中风病诊疗常规)(精)

1、2013 年优化中风病（脑梗死）诊疗方案一 . 诊断 . 疾病诊断1. 中医诊断标准： 参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的 中 风病中医诊断疗效评定标准 （试行， 1995 年） 主要症状：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 起病形式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄：多在 40 岁以上。具备2项主症以上，或1项主症2项次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄 即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2. 西医诊断标准：参照 2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学

2、组制定的 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010。（1）急性起病（ 2）局灶性神经功能缺失，少数为全面神经功能缺失（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。 . 疾病分期. 急性期：发病2周以内，中脏腑最长至 1 个月。. 恢复期：发病 2 周至六个月。. 后遗症期：发病 6 个月以后。 . 病类诊断. 中经络：中风病无意识障碍者。. 中脏腑：中风病有意识障碍者。 . 证候诊断1. 中脏腑：. 痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，痰鸣漉 漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗， 舌质紫暗，苔 白

3、腻，脉沉滑缓。.痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，鼻鼾痰 鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红， 苔黄腻，脉弦滑数。元气败脱证： 昏馈不知， 目合口开， 四肢松懈瘫软， 肢冷汗多， 二便自遗， 舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2中经络(1).风火上扰证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失， 眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦 数。 . 风痰阻络证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失， 头晕目眩，痰多而粘，舌暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。. 痰热腑实证：半身不遂，口舌歪斜，言

4、语蹇涩或不语，感觉减退或消失， 腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多， 舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫 侧弦滑而大。. 阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失， 眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红瘦，少苔或无苔，脉弦细数。. 气虚血瘀证： 半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失， 面色恍白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡， 舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。. 痰瘀阻窍证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失， 情绪低落，兴趣减退，痰多流涎，悲观、迟钝、沉默呆板，舌质暗淡，舌苔白 腻，脉弦滑。二 . 治疗方案 . 分型论治1.

5、 中脏腑： . 痰蒙清窍证 治法：燥湿化痰，醒神开窍。 主方：涤痰汤（济生方）配合灌服或鼻饲苏合香丸（ 太平惠民和剂局方 ）。药物：半夏12g，陈皮9g,茯苓15g,胆南星12g,竹茹12g,石菖蒲9g。 痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。 主方：羚羊角汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸（ 温病条辨）。药物：羚羊角粉3g,生石决明20g，夏枯草9g,菊花10g，龟板10g,胆南星 15g,天竺黄12g,白芍15g,丹皮12g,生地10g。元气败脱证 治法：益气回阳固脱。主方：参附汤（圣济总录）。药物：人参 12g, 附子 10g 。2. 中经络. 风火上扰证治法：清热平肝，潜阳熄风。 主方：天麻钩藤

6、饮（杂病证治新义）加味。药物：天麻15g，钩藤15g,生石决明30g，川牛膝18g,黄芩12g,梔子12g, 夏枯草12g,益母草12g,海藻15g,全蝎6g，大黄6g （后下）。. 风痰阻络证治法：熄风涤痰，活血通络。主方：半夏白术天麻汤（ 医学心悟）加减。药物：半夏12g，茯苓15g,白术12g，胆南星12g，石菖蒲12g，天麻12g，地龙15g，全蝎10g,川芎15g,红花10g，当归10g。 . 痰热腑实证治法：清热涤痰，通腑泻热。主方：星蒌承气汤（验方）加减。药物：大黄10-15g （后下），芒硝10g （分冲），全瓜蒌15-30g，胆南星6-10g。梔子10g，黄芩10g,天竺黄1

7、0g。阴虚风动证治法：滋阴熄风。主方：镇肝熄风汤（医学衷中参西录 ）加减。药物：龙骨30g（先煎），牡蛎30g （先煎），赭石30g （先煎），龟甲20g （先煎）， 白芍15g，玄参15g，天门冬12g，川牛膝30g,川楝子12g，茵陈18g，麦芽 15g，钩藤15g，菊花12g。气虚血瘀证 治法：益气活血。 主方：补阳还五汤（医林改错）加减。药物：黄芪60g,当归12g,川芎12g,桃仁9g,地龙12g，赤芍12g,红花 9g,石菖蒲9g。 . 痰瘀阻窍证治法：涤痰活血开窍。 主方：涤痰汤（济生方）、活血通窍汤（医林改错）加减。药物：半夏10g,胆星10g,陈皮10g,枳实10g,菖蒲10

8、g，郁金12g,竹茹I0g，川芎I0g，赤芍I0g，桃仁lOg,红花I0g，麝香O.lg，老葱I0g，生姜 10g。3. 常见变证的治疗 中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证,需及时救治。呃逆 如呃声短促不连续,神昏烦躁,舌质红或红绛,苔黄燥或少苔,脉细数者,可 用人参粳米汤加减（西洋参,粳米）以益气养阴,和胃降逆。如呃声洪亮有力,口臭烦躁,甚至神昏谵语,便秘尿赤,腹胀,舌红苔黄燥起 芒刺,脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄 后下、芒硝 冲服、厚朴、枳 实、沉香粉 冲服以通腑泄热,和胃降逆。如烦热症状减轻,但仍呃声频频,可予平逆止呃汤（经验方）治疗。炒刀豆、 青皮、枳壳、旋覆花

9、 包、制半夏、枇杷叶、莱菔子,鲜姜以和胃理气降逆。兼 有气虚者,可加生晒参。呕血: 出现呕血,神识迷蒙,面红目赤,烦躁不安,便干尿赤,舌质红苔薄 黄,或少苔、无苔,脉弦数者,可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎,生地、赤 芍、丹皮以凉血止血,或选用大黄黄连泻心汤,还可用云南白药或三七粉、生 大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。 . 中成药1. 口服药.清开灵口服液：每次10ml，每日3 - 4次。适用于痰热内闭、痰热腑实证。.步长脑心通胶囊：每次4粒，每日3次。适用于气虚血瘀之中风偏瘫。. 灯盏生脉胶囊：每次 2 粒，每日 3 次。适用于气虚血瘀之中风偏瘫，失语， 口眼歪斜，肢体拘

10、挛麻木，可预防中风。大活络丸：每次1丸，每日2次。适用于气虚血瘀或痰瘀阻络之中风偏瘫， 麻木，肢体拘挛等中风后遗症。脉络宁口服液：每次20ml，每日3次。适用于风火上扰之中风。(6).知柏地黄丸：每次6g，每日3次。适用于阴虚风动之中风。2. 注射剂.清开灵注射液：40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注， 每日1次。适用于中脏腑痰热内闭证。. 醒脑静注射液： 10-20ml 加入 5%葡萄糖注射液或 0.9%盐水 250ml 中静脉滴 注，每日 1-2 次。适用于中脏腑痰蒙清窍证。.参麦注射液：60ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注， 每日1 -

11、 2次。适用于脱证或由闭而脱，气阴俱伤的危急证。.脉络宁注射液：10-20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴 注，每日 2 次。适用于风火上扰、阴虚风动之证。(5).舒血宁注射液：20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注， 每日 1 次。适用于各种证型。6 . 丹红注射液： 20-40ml 加入 5%葡萄糖注射液或 0.9%盐水 250ml 中静脉滴 注，每日1次适用于各种证型。 . 灯盏细辛注射液： 40ml 加入 5%葡萄糖注射液或 0.9%盐水 250ml 中静脉滴 注，每日1- 2次。适用于气虚血瘀之中风。疏血通注射液： 6ml 加入 5%葡

12、萄糖注射液或 0.9%盐水 250ml 中静脉滴注， 每日 1 次。适用于瘀血阻络之中风中经络急性期。苦碟子注射液： 10-40ml 加入 5%葡萄糖注射液或 0.9%盐水 250ml 中静脉滴 注，每日 1 次。适用于属于中风热证者。熏洗疗法 中风病恢复期肩手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部、足部血管神经性水肿 用外洗方：伸筋草 30 克、透骨草 30克、川椒 20克、红花 1 5克、片姜黄 20 克、桑枝 30克、川芎 20克、黄芪 30克。每日 1-2 次熏洗患肢。 . 针灸1. 体针 取穴：百会、四神聪、风池、曲池、外关、合谷、太冲、足三里、阳陵泉、三 阴交。操作：初期宜用泻法或平补平泻

13、法，后期用补法，双侧取穴。2. 头针 取穴：感觉区、运动区、语言区、足运感区。 操作：沿皮刺入 0.5-1 寸，频频捻针，留针 30 分钟，每日 1 次或隔日 1 次。3. 透穴疗法 取穴：前顶透百会，膻中透中庭 . 推拿主要适用于中风病恢复期和后遗症期的半身不遂。 其手法可用推、 拿、按、滚、 擦、捻、搓诸法。取穴：风池、肩井、肩禺、天井、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、委中、承山。 部位：面部，背部及四肢，以患侧为重点。中低频治疗仪、康复训练三 . 中医治疗难点分析及对策：1. 血管性帕金森综合征 (VPS)(1)血管性帕金森综合征(VPS)是卒中常见的并发症之一，由脑血管病危险因 素引起的一

14、类继发性帕金森综合征。近年来随着人口老龄化的日趋明显 , 脑血 管疾病发病率的上升，本病的发病率亦日趋攀升。大多数 VPS病人对左旋多巴 治疗效果不佳，因此VPS也被WH(列为难治性疾病。(2) 治疗措施：血管性帕金森综合征的治疗：临床观察我们发现血管性帕金森 综合征患者多属于 “颤证”范畴，既往中医药对本病病机及治疗多从阳亢化 风之肝风阳证入手。 我们经过多年临床观察与治疗总结， 首次提出“脾肾阳虚， 血瘀动风”为血管性帕金森综合征主要病机的观点，首次采用温补脾肾、逐瘀 定风法，以自拟温阳逐瘀定帕汤治疗本病，处方：党参30g、黄芪30g、巴戟天15g、白术10g、茯苓15g、白芍20g、木瓜

15、20g、葛根20g、天麻15g、全 蝎粉3g (冲服)、水蛭粉2g (冲服)、川芎20g、鸡血藤15g、甘草6g,日一 剂，水煎服， 2/日， 28 天为一个疗程，观察二个疗程，取得了较好的临床效 果。2. 卒中后抑郁(1) 卒中后抑郁是目前治疗脑卒中的又一新的难点， 是脑卒中患者常见的情感 障碍性疾病，除半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩，感觉减退等表现外尚伴有情 绪低落，兴趣减退等精神障碍，并有相应的思维和行为改变，表现为悲观、迟钝、沉默、呆板、无助、无欲，因发病率高占卒中患者的40-50%直接影响卒中患者的神经功能康复和生活质量并增加患者的病死率， 现代医学多采用抗抑 郁治疗因其副作用多引起睡

16、眠增多、 周身无力等， 势必影响患者肢体功能锻炼 而延误康复，故卒中后抑郁是传统医学目前治疗的难点。（2） 治疗措施：卒中后抑郁的治疗：临床观察我们发现卒中后抑郁患者多属于 中风后痰瘀阻塞清窍，而影响了“元神之府”所致，经过反复的临床筛选，辨 证论治，治疗采用活血开窍法，通窍活血汤和涤痰汤加减； “活血开窍法治疗 脑卒中后抑郁临床研究”即为解决此难点而立科研课题。药物：半夏10g,胆星10g,陈皮10g,枳实10g,菖蒲10g，郁金12g,竹茹10g,川芎10g,赤 芍10g，桃仁10g，红花10g,麝香0.1g，老葱10g，生姜10g。通窍活血汤活 血开窍，涤痰汤化痰开窍，两方合用祛除脑中瘀血和痰浊，使患者精神、思维 恢复正常。配合针灸及透穴疗法主穴 : 双侧本神、神庭、百会、大椎、内关、 太冲、神门。透穴疗法：前顶透百会，膻中透中庭。四. 疗效评价 . 评价标准1. 中风证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医证候的改变。2. 疾病病情评价：通过Glasgow昏迷量表（GCS、美国国立卫生研究院卒中量 表（NIHSS评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等； 通过 Barthel 指数评价日常生活能力，如吃饭