免疫缺陷患者抗菌药物的临床应用

1、2021/4/261 抗菌药物选择抗菌药物选择 1 1、临床判断、临床判断 2 2、详尽的药物学信息、详尽的药物学信息 3 3、微生物学资料、微生物学资料 2021/4/262 临床判断临床判断 1 1、临床资料可能提示某种特殊的微生物、临床资料可能提示某种特殊的微生物 感染感染 2 2、宿主的状态最可能诱发特定的微生物、宿主的状态最可能诱发特定的微生物 感染感染 3 3、宿主防御机制的功能状态是影响抗菌、宿主防御机制的功能状态是影响抗菌 药物疗效的一个决定性因素药物疗效的一个决定性因素 2021/4/263 与感染相关的免疫缺陷的类型与感染相关的免疫缺陷的类型 1.1.中性粒细胞减少中性粒细

2、胞减少 2.2.细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷 3.3.体液免疫缺陷体液免疫缺陷 4.4.宿主非特异性免疫功能下降：高龄、营养不良、宿主非特异性免疫功能下降：高龄、营养不良、 糖尿病、肝硬化、酒精中毒等糖尿病、肝硬化、酒精中毒等 5.5.皮肤粘膜的完整性受损皮肤粘膜的完整性受损 2021/4/264 中性粒细胞防御机制中的作用中性粒细胞防御机制中的作用 1 1、中性粒细胞是抵抗许多细菌和真菌感染的基、中性粒细胞是抵抗许多细菌和真菌感染的基 本防御机制。本防御机制。 2 2、微生物侵入的数小时内，中性粒细胞在微生、微生物侵入的数小时内，中性粒细胞在微生 物产生的信息和宿主产生介质的诱导下从血流物产生的

3、信息和宿主产生介质的诱导下从血流 进入感染部位。进入感染部位。 3 3、吞噬和杀灭病原体、吞噬和杀灭病原体 2021/4/265 4 4、中性粒细胞缺乏改变机体的炎症反应、中性粒细胞缺乏改变机体的炎症反应 5 5、当中性粒细胞绝对值、当中性粒细胞绝对值1 110109 9/L/L肺部感染的肺部感染的 发生率升高，尤其发生率升高，尤其0.50.510109 9/L/L会自发发生内会自发发生内 源性感染。源性感染。 6 6、持续时间较短感染的危险性较小；若超过、持续时间较短感染的危险性较小；若超过1010 天危险性大大增加；持续天危险性大大增加；持续3 3周以上真菌感染的周以上真菌感染的 几率显著

4、增加。几率显著增加。 2021/4/266 常见的感染病原体常见的感染病原体 1 1、细菌：革兰阴性菌如铜绿假单胞菌、大、细菌：革兰阴性菌如铜绿假单胞菌、大 肠埃希菌、肺炎克雷伯，金葡菌、表皮肠埃希菌、肺炎克雷伯，金葡菌、表皮 以及星形诺卡菌等。以及星形诺卡菌等。 2 2、真菌：曲霉菌、毛霉菌、真菌：曲霉菌、毛霉菌 2021/4/267 细胞免疫在防御中的作用细胞免疫在防御中的作用 1 1、T T淋巴细胞免疫是消除细胞内感染所必需的，淋巴细胞免疫是消除细胞内感染所必需的， 对细胞外的病原体感染也有一定的防御作用。对细胞外的病原体感染也有一定的防御作用。 2 2、巨噬细胞或树突状细胞将微生物的抗

5、原呈递、巨噬细胞或树突状细胞将微生物的抗原呈递 给给T T淋巴细胞，激活的淋巴细胞，激活的T T细胞（细胞（CD4CD4 ）释放各种 ）释放各种 淋巴因子，刺激产生抗体并扩大吞噬细胞的杀淋巴因子，刺激产生抗体并扩大吞噬细胞的杀 菌活性。菌活性。 2021/4/268 3 3、易发生寄生在细胞内病原体感染、易发生寄生在细胞内病原体感染 4、常见的原因：免疫抑制剂治疗、常见的原因：免疫抑制剂治疗、AIDSAIDS、 淋巴瘤、实体器官移植术后淋巴瘤、实体器官移植术后 2021/4/269 常见感染病原体常见感染病原体 1 1、军团菌、分枝杆菌、李斯特菌、诺卡军团菌、分枝杆菌、李斯特菌、诺卡 菌、红球

6、菌等菌、红球菌等 2 2、真菌感染、真菌感染 曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌、卡氏肺曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌、卡氏肺 囊虫囊虫 2021/4/2610 体液免疫在防御机制中的作用体液免疫在防御机制中的作用 1 1、体液免疫由、体液免疫由B B细胞分化来的浆细胞产生细胞分化来的浆细胞产生 特异性的抗体来实现，在宿主防御含细特异性的抗体来实现，在宿主防御含细 胞溶解酶的呼吸道病毒和有荚膜的细菌胞溶解酶的呼吸道病毒和有荚膜的细菌 如肺炎链球菌和流感噬血杆菌的感染中如肺炎链球菌和流感噬血杆菌的感染中 发挥重要作用发挥重要作用。 2021/4/2611 2 2、体液免疫缺陷对抗原刺激不能产生特异性抗、体液

7、免疫缺陷对抗原刺激不能产生特异性抗 体体 3 3、易感性大小取决于血清、易感性大小取决于血清IgGIgG水平，水平， IgGIgG在在 200mg/dl200mg/dl以下易反复发生细菌感染。以下易反复发生细菌感染。 4 4、常见于淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、多、常见于淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、多 发性骨髓瘤、激素使用、化疗等。发性骨髓瘤、激素使用、化疗等。 2021/4/2612 常见的感染病原体常见的感染病原体 病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等 2021/4/2613 免疫缺陷患者感染的临床特点免疫缺陷患者感染的临床特点 1 1、临床表现不典型，与非感

8、染性症状不易、临床表现不典型，与非感染性症状不易 区分。区分。 2 2、机会性致病菌、少见菌、分枝杆菌、真、机会性致病菌、少见菌、分枝杆菌、真 菌、病毒、寄生虫，多有一种以上病原菌、病毒、寄生虫，多有一种以上病原 菌感染。菌感染。 3 3、感染部位和病原菌有时很难明确。、感染部位和病原菌有时很难明确。 2021/4/2614 免疫缺陷者感染的治疗原则免疫缺陷者感染的治疗原则 1 1、尽早开始经验治疗、尽早开始经验治疗 2 2、获得病原后根据病原学选择药物、获得病原后根据病原学选择药物 3 3、选择强效、杀菌剂，在感染部位可达到有效、选择强效、杀菌剂，在感染部位可达到有效 浓度，毒性低。浓度，毒

9、性低。 4 4、宜足量、静脉给药、宜足量、静脉给药 5 5、尽可能纠正同时存在的免疫缺陷、尽可能纠正同时存在的免疫缺陷 2021/4/2615 特殊人群感染及抗菌药物的选择特殊人群感染及抗菌药物的选择 1 1、恶性肿瘤和化疗的免疫抑制、恶性肿瘤和化疗的免疫抑制 2 2、器官移植和骨髓移植术后、器官移植和骨髓移植术后 3 3、人类免疫缺陷病毒感染（、人类免疫缺陷病毒感染（HIVHIV）者）者 2021/4/2616 恶性肿瘤和化疗的免疫抑制恶性肿瘤和化疗的免疫抑制 1 1、基础疾病引发免疫缺陷、基础疾病引发免疫缺陷 1 1）中性粒细胞减少急性淋或粒白血病）中性粒细胞减少急性淋或粒白血病 2 2）

10、体液免疫缺陷慢淋、多发性骨髓瘤）体液免疫缺陷慢淋、多发性骨髓瘤 3 3）T T细胞缺乏霍奇金病、淋巴瘤、急淋细胞缺乏霍奇金病、淋巴瘤、急淋 2021/4/2617 2 2、应用免疫抑制剂、应用免疫抑制剂 1 1）激素细胞免疫和体液免疫缺陷）激素细胞免疫和体液免疫缺陷 2 2）化疗药物中性粒细胞减少、）化疗药物中性粒细胞减少、T T和和B B细细 胞免疫缺陷胞免疫缺陷 2021/4/2618 1、选择抗菌药物时一定要考虑患者的基础状况，选择抗菌药物时一定要考虑患者的基础状况， 推测可能的病原体推测可能的病原体最初的评价最初的评价 2 2、注意医院病原体的流行情况和医院内抗菌药物、注意医院病原体的

11、流行情况和医院内抗菌药物 的耐药情况的耐药情况 3 3、最初的治疗方案经验治疗非常重要的一点是应、最初的治疗方案经验治疗非常重要的一点是应 选用广谱抗菌药、强效。选用广谱抗菌药、强效。 抗菌药物选择原则抗菌药物选择原则 2021/4/2619 4 4、病原学：血培养、深部组织培养是治疗的重、病原学：血培养、深部组织培养是治疗的重 要依据，粘膜表面的菌群可能有误导作用。要依据，粘膜表面的菌群可能有误导作用。 5 5、在抗菌药物应用、在抗菌药物应用4 47 7天后仍有发热，目前临天后仍有发热，目前临 床多经验性的加用抗真菌药物，首选两性霉素床多经验性的加用抗真菌药物，首选两性霉素 B B。 202

12、1/4/2620 1 1、严重感染出现低血压或心功能损伤、临床怀疑导管相、严重感染出现低血压或心功能损伤、临床怀疑导管相 关感染万古头孢吡肟或他啶或哌拉西林关感染万古头孢吡肟或他啶或哌拉西林氨基苷氨基苷 类、万古亚胺培南。类、万古亚胺培南。 2 2、铜绿假单胞菌联用有协同作用，如抗铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌联用有协同作用，如抗铜绿假单胞菌 的半合成青霉素或三代头孢或四代头孢加氨基苷类的半合成青霉素或三代头孢或四代头孢加氨基苷类 3、军团菌、军团菌首选红霉素，阿奇或左氧，严重者两药合用。首选红霉素，阿奇或左氧，严重者两药合用。 4 4、诺卡菌感染磺胺类、诺卡菌感染磺胺类 抗菌药物选择抗菌药物选择

13、 2021/4/2621 5 5、马红球菌感染红霉素或利福平、马红球菌感染红霉素或利福平 6 6、曲霉菌首选两性霉素、曲霉菌首选两性霉素B B 6 6、毛霉菌两性霉素、毛霉菌两性霉素B B 7 7、新型隐球菌氟康唑或两性霉素、新型隐球菌氟康唑或两性霉素B B 8 8、卡氏肺囊虫磺胺类、卡氏肺囊虫磺胺类 2021/4/2622 器器 官官 移移 植植 术术 后后 1 1、免疫抑制药物包括激素在术后不同时期应用、免疫抑制药物包括激素在术后不同时期应用 2 2、侵入性治疗手段如气管插管、留置静脉管的、侵入性治疗手段如气管插管、留置静脉管的 应用应用 3 3、病人本身的情况如无症状潜在病原体感染、病人

14、本身的情况如无症状潜在病原体感染、 糖尿病、营养不良等。糖尿病、营养不良等。 4 4、对医院内及社区中潜在致病原的暴露程度。、对医院内及社区中潜在致病原的暴露程度。 2021/4/2623 感染时间表感染时间表 1 1、术后第、术后第1 1个月个月 2 2、术后、术后2 26 6个月个月 3 3、术后、术后6 6个月以后个月以后 2021/4/2624 术后第一个月术后第一个月 1 1、9090以上与免疫功能正常的患者外科以上与免疫功能正常的患者外科 手术后发生的感染相同手术后发生的感染相同 2 2、院内感染或手术切口或吻合部位、院内感染或手术切口或吻合部位 3 3、根据移植手术选择抗菌药物，

15、许多移、根据移植手术选择抗菌药物，许多移 植中心在移植后植中心在移植后5 5天常规使用广谱抗菌药天常规使用广谱抗菌药 物进行预防。物进行预防。 2021/4/2625 术后术后2 26 6个月个月 病毒（病毒（CMVCMV、EBVEBV）、）、PCPPCP、曲霉菌、分、曲霉菌、分 枝杆菌、李斯特菌和寄生虫感染等枝杆菌、李斯特菌和寄生虫感染等 2021/4/2626 术后术后6 6个月以后个月以后 1 1、患者情况良好：社区流行的感染、患者情况良好：社区流行的感染 2 2、病毒感染：乙肝或丙肝、病毒感染：乙肝或丙肝、CMVCMV、EBVEBV等等 3 3、机会感染：卡氏肺囊虫、隐球菌脑膜炎、机会

16、感染：卡氏肺囊虫、隐球菌脑膜炎、 曲霉、诺卡菌、李斯特菌等。曲霉、诺卡菌、李斯特菌等。 2021/4/2627 抗菌药物使用原则抗菌药物使用原则 1 1、经验性治疗选用强有力的、广谱的杀菌剂，、经验性治疗选用强有力的、广谱的杀菌剂， 如高度怀疑阳性球菌早期选用万古，考虑阴性如高度怀疑阳性球菌早期选用万古，考虑阴性 杆菌尤其是铜绿假单胞菌选用他啶或吡肟或亚杆菌尤其是铜绿假单胞菌选用他啶或吡肟或亚 胺培南胺培南氨基苷类。氨基苷类。 2 2、普遍进行药物预防卡氏肺囊虫感染，术后、普遍进行药物预防卡氏肺囊虫感染，术后4 4 1212个月内，口服个月内，口服SMZ/TMPSMZ/TMP。 3 3、对确诊

17、的病人进行治疗、对确诊的病人进行治疗 2021/4/2628 体液免疫功能和细胞免疫功能进行性丧失体液免疫功能和细胞免疫功能进行性丧失 1 1、粒细胞、巨噬细胞功能缺陷、粒细胞、巨噬细胞功能缺陷 2 2、CD4CD4 淋巴细胞数目进行性减少，是 淋巴细胞数目进行性减少，是HIVHIV感染者感染者 免疫力最好的指标。免疫力最好的指标。 CD4CD4 计数 计数500/mm500/mm3 3很少发生机会性感染很少发生机会性感染 CD4CD4 计数 计数200/mm200/mm3 3易发生卡氏肺囊虫易发生卡氏肺囊虫 AIDS 2021/4/2629 常见的病原体常见的病原体 1 1、真菌感染：卡氏肺

18、囊虫最常见，其他如新型、真菌感染：卡氏肺囊虫最常见，其他如新型 隐球菌，而曲霉菌和白色念珠菌少见。隐球菌，而曲霉菌和白色念珠菌少见。 2 2、分枝杆菌感染：结核分枝杆菌和其他分枝杆、分枝杆菌感染：结核分枝杆菌和其他分枝杆 菌菌 3 3、细菌感染：、细菌感染： 2021/4/2630 卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫 1 1、预防、预防： CD4CD4 计数 计数200/mm200/mm3 3，SMZ/TMPSMZ/TMP预防治预防治 疗至疗至CD4CD4 计数 计数200/mm200/mm3 3以上至少以上至少3 36 6个月。个月。 2 2、治疗：、治疗：SMZ/TMPSMZ/TMP静脉或口服，疗程静脉

19、或口服，疗程3 3周。周。 喷他脒（戊烷脒）、克林霉素联合伯氨喷他脒（戊烷脒）、克林霉素联合伯氨 喹等喹等 2021/4/2631 1 1、活动性结核：标准治疗方案、活动性结核：标准治疗方案 2 2、不典型分枝杆菌感染：加用克拉霉素、不典型分枝杆菌感染：加用克拉霉素 500mg.po.bid500mg.po.bid，环丙沙星、阿米卡星。，环丙沙星、阿米卡星。 2 2、合并结核感染是预防治疗的高度适应症，皮、合并结核感染是预防治疗的高度适应症，皮 肤结素试验（肤结素试验（PPD5UPPD5U）硬结）硬结5mm。 抗结核治疗抗结核治疗 2021/4/2632 谢谢 谢谢 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。21.5.721.5.7Friday, May 07, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。*5/7/2021 9:46:28 PM 11、人总是珍惜为得到。21.5.7*May-217-May-21 12、人乱于心，不宽余请。*Friday, May 07, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。21.5.721.5.7*May 7, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2