[医药]我国房颤抗凝治疗的现状

1、 一、房颤抗凝治疗的重要性一、房颤抗凝治疗的重要性 二、我国房颤抗凝治疗现状二、我国房颤抗凝治疗现状 三、房颤抗凝治疗的进展三、房颤抗凝治疗的进展 房颤的主要危害房颤的主要危害 u随着年龄的增加发生率明显增加随着年龄的增加发生率明显增加 u房颤人群死亡率加倍房颤人群死亡率加倍 u发生缺血性脑卒中的发生率增加发生缺血性脑卒中的发生率增加5倍倍 u心动过速性心肌病心动过速性心肌病 u心功能的影响心功能的影响 u生活质量的影响生活质量的影响 房颤与缺血性脑卒中的关系房颤与缺血性脑卒中的关系 l房颤房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍倍 l全美发生的脑卒中全美发生的脑卒中15

2、-20%15-20%与房颤有关与房颤有关 l房颤房颤患者每年发生患者每年发生脑卒中机会脑卒中机会4.96.9% , 不同年龄不同年龄 组有差别组有差别，发生率随年龄而增加。，发生率随年龄而增加。 0 2 4 6 8 afasak 58% 7 81 spaf 67% 27 85 baataf 86% 51 96 cafa 42% - 68 80 spinaf 79% 52 90 total 68% 5079 stroke incidence (%) p 0.03 p 0.01 p 0.2 p 0.002 p 1515岁人口岁人口 9.89.8亿亿 第五次第五次 人口普查人口普查 房颤患者房颤患者

3、 879879万万 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 32.732.7万万 非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤 583583万万 0.9 66.3 5.6/年 医疗花费医疗花费 （16.416.4亿亿) ) 房颤抗凝治疗现状房颤抗凝治疗现状 在美国，适合抗凝治疗的患者中，在美国，适合抗凝治疗的患者中，1/31/3左右的患者没有用左右的患者没有用 华法林，而应用华法林的患者中，半数以上的患者没有正华法林，而应用华法林的患者中，半数以上的患者没有正 规的监测规的监测 中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，住院患者中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，住院患者 的抗凝治疗率仅为的抗凝治疗率仅为6.6%6.6%

4、 胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国房颤患胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国房颤患 者抗凝治疗率只有者抗凝治疗率只有2%2% n对血栓栓塞的预防力度不够 医生对出血并发症有顾虑 过分强调人种的不同，低估患者我国房颤血栓栓塞 的并发症 n高危患者，以小剂量阿司匹林替代inr监测指 导下的华法林抗凝治疗 n对持续48小时以上的房颤转复前后未重视正规 抗凝治疗（前3周，后4周） p为vit k活性依赖性 p影响因素多，食物、药物及其他 p治疗谱窄（inr在23之间） p出血的风险 p抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响 p剂量调整 由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很

5、多由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多 房颤高危患者未用抗凝治疗。房颤高危患者未用抗凝治疗。 华法林抗凝治疗存在的问题华法林抗凝治疗存在的问题 影响影响inrinr的因素的因素 vit k、利福平、泻 药、巴比妥等地榆、 蒲黄等 阿司匹林、红霉素、 胺碘酮、奎尼丁、他 汀类、丹参、水蛭等 药物 水肿、华法林耐药、 甲低等 肝脏疾病、心衰、甲 亢等 疾病 降低inr升高inr因素 inr与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系 incidence rate (per 100 person-years) inr range the european atrial

6、 fibrillation trial study group. new england journal of medicine. 1995;333(1):510. inr = international normalized ratio. 华法林起始应用后华法林起始应用后inrinr的监测的监测 安贞医院马长生、杜昕医师临床观察：安贞医院马长生、杜昕医师临床观察： 资料显示，开始服用华法林后资料显示，开始服用华法林后4天内无一例患者天内无一例患者inr超过超过 目标值，在此期间没有必要频繁监测目标值，在此期间没有必要频繁监测inr。 华法林过量时华法林过量时inrinr的回落情况的回落情况

7、inr在在34之间者，平均需要停药之间者，平均需要停药2天，对天，对inr4.0者，需要者，需要 停药停药45天。天。 第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究 第二部分：非瓣膜性房颤发生脑卒中的 危险因素调查 国家国家 “十五十五”攻关项目攻关项目 非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究 随机对照随机对照 临床研究临床研究 华法林标准华法林标准 强度抗凝组强度抗凝组 华法林低强华法林低强 度抗凝组度抗凝组 阿司匹林治阿司匹林治 疗组疗组 非瓣膜性房颤患者非瓣膜性房颤患者 （n=2400 ） inr 2.12.5 inr 1.62.0 200mg/d 非瓣膜性房颤患者 （n600

8、0） 发生脑卒中组未发生脑卒中组 前瞻性队列研究 （cohort study） 全国参加医院全国参加医院 地区地区医院数医院数iii合计合计 华北华北20209292135135227227 东北东北4 4333318185151 中南中南1313110110131131241241 西南西南1818200200144144344344 部队部队8 8343429296363 上海上海7 782826868150150 华东华东1212129129126126255255 合计合计838368068065165113311331 不良反应不良反应 u出血：出血：12例例 轻度出血：轻度出血：1

9、0例，包括黑便例，包括黑便1例、皮肤出血例、皮肤出血5例、穿刺例、穿刺 部位出血部位出血1例、牙龈出血例、牙龈出血2例、鼻钮例、鼻钮1例例 严重严重 出出 血：血：2例（胃大出血，阿司匹林和华法林组各例（胃大出血，阿司匹林和华法林组各 1例）例）（危及生命的颅内出血；胃肠道出血和腹膜后出 血需要输血治疗者） u出血发生率：出血发生率：1.76 u严重出血发生率：严重出血发生率：0.29 华法林治疗的有效性和安全性完全华法林治疗的有效性和安全性完全 取决于抗凝监测情况！取决于抗凝监测情况！ 患者的宣传教育患者的宣传教育 为什么要用华法林，是否需要终身治疗为什么要用华法林，是否需要终身治疗 为什么

10、服药剂量一定要遵照医嘱为什么服药剂量一定要遵照医嘱 监测监测inrinr的必要性和的必要性和inrinr的目标范围的目标范围 保持食物中保持食物中vitkvitk含量一致的重要性含量一致的重要性 慎用其他药物，包括阿司匹林、中药制剂慎用其他药物，包括阿司匹林、中药制剂 避免过量饮酒避免过量饮酒 告知患者华法林的不良反应及如何识别出血的征象告知患者华法林的不良反应及如何识别出血的征象 什么情况下需要和医生联系什么情况下需要和医生联系 一、房颤抗凝治疗的重要性一、房颤抗凝治疗的重要性 二、我国房颤抗凝治疗现状二、我国房颤抗凝治疗现状 三、房颤抗凝治疗的进展三、房颤抗凝治疗的进展 三、房颤抗凝治疗的

11、进展三、房颤抗凝治疗的进展 v联合抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷） v口服直接凝血酶抑制剂的作用 v左心耳封堵术 华法林华法林 v起效慢，35天 v依赖vit k 活性 v受细胞色素p450系统影响 v食物、药物、其他因素影 响大 v抗凝监测 v需根据监测结果调整剂量 ximelagatran （exanta） v起效快，约2小时内起效 v不依赖vit k活性 v不受细胞色素p450系统 v不受食物的影响、药物影 响小 v不需抗凝监测 v固定剂量 口服直接凝血酶抑制剂的作用口服直接凝血酶抑制剂的作用 sportifii：随机对照临床试验（：随机对照临床试验（12周）周） sportifspor

12、tifstroke prevention using an oral direct thrombin inhibitor in atrial fibrillation） r ximelagatran 60mg bid,n=59 ximelagatran 40mg bid,n=62 ximelagatran 20mg bid,n=66 warfarin(target inr 2.0-3.0),n=67 结论：ximelagatran能很好耐受，不需调整 剂量和抗凝监测 sportif iii：多中心、随机开放临床试验（：多中心、随机开放临床试验（3410例）例） sportif v：多中心、随机：多中心、随机双盲双盲临床试验（临床试验（3922例）例） 至少有一个脑卒中危险因素的房颤患者 主要终点：脑卒中（缺血性、出血性）和体循环栓塞 华法林组（inr 2.0-3.0） ximelagatran组（36mg bid ） 主要终点事件发生率，ximelagatran低于华法林（p0.05） 总出血事件发生率， ximelagatran显著低于华法林（p0.01） 暂时性肝转氨酶升高， xime