妇产科剖宫产的单病种质量指标监测表

1、妇产科剖宫产单病种质量监测本科室：妇产科时间：2015妇产科剖宫产的单病种质量指标监测表序号患者姓名病案号入院日期出院日期总费用药费药比出院情况患者对诊疗活动满意度出院后随访情况非计划性二次手术单病种剖宫产术上报情况填报信息序号1234567报告医生基本信息住院号出生日期姓名医疗付费方式A公费医疗B基本医疗保险C商业保险D自费E其他入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入住院时间出院时间诊断手术时间报告时间过程质量实施手术前的评估与术前准备剖宫产指征剖宫产指征：1、骨盆及软产道异常：头盆不称、软产道异常；2、产力异常：原发性或继发性宫缩乏力经处理无改善：3、胎儿异常：（1 ）胎位异常：

2、横位、须后位、高直后位、枕后位、枕横位合并头盆不称或产程延长阴道分娩困难者；臀位合并以下情况：足先露、骨盆狭窄、胎膜早破、胎头过度仰伸、宫缩乏力、完全臀位有不良分娩者、估计胎儿3500g以上：（2）胎儿窘迫：经吸氧等处理无效者，短期内不能阴道分娩；（3）脐带脱垂：胎儿存活：（4）胎儿过大：估计大于4500g可疑头盆不称。4、妊娠合并症和并发症：（1）产前出血：前置胎盘、胎盘早剥；（2）瘢痕子宫：（3）妊娠合并严重的心脏病、妊娠合并糖尿病、妊娠合 并肾病、重度子痫前期、肝内胆汁淤积症：（4）做过生殖道痿修补或陈旧性会阴撕裂修补术：（5）先兆子宫破裂：（6）高龄初产妇：（7）胎儿珍贵：（8）胎儿畸

3、形；5、羊水过少：6、双胎妊娠；7、产妇及其家属委托人要求手术。手术术式1、子吕下段横切口剖吕产术 2、子吕下段纵切口剖吕产术3、子吕体部剖吕产术 4、腹膜外剖吕产术ICD-11-CM-3 编码与手术名称术者资质1、副主任医师2、主治医师3、高年资住院医师麻醉方式1、单次硬膜外麻醉2、腰麻3、联合麻醉4、连续硬膜外麻醉5、全身麻醉新生儿情况评价Apgar评分：1、无窒息：8-10分；2、轻度窒息：4-7分；3、重度窒息：0-3分。手术时间（年月日时分）于术起始（切皮）时间术终时间预防性抗菌药物选择与应用时机术前预防性使用抗菌 药物种类选择1、第一代头砲2、第二代头砲3、第二代头抱加甲硝1坐4、

4、单用头抱西丁术前使用首剂抗菌药 物时间（年月日时分）1、娩出胎儿断脐后立即1给药2、术屮3、术弋后4小时内5、未使用使用首剂抗菌药物治 疗途径1、 im 2 、 iv 3、 gtt 4 、 po术中加用药1、手术时间大于3h追加1次2、术中出血量1500ml追加1次3、有追加原因未使用4、特殊情况病程有记录术后停止使用预防性抗菌性药物时间1、术后24小时内结朿使用2、术后2天内结朿使用3、术后3天内结束使用4、特殊情况病程有记录再次手术指证再次手术指证1、产后出血2、子宫切口出血3、盆腔脏器损伤4、肠梗阻评估产后出血量：胎儿娩出24小时内出血量超过500ml为产后出血产后出血原因1、子宫收缩乏

5、力2、胎盘因素3、子宫切口裂开及血管损伤4、凝血功能异常术中输血量ml输血类别1、全血2、成分血3、血浆4、自体血手术后并发症（包括新生儿）产妇并发症1、产后出血2、产褥期感染3、羊水栓塞4、栓塞病5、子宫内膜异位症7、腹部切口感染8、肠梗阻9、其他并发症新生儿并发症1、新生儿损伤2、医源性早产3、新生儿黄疸4、肺透明膜病5、新生儿1影响程度A按时岀院B延迟出院C转科治疗D死亡为患者提供剖宫产术的健康教育为患者提供剖宫产术的 健康教育1、母乳喂养指导2、预防呼吸道及肺部感染3、预防褥疮4、预防尿入院宣教1、病房环境及规章制度2、术前检查及注意事项宣教包括饮食指导术前健康教育1、术前宣教包括皮试

6、、备血、皮肤准备、肠道准备及术日注意事项等；术后6小时健康教育A对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教B对病人进行术后体位摆放及术后6-12小时健康教育A早期并发症预防指导包括预防尿路感染、预防肠粘连及下肢静脉血栓等B护理记录中有术后术后周健康教育A按计划进行锻炼指导B并发症预防的健康教育记录，包括预防呼吸道及肺部感染、出院前健康教育A出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全B预防切口愈合切口愈合情况湿肺6、其他并发症2路感染5、预防肠粘连6、预防下肢静脉血栓7、出院康复指导3、术前宣教包括并发症预防、术后适应性训练2、预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导；3、对病人进行心理护理.预防压疮宣教C各种管路管理的宣教包括尿管、吸氧管、输液管j早期锻炼指导的记录C患者自控式镇痛泵的使用指导D饮食及活动的健康教育预防褥疮、预防尿路感染、预防肠粘连、预防下肢静脉血栓形成等感染健康教育C饮食指导包括合理饮食，控制体重1、手术切口 11/甲愈合2、手术切口11/乙愈合3、手术切口 1