等；

16、炎或鼻窦病变、心理焦虑等； 除外上述因素后再评估患儿的控制水平和对治疗的除外上述因素后再评估患儿的控制水平和对治疗的 反应。反应。 中华儿科杂志. 2016,54(3):167. 27编辑ppt 28编辑ppt 哮喘控制治疗应尽早开始哮喘控制治疗应尽早开始 坚持坚持治疗原则治疗原则 急性发作期：快速缓解症状急性发作期：快速缓解症状 慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防 复发复发 注重药物治疗和非药物治疗相结合注重药物治疗和非药物治疗相结合 强调基于症状控制的哮喘管理模式，遵循强调基于症状控制的哮喘管理模式，遵循“评估评估- - 调整治疗调整治疗-

17、 -监测监测”的管理循环，的管理循环， 中华儿科杂志. 2016,54(3):167. 29编辑ppt 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 ICSICSSyst CSSyst CS 2000200020102010 % 74.274.2 36.336.3 61.761.7 39.139.1 p0.01p0.01 p0.01p0.01 中华儿科杂志. 2016,54(3):182. 30编辑ppt 88.8% use controllers within 4 wks:88.8% use controllers within 4 wks: 联合治

18、疗：联合治疗：69.0%69.0%，FDC (ICS+LABA) (34.0%)FDC (ICS+LABA) (34.0%)、ICS+LTRA ICS+LTRA (25.9%) 5, 20mg; 5岁岁, 30mg; 11, 30mg; 11岁岁, 40mg; , 40mg; 1212岁岁50mg50mg 大剂量吸入激素大剂量吸入激素 联合用药联合用药 抗胆碱药抗胆碱药 联合用药联合用药 硫酸镁硫酸镁 静脉静脉 (2040mg/kg/d, (2040mg/kg/d, 分分1212次次, , 2g/d)2g/d) 氨茶碱氨茶碱 附加用药附加用药 做好机械通气的准备做好机械通气的准备 中华儿科杂志. 2016,54(3):167. 41编辑ppt 最大程度缓解气道痉挛最大程度缓解气道痉挛 通过多途径控制哮喘的发病环节通过多途径控制哮喘的发病环节 提高疗效提高疗效 减少不良反应减少不良反应 42编辑ppt 中医药学具有悠久的历史，现代大量实验研究已证中医药学具有悠久的历史，现代大量实验研究已证 明，某些中草药具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用明，某些中草药具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用 ，临床实践中