2016医疗质控细则（附件5-1）运行病历考评标准

1、（附件5-1）运行病历考评标准一、考评内容1、内科系统主要抽查住院5天左右或病危患者的病历，外科系统主要抽查手术病历。2、病历实际得分=100分扣分，扣完为止。二、入院记录 1、入院24小时内未完成 10分2、一般项目填写不全 1分项3、主诉与现病史不符 3分4、主诉描述不规范 1分5、现病史（发病诱因、病情发展、诊疗情况、体征变化）等描述不清 2分6、现病史未描述与本次疾病无关仍需治疗的其他疾病的情况 2分7、既往史（健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等）记录缺陷 1分项8、个人史（出生地、长期居留地、生活习惯、药酒药物嗜好、职业环境、工业粉尘毒物接触史、冶游

2、史等）记录缺陷 1分项9、婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女）记录缺陷 1分项10、月经史（月经周期、末次月经、经量、痛经、生育情况等）记录缺陷 1分项11、家族史（父母、兄弟姐妹健康状况，死因、有无类似疾病、有无家族遗传倾向的疾病等）记录缺陷 1分项12、体格检查漏项（缺项、主要阳性体征、有鉴别诊断意义的阴性体征） 1分项13、体格检查描写不准确 1分项14、缺专科记录 3分15、专科记录不全面、重点不突出 1分项16、缺辅助检查内容 2分17、辅助检查（检查内容及日期、外院机构名称及日期）记录缺陷 1分项18、缺初步诊断 3分19、初步诊断主要疾病漏诊 2分20、初步诊断病

3、名不规范 1分项21、缺上级医师审核签名 3分三、首次病程记录22、入院8小时内未完成 10分23、（病例特点、拟诊讨论和诊疗计划）记录不完整 2分项24、缺主要诊断的诊断依据 2分25、诊断依据不充分 1分26、缺鉴别诊断 2分27、鉴别诊断不充分 1分28、缺诊疗计划 2分29、诊疗计划不具体 1分四、日常病程记录30、缺入院连续3天的病程记录 2分次31、病危患者缺每天的病程记录 2分次32、病重患者缺每2天1次的病程记录 2分次33、稳定患者缺每3天1次的病程记录 2分次34、主治医师查房未在入院48小时内完成 5分35、副主任、主任医师查房未在入院72小时内完成 5分36、上级医师查

4、房每周少于2次 5分次37、上级医师查房（无病情分析、诊疗更正、指导意见）缺陷 2分次38、病情变化情况（下达病危、护理级别调整、异常检查结果分析与处理、危急值处理等）未记录 2分次39、诊疗方案调整情况（重要医嘱调整理由、抗菌药物开具与停止、手术方案调整、特殊检查治疗、有创操作情况等）未记录 2分次40、患者不配合诊疗情况（放弃或拒绝抢救、检查、治疗、恶意欠费、外出不归私自离院等）未记录 2分次41、病程记录重点不突出（内容复制） 2分次42、输血治疗缺输血记录 5分次43、输血记录（起始结束时间、血型、数量、有无不良反应等）记录缺陷 1分处44、入院24小时内未完成入院病情评估 5分45、

5、发生重要病情变化时未完成病情再评估 5分次46、出院前未完成出院病情评估 5分47、病情评估表（内容不完整、签名不完整）缺陷 1分处48、入院24小时内未完成首次医患沟通记录 5分49、发生重要病情变化时未完成住院期间医患沟通记录 5分次50、出院前未完成出院前医患沟通记录 5分51、医患沟通记录（内容不完整、医患签名不完整）缺陷 1分处52、抢救结束6小时内未完成抢救记录 5分次53、抢救记录（病情变化、抢救时间及措施、参加人员及职称、家属谈话或告知、呼吸心跳停止时间、停止抢救时间等）不完整 2分处54、交（接）班24小时内未完成交(接)班记录 5分次55、交(接)班记录有缺陷 2分处56、

6、转出（入）24小时内未完成转出(入)记录 5分次57、转出(入)记录有缺陷 1分处58、住院30天无阶段小结 5分次59、阶段小结记录（一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断诊疗计划等）缺陷 2分处60、疑难病例、入院3日未确诊、治疗效果不佳、病情严重者未组织会诊 5分次61、会诊申请记录单（会诊理由和目的、上级医师审核签名）缺陷 1分处62、会诊意见及执行情况未记入当日病程记录中 2分次63、有创诊疗操作后未即刻完成操作记录 5分次64、有创诊疗操作记录（操作原由、操作名称、指导医师及职称、开始与结束时间、患者体位操作步骤、结果、患者一般情况、过程是否顺利、有无不良

7、反应、标本是否送检、操作后注意事项、是否告知患者等）缺陷 1分处65、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展手术未进行术前讨论 5分次66、术前讨论形成的小结意见未记入当日或次日的病程记录中 2分次67、缺手术前一天的病程记录 2分次68、缺术前第一手术者查看病人的记录 2分次69、缺术前小结 5分次70、术前小结（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、拟施麻醉方式、拟输血液品种及数量、注意事项、术者术前查看情况、医患沟通情况、术前讨论结果等）内容缺陷 2分项71、缺麻醉术前访视表 5分次72、麻醉术前访视（一般情况、检查结果、拟施手术名称、拟施麻醉方式、麻醉适应症、麻醉中注意事项、术前

8、麻醉医嘱等）缺陷 2分处73、缺手术风险评估表 5分份74、手术风险评估表（一般项目、医护签名）缺陷 2分处75、缺麻醉记录单 5分份76、麻醉记录单（一般项目、医护签名）缺陷 2分处77、缺手术安全核查记录表 5分份78、手术安全核查记录（一般项目、医护签名）缺陷 2分处79、缺麻醉术后访视记录 5分份80、麻醉术后访视记录填写有缺陷 2分处81、术后24小时内未完成手术记录 10分次82、手术记录（一般情况、手术经过、术者出现情况及处理、输血情况、切除组织、标本外观及送检情况、术者审核签名）缺陷 2分处83、术后未即时完成术后首次病程记录 5分份84、术后首次病程记录（手术时间、术中诊断、

9、麻醉方式、术式、简要经过、术后处理措施输血情况及有无输血反应、术后注意事项、切除组织家属是否已过目、是否送病理检查复制手术记录等）缺陷 2分处85、缺术后连续3天的病程记录 2分天86、缺术后3天内术者或上级医师的查房记录 2分次87、上级医师查房记录未审核签名 2分次88、缺24小时内入出院记录（入院24小时） 5分89、24小时内入出院记录（一般情况、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等）缺陷 2分处90、缺24小时内入院死亡记录（入院24小时） 5分91、24小时内入院死亡记录（一般情况、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗（

10、抢救）经过、死亡原因、死亡诊断等）缺陷 2分处92、出院24小时内未完成出院记录 5分93、出院记录（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等）缺陷 2分处94、死亡24小时内未完成死亡记录 5分95、死亡记录（入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等）缺陷 2分处96、死亡病例讨论当日或次日未将讨论小结意见记入病程记录中 2分五、医嘱书写97、长期医嘱格式不规范 2分项98、长期医嘱内容不规范 1分项99、临时医嘱格式不规范 2分项100、临时医嘱内容不规范 1分项101、术中非麻醉用药、输血、输液等

11、措施麻醉师未记入临时医嘱中 2分次六、辅助检查102、入院48小时缺血尿粪常规、心电图、胸片检查报告单 2分份103、有辅助检查的医嘱（结果）但缺报告单 3分份104、检查结果异常者未及时进行复查 2分次105、缺对诊断治疗起决定性作用的检查报告单 2分份106、输血患者缺输血前相关检查结果 5分107、手术患者缺传染病检查结果 5分）108、检查报告单项目填写缺陷 1分项109、检查报告单粘贴不规范 2分次110、检查报告单缺标记 1分份七、知情同意书 111、缺有创检查(治疗)同意书 5分次112、有创检查(治疗)同意书内容有缺陷（空项） 1分处113、有创检查(治疗)同意书缺医（患）签名 2分次114、缺输血治疗同意书 5分次115、输血治疗同意书内容有缺陷（空项） 1分处116、输血治疗同意书缺医（患）签名 2分次117、缺手术同意书 5分次118、手术同意书内容有缺陷（空项） 1分处119、手术同意书缺医（患）签名 2分次120、缺麻醉同意书 5分次121、麻醉同意书内容有缺陷（空项） 1分处122、麻醉同意书缺医（患）签名 2分次123、缺使用自费药品、材料或贵重药品、材料等同意书 5分次124、使用自费药品、材料或贵重药品、材料等同意书缺医（患）签名 2分次125、放弃或拒绝抢救、检查、治疗、住院等缺