深圳托幼机构卫生保健十二大表格模板

1、表一市幼儿园儿童出勤登记表 日期 应到人数 实到人数 出勤率 事假人数 病假人数 备注 年 月日 星期一 年 月日 星期二 年 月日 星期三 年 月日 星期四 年 月日 星期五 年 月日 星期六 合 计 WORD . 平均每日 人数 出勤率 表二市幼儿园儿童传染病登记表 性别 年龄 班级 发病日期 诊斷日期 疾病名称 确诊单位 报告日期 处理办法 返园日期 留园隔 离观察 回家 住院 WORD . 表三 儿童晨检全日观察及患病情况记录表 检查 日期 性别 年龄 班级 发病 日期 家长自述 异常情况 疾病 名称 诊斷 日期 处理意见 返园 日期 WORD . 表五市幼儿园儿童预防接种管理表 性别

2、 出生 年月 卡介 苗 百白 破 糖丸 麻疹 乙肝 风疹 腮腺 炎 麻风 甲肝 水痘 乙脑 流脑 WORD . 表八缺点矫治记录表 班级 性别 出生年月 诊斷日期 症状、体征、化验 矫治、复查情况1 矫治、复查情况2 WORD . 表九市幼儿园体格锻炼观察表 WORD . 活动量观察 班级性别年龄 活动容：体育课： 户外体育活动： 活动总时间： 观察容及结果 练习密度观察 班级性别年龄 活动容：体育课： 户外体育活动： 观察结果 脸色 表情 出汗 呼吸特征 动作协调性 实际练习时间 活动总时间 练习密度 活动前 脉搏 活动时脉搏（次/分） 活动后脉搏 评价： WORD . 心率140160次/

3、分持续分钟。 最高心率为 评价： 次/分。 签名：日期： 签名： 日期： 表1每日用餐人数记录表 WORD . 餐次 早餐 中餐 午点 全园人 数总计 年龄组 2- 3- 4- 5- 6- 合计 2- 3- 4- 5- 6- 合计 2- 3- 4- 5- 6- 合 计 人 数 星期一 月 日 星期二 月 日 星期三 月 日 星期四 月 日 星期五 月 日 WORD . 表2每人每日进食量登记表 日期 餐别 食物名称 生食重量 熟食重量 生/熟系数 班别 开膳人数 熟食分 得量 剩余量 实际摄 入量 实际生 食量 平均每人每日 生食童 生熟系数二生食重量/熟食重量。 实际生食量=生熟系数*实际摄

4、入董。 平均每人毎日生食量二实际生食量/该班开膳人数。 WORD . 表5伙食分析意见 养素占热能的百分比 、类别 班别 总热能 （千卡） 蛋白质产热（千 卡） % 脂肪产热（千卡） % 糖类产热（千卡） % 全 园 （二）动物蛋白、植物蛋白各占总蛋白百分比 类别 A 别 总蛋白量 （克） 动物蛋白 （克） % 植物蛋白（克） 优质蛋白 （克） % 谷类 % 豆类 % 蔬菜类 % 全 园 WORD . （三）钙磷比例 钙：磷= 表7壹周带量食谱 日期 种 餐 次 星期一 （月 日） 星期一 （月 日） 星期一 （月 日） 星期一 （月 日） 星期一 （月 日） 星期一 （月 日） 食 谱 一人

5、量 * 谱 一人量 食 谱 一人量 * 谱 一人量 * 谱 一人量 * 谱 一人量 早餐 中餐 WORD . 午点 表六身高（身长）体重登记表 出生 日期 性别 检查年 月曰 检查年 月曰 年龄 体重 W /A 增长 身高 H /A 增长 W /H 年龄 体重 W /A 增长 身高 H /A 增长 /H WORD . WORD . 表六市体弱儿专案管理 本表包括婴幼儿佝偻病、小儿贫血、低出生体重儿、早产儿、营养不良儿尊体弱儿 的专案管理。 儿童：性别：出生日期：户口：常住（），暂住（） 母亲：年龄：职业：联系： 父亲：年龄：职业：联系： 母亲怀孕情况：营养状况：卷何疾病：服何药物： 出生情况：

6、孕周（）；顺产（），吸引产（），剖腹产（）；单胎（），双胎（）； 出生体重（）千克，出生身高（）厘米。 喂养方式：母乳（），混合（），人工（）。 Vitl）添加情况：从未服用（）。有服用，从（）个月开始，每天服（）IU，有时服（），（） 月停服。 辅食添加情况：生后（）月开始添加。菜水、果汁（）月，蛋黄（）月， 碎肉（）月，猪肝（）月，粥或面（）月，鱼（）月，其它： 饮食习惯：正常（），厌食（），偏食（），挑食（），零食（）。 每天户外活动时间：2小时以上（）， 不足2小时（）， 不足1小时（） 近一年患病情况：腹泻（）次，感冒（）次，肺炎（）次，其它： 0 病史： 症状：头荤（乏力（厂恶心（

7、），金欲差（厂多汗（易惊（），烦躁（）头发 干枯稀疏（），皮肤、粘膜苍白（），体重不增（），消瘦（），腹泻（）。其 它：。 体征：体重（）千克，身高（）厘米；明显颅骨软化（），乒兵颅（），典型方颅（）; 枕秃（），角门晩闭（）；出牙迟缓（）；肋串珠（ 厂鸡胸（，肋外翻（）；手 镯（R 脚镯（），0型腿（）， X型腿（ ）;肌肉韧带松弛（）。面容（ 厂皮肤、粘膜（），淋巴 结（ ）,肝（），脾（） 。心： 肺： 0 其它： 0 化验:Hb ( )g/L，RBC () x107L， WBC () X107L ； 血钙（ )mmol/L ,血磷()mmol/L， 碱性磷酸酶（）IU/L ； 血清铁蛋

8、白（SF） （） ug/L、红细胞游离原口卜嚇（FEP） （） umol/L， 血清铁（SI） （） umol/L。其它： word . 初步诊斷： 医生：诊斷日期： 处理意见： 医生： 日期： 复查1: 身高（ ）厘米，体重（ ）千克。Hb （ )，RBC ( ）。其它： 医生： 日期： 复查2 ： 身高（ ）厘米，体重（ ）千克（ )，RBC ( ）。其它： 医生： 日期： 复13： 身高（ ）厘米，体重（ )千克0 Hb ( )，RBC ( ）。其它： 医生： 日期： WORD . 小结： 医生：日期 市妇幼保健院制 表七儿童意外事故登记（报告）单 托幼机构名 称机构性质联系 儿童性别出

9、生日期班级 家庭详细住址 联系邮编父亲 母亲 户口类型：常住 暂住 流动 意外事故发生时间：年_月_日时 意外事故的责任分类（根据事故的责任分类）： 一般事故责任事故（3）重大责任事故 意外事故类型（根据事故原因分类）： 交通事故 跌落、摔伤 中毒 溺水意外窒息 机械 损伤 烧烫伤 （8）电击伤动物咬伤（10）冒领、走失（11）体 罚、变相体罚（11）其它 意外事故治疗结果：治愈 残疾 死亡 事故经过和处理结果： WORD. 报告医师 报出日期年月日 市幼儿园儿童安全责任事故登记表 幼儿园名称机构性质联系 儿童性别出生日期班级 家庭详细住址 邮编 联系 父亲 母亲 户口类型：（1）常住 暂住

10、流动 意外事故发生时间：_年_月_日_时意外事故的责任分类 （根据事故的责任分类）： 一般事故责任事故（3）重大责任事故 意外事故类型（根据事故的原因分类）： 交通事故 跌落、摔伤 中毒 溺水 意外窒息机械损伤烧烫伤 电击伤 动物咬伤 （10）冒领、走 失（11）体罚、变相体罚 （11）其它 意外事故治疗结果：治愈残疾死亡 事故经过和处理结果： WORD. 年月日 表3每人每日各种食物日进食量及平均数 种类 品名 日迟食量 合计（两） 平均数 （两） 第一夭 第二夭 第三夭 第四夭 第五天 谷物 豆制 品 WORD . 奶制 品 肉鱼 类 蛋类 裁菜 水果 油类 糖类 其他 表4每人每日各种营

11、养素摄入量 食物 每日 进食 物量 （两 ） 蛋 白 质 （ 克） 脂 肪 （ 克） 碳水 化合 物 （克 ） 热量 （千 卡） 钙 (mg ) 磷 (m g) 铁 (m g) 维 生 素 A 胡罗 卜素 （mg ） 硫胺 素 （mg ） 核黄 素 (nig ) 烟 酸 （in 8） 抗 坏 血 酸 （m g） 种类 品 名 谷类 WORD . 总计 豆类 总计 奶制 类 总计 鱼肉 类 总计 蔬菜 类 总计 水果 类 总计 其它 WORD . 总计 平均每人 每日营养 摄入总量 全日标准 供给量 在园标准 供给量 实际摄入 量占在园 标准供给 量（） 评价 表6营养素平均供给量标准计算表 年龄 人日 热能（千 卡） 蛋白质 （克） 视黄醇 核黄素 （mg） 尼克酸 （mg） 维生素C （mg） 铁(mg) （岁） 数 差 共 差 共 差 共 差 共 差 共 差 共 差 共 值差 值差 值差 值差 值差 值差 值 差 WORD. 1 -1 1- -1 0 -2 0 0 -1 0 2- 0 0 -1 0 0 0 0 3- 1.5 0.2 0 0. 1 1 1 0 4- 2