中国房颤抗凝治疗的现状

1、房颤及卒中危害1 我国抗凝治疗现状2 抗凝治疗展望3 目录 心房内形成 静脉样血栓 血栓脱落，随血 流到脑部，形成 缺血性卒中 房颤患者心房 血流减慢，易 产生涡流 和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍1 所有卒中的1520是由AF导致的2 AF患者每年卒中发生率约为343 1. Wolf PA, et al. Stroke.1991;22：983-988. 2. American College of Cardiology. CardioSmart. Atrial fibrillation. 2010. 3. Hart RG, Pearce LA. Stroke 2009;40:

2、260710. 房颤是卒中的独立危险因素 Xu GL, et al. Cerebro vasc Dis 2007;23:117120 Cerebrovasc Dis. 2011;31(5):419-26. 19.3 % 38.0 % 其他原因所致卒中房颤所致卒中 P0.001 11.6% 34.0% 其他原因所致卒中房颤所致卒中 P1000 个 中心; 50个国家 u 选取各国房颤治疗中心的典型代表作为研究中心 u 2009年12月至2011年10月期间，19个国家的543个中心连续招募的患者纳入 Cohort 1 u 随访至少2年 Kakkar AK, et al. Am Heart J 2

3、012;163:13-19 e1. 全球抗凝注册(Garfield) 抗凝治疗预防房颤患者卒中的现状 不足1/的中高危房颤患者接受抗凝治疗 超过1/2的中高危房颤患者接受抗血小板治疗 近1/5的中高危房颤患者未接受任何抗栓治疗 2013年，Garfield中国亚组数据显示， 不足1/3的中高危房颤患者接受抗凝治疗 中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50. 53.9% 20.6% 5.5% 20.0% CHADS2=1 抗血小板无抗栓新型口服抗凝药华法林51.2% 15.7% 9.2% 23.9% CHADS22 抗血小板无抗栓新型口服抗凝药华发林 根据CHA2DS2-VASc评

4、分 中国房颤患者抗凝药物使用情况 抗凝患者比例(%) CHA2DS2-VASc评分 33.3 24.8 23.1 13.8 26.926.7 14.9 0 4.8 5.5 6.1 8.3 6.7 14.9 30 46.948.4 60.2 50.3 57.3 53.2 36.7 23.423.1 19.9 14.5 9.3 17 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0123456-9 VKA APFXa/DTI APAP onlyNone 中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50. 卒中高危房颤患者接受抗凝治疗比例 62.0%

5、59.0% 31.7% 28.2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% CHADS22CHA2DS2-VASc2 全球中国 中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50. 中国 vs 全球 卒中高危房颤患者抗凝比例明显较低 PLoS One. 2013 May 21;8(5):e63479. 仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗 近2/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗 2013年CRAF研究数据显示， CHADS22的房颤患者仅1/5接受抗凝治疗 21.1% 65.8% 13.1% CHADS22 华法林 抗血小板 其他 89 393 350 281 150

6、51 15 12 3 13 0 50 100 150 200 250 300 350 400 =5.0 接受华法林治疗的房颤患者单次INR达标率低 单次INR达标率: 31.8% 访视前6个月内，670服用华法林的患者共进行了1357例/次INR监测 抗凝患者人数 Circulation. 2014;129:1407-1414 INR值 p 我国房颤患者抗凝治疗率低 p 我国房颤患者抗血小板治疗率高 p 接受抗凝治疗的患者INR达标率低 抗凝现状小结 房颤及卒中危害1 我国抗凝治疗现状2 抗凝治疗展望3 目录 导致我国抗凝治疗严重不足的三大原因 1. 周自强、胡大一、陈捷.中国心房颤动流行病学

7、研究.中国内科杂志.2004;43(7);491-494. 抗血小板药物 错误使用 华法林存在 诸多局限性 抗凝意识不足 中国抗凝意识严重不足医生 医生未推荐是房颤患者抗凝不足的重要原因 中国数据 超过一半医生未给患者处方抗凝药 未使用华法林进行抗凝治疗的原因中，未使用华法林进行抗凝治疗的原因中， 医生未推荐占医生未推荐占59.1% 59.1% Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2010) 37, 775781 医生对房颤卒中抗凝治疗意识严重不足医生对房颤卒中抗凝治疗意识严重不足 未使用抗凝和抗血小板药物的原因 华法林

8、 医生未推荐59.1% 抗抗血小板药物的错误使用血小板药物的错误使用 是房颤患者抗凝不足的重要原因 中国数据 指南推荐抗凝治疗为房颤患者卒中预防基石，以上数据则显示，指南推荐抗凝治疗为房颤患者卒中预防基石，以上数据则显示， 抗血小板药物明显抗血小板药物明显已已被过度使用。被过度使用。 Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2010) 37, 775781 医生处方抗血小板和抗凝药物比例 抗血小板药物华法林 75.6%13% 关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0 INR 风险比 20 15 10 5 1

9、1.02.03.04.05.06.07.08.0 缺血性卒中 颅内出血 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄，需要频繁监测INR 存在众多食物和药物之间的相互作用，需要频繁调整剂量 起效慢，需要与注射用抗凝药物重叠使用 代谢的基因多态性 Hylek EM, et al. NEJM. 1996;335:540-6 Oden A, et al. Thromb Res. 2006;117:493 华法林存在的诸多局限性 治疗窗 卒中风险 INROR（95%CI） 1.72.0 1.53.3 1.36.0 影响肝脏CYP酶活性的药物增强/减弱华法林作用的食物 CYP酶抑制剂：大环内酯类抗 生素、胺碘酮、甲

10、硝唑等； CYP酶诱导剂：苯巴比妥、卡 马西平、利福平等 增强：葡萄柚、芒果、鱼油等； 减弱：富含Vit K的食物（如菠 菜），鳄梨、豆奶等 . 影响Vit K在肠道吸收的药物抑制华法林与血浆蛋白结合 广谱抗生素，如头孢 哌酮、氯霉素等 阿司匹林和磺胺类药物，及 塞来昔布、罗非昔布等 华法林与多种食物/药物存在相互作用 张海英等，药物不良反应杂志2007年4月，Vol 9, No.2 华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013;52(1):76-82. 华法林需频繁监测INR 影响华法林INR监测频率的因素 服用华法林INR稳定的患者最长 可以3个月监测1次INR 患者依从性 合并疾

11、病 合并用药饮食调整 l 基因多态性：基因多态性：CYP2C9/VKORC1 l 人口学特征：年龄、性别、体重等人口学特征：年龄、性别、体重等 l 种族种族 l 合并用药合并用药 l 机体状态机体状态 l 血浆血浆VK水平水平 l 食物等食物等 1. 华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013;52(1):76-82. 2. McClain MR, Palomaki GE, Piper M, Haddow JE. Genet Med. 2008 Feb;10(2):89-98 17% 23% 7% 9% 44% CYP2C9VKORC1年龄体重其他因素其他因素 影响华法林剂量差异的因

12、素 华法林需频繁调整剂量 提高医生和患者的抗凝意识 使用新的抗凝药物 提高医生对抗凝治疗与 抗血小板治疗的认识 如何改善目前的抗凝现状 指南推荐 CHADS2 / CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险 Europace (2006) 8, 651745 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 危险因素CHADS2积分CHA2DS2-VASc积分 慢性心衰/左室功能障碍(C)11 高血压(H)11 年龄75岁(A)12 糖尿病(D)11 卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22 血管疾病(V)/1 年龄6574岁(A)/1 性别(女性)(Sc)/1 最高积分69 房颤患

13、者卒中风险随CHADS2评分升高而升高 众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险 CHADS2评分(分)卒中风险(%/年) 01.9 12.8 24.0 35.9 48.5 512.5 618.2 3%/年 可适当采取抗凝 治疗的评分界限 1. Van Walraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. 2. Go A, et al. JAMA 2003; 290: 2685. 3. Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287. 4. Circulation 2006;114;700-752 200

14、6 ACC房颤管理指南 2010 ESC房颤管理指南 2012 房颤动抗凝治疗中国专家共识 2014 AHA/ASA 卒中二级预防指南 2014 非瓣膜病心房颤动患者应用新型 口服抗凝药物中国专家建议 2015 中国房颤患者防治指导规范 众多指南推荐 使用CHADS2评分评估卒中风险 5. European Heart Journal (2010) 31, 23692429 6. 中华内科杂志.2012;51(11):916-21. 7. Stroke. 2014;45:00-00. 8. Chin J Cardiol,May 2014,Vol.42 No.5 9. 2015 中国房颤患者防治

15、指导规范 2015 中国房颤患者防治指导规范 中高危房颤患者应优选抗凝治疗 随着CHADS2评分的增高，房颤患者发生缺血性卒中的风险逐渐增高。 若无禁忌症，所有CHADS2 2，具有中-高度卒中风险患者，应进行 长期口服抗凝药治疗。 CHA2D-VASC2，建议抗凝治疗 2015 中国房颤患者防治指导规范 若房颤患者CHADS2 =1，优先考虑抗凝治疗，也可以应用阿司匹林 （每次100mg300mg，每日一次）治疗。 CHA2D-VASC=1，根据获益与风险衡量，可采用口服抗凝药、或阿 司匹林、或不用抗栓药物，优选抗凝治疗。 高危 中危 抗血小板药物在指南中的地位进一步降低 2006 ACC/

16、AHA/ESC 房颤抗凝指南 2010 ESC 房颤管理指南 2012 ESC 房颤管理指南 2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南 低风险或具有口服 抗凝禁忌的中危患 者替代药物 具有一种“临床上 相关非主要”危险 因素的患者为中等 风险患者 当患者拒绝接受 OAC治疗时，可 考虑采用抗血小板 治疗 CHA2DS2-VASc为1的 患者，不进行抗栓治疗 或口服抗凝治疗或考虑 使用阿司匹林 1. Circulation 2006;114;700-752 2. European Heart Journal 2010; 31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/e

17、hq278 3. European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253 4. January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2. 2014年回顾性研究显示 阿司匹林较未治疗组显著增加卒中风险 3.58 5.28 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 未治疗组ASA 缺血性卒中发生率(/100-患者年) 一项回顾性研究，自2005年7月1日至2009年1月1日共纳入115185例房颤患者，其中58671例接受阿司匹

18、林单药治疗， 56514例未接受任何抗栓治疗，评估随访1.5年，评估阿司匹林用于房颤卒中预防是否获益。 阿司匹林显著增加缺血性卒中风险阿司匹林显著增加血栓栓塞事件风险 5.13 7.51 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 未治疗组ASA 缺血性卒中发生率(/100-患者年) HR=1.68(1.621.75)HR=1.61(1.561.67) 68% Sara Sjalander, et al. Europace (2014) 16, 631638. 61% 2014年回顾性研究显示 阿司匹林较未治疗组显著增加出血及死亡风险 2.32 2.69 2.1 2

19、.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 未治疗组ASA 任意出血事件发生率(/100-患者年) 一项回顾性研究，自2005年7月1日至2009年1月1日共纳入115185例房颤患者，其中58671例接受阿司匹林单药治疗， 56514例未接受任何抗栓治疗，评估随访1.5年，评估阿司匹林用于房颤卒中预防是否获益。 阿司匹林显著增加任意出血事件风险阿司匹林显著增加死亡风险 23.09 26.63 21.0 22.0 23.0 24.0 25.0 26.0 27.0 未治疗组ASA 死亡率(/100-患者年) HR=1.21 (1.151.28)HR=1.53 (1.511.56) Sa

20、ra Sjalander, et al. Europace (2014) 16, 631638. 21% 53% European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253. 颜色：CHA2-DS2-VASc积分；绿色0，蓝色1，红色2。 若存在OAC或抗血小板治疗禁忌证，可考虑采用左心耳封堵术。 AF心房颤动； NOAC新型抗凝药物；VKA维生素K拮抗剂 1 是 否(非瓣膜性房颤) 是 否 房颤 瓣膜性房颤 65岁的孤立性房颤患者(包括女性) 评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc评分) 0 2 口服抗凝药物治疗 评估出血风险(H

21、AS-BLED评分)考虑患者的选择偏好 无需抗凝治疗 NOACsVKA 2012 ESC指南 优先推荐NOACs作为抗凝药物的选择 实线为优先推荐 虚线为备选推荐 推荐意见推荐级别证据水平 CHA2DS2-VASc为0的非瓣膜性房颤患者，无需抗栓治疗 IIaB CHA2DS2-VASc为1的非瓣膜性房颤患者，不进行抗栓治疗或使用口服 抗凝药物治疗或考虑使用阿司匹林 IIbC 既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc2的患者，推荐使用口服抗凝药物 华法林IA 达比加群、利伐沙班或阿哌沙班IB 如果INR不能维持在治疗窗内，推荐直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂IC CHA2DS2-VASc2的终

22、末期CKD(CrCl15ml/min)或血液透析的患者， 推荐处方华法林进行口服抗凝治疗 IIaB January CT，et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2. TIA：短暂性脑缺血发作 INR:国际标准化比值 CKD：慢性肾病 2014 AHA/ACC/HRS 指南 NOACs为抗凝治疗的 I 级推荐药物 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015;48(04):258-273. 中国缺血性卒中和TIA二级预防指南2014 2014中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 NOACs可作

23、为华法林替代药物 推荐意见推荐级别证据水平 对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用 适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林 的目标剂量是维持INR在2.0-3.0 IA 新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加 群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班 IA 期待理想新型口服抗凝药物的出现 理想新型口服抗凝药物应该具有以下特点: 抗凝治疗效果应不劣于华法林 出血并发症不多于或少于华法林 具有良好的安全性 较少的药物食物相互作用 无需频繁监测 服用方法简单，无需调整剂量 房颤是卒中的独立危险因素，房颤所致卒中危害更严重 抗凝治疗是

24、房颤卒中预防的核心策略 我国房颤患者抗凝治疗严重不足 传统抗凝药物的局限性是导致抗凝治疗不足的重要原因 新型口服抗凝药物为房颤卒中预防带来新的希望 总结 谢 谢 ! 2.7% 10% 28.7% 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0 2004年 心房颤动流行病学研究 2011年 RELY register 2013年 Garfield研究中国亚组 抗凝患者比例(%) 1. 周自强、胡大一、陈捷.中国心房颤动流行病学研究.中国内科杂志.2004;43(7);491-494. 2. RE-LY: AF REGISTRY, ESC congress, Aug 2011 3. 中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50. 我国抗凝治疗逐渐改善，但抗凝比例仍严重不足 不足1/的中高危房颤患者接受抗凝治疗 超过1/2的中高危房颤患者接受抗血小板治疗 近1/5的中高危房颤患者未接受任何抗栓治疗 2013年，Garfield中国亚组数据显示， 不足1/3的中高危房颤患者接受抗凝治疗 中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50. 53.9% 20.6% 5.5% 2