交通建设工程安全管理思考x

1、五期间交通建设安全管理工作的新情况、新特点和新问题， 并从六个 方面剖析了安全生产事故现状及存在问题，重点探索了在新形势下交 通建设、工程安全管理工作的思路和对策，对同行业的管理者、执行 摘要结合浙江省交通建设工程安全管理的实际， 初步分析了十三 者具有一定的借鉴意义。 关键词交通工程； 安全管理； 思考对策随着我省交通基础设施五 大建设的全面发展， 高标准构建四大经济交通走廊， 加快四港联动发 展，全省交通建设掀起了我国规模最大、强度最高、持续性最长的交 通建设高潮。 与此同时，交通建设工程在数量与质量、生态与环境、生产与安 全、风险与责任等方面，也面临着新的机遇和挑战。 统计资料显示，全省

2、交通建设工程十三五期间安全生产现状， 2017 年发生生产安全事故起数、事故伤亡人数与 2016 年相比均分别 下降 50，未发生较大及以上生产安全事故。 通过安全管理力度的不断加大， 在全省公路水运工程固定资产投 资规模高位运行以及投资额持续增加的情况下， 安全生产形势基本平 稳，近 10 年来浙江省公路水运工程百亿元产值死亡率总体呈现出下 降趋势，如图 1 所示在新形势下交通建设工程安全生产管理反映出一 些新的情况、新的问题，并具有一些新的特点、新的趋势。 因此，面对交通建设工程的安全生产管理， 如何适应新一轮交通 基础设施建设的新形势、新要求，实现平安工程，构建节约型交通， 切实解决安全

3、体系的科学化、系统化，安全管理的制度化、规范化， 安全人员的专业化、 素质化等一系列深层次问题， 具有特别重要的现 实意义。 结合几年来的工作实践， 本文对交通建设工程安全生产管理作了 一些浅析和思考，与行业同仁共同探讨。 1 安全管理的现状及成效近年来，我省交通建设工程的安全生产 管理工作在地方各级政府和行业主管部门重视和支持下， 坚持以人为 本、科学发展的宗旨，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针， 坚持服务大局、奋力先行的理念，在行业逐渐形成了一定的氛围，安 全管理工作也取得了一定的成效，具体体现在以下几个方面。 11安全管理制度逐渐完善。 出台了浙江省颁布实施的全国首部质量安全方面省

4、级地方规章 浙江省交通建设工程质量和安全生产管理办法以及相继出台了 浙江省交通建设工程安全生产监督管理实施细则、 浙江省公路 水运建设工程施工现场安全标志和安全防护设施设置规定、 浙江 省公路水运工程平安工地建设达标考核管理办法 和浙江省交通建 设工程安全生产事故隐患排查治理实施办法 等十多项规范性的管理 制度和办法。 交通建设工程安全管理制度的逐步建立和完善， 为强化行业安全 管理体系，规范从业人员行为提供了有效制度保障。 12安全网络平台基本形成。 通过不断的探索和开拓，率先在全国提出交通智慧质监的同时， 逐步构建了系统安全监管、咨询服务、指挥决策、内部管理等信息平 台，初步实现了监管系统

5、化、数据化、常态化。 深化重点工程远程视频监控系统改造， 开展重点工程视频云化平 台建设，目前， 已在全省 400 多个在建工程项目，完成 260 多路视频 资源全球眼技术改造，并接入省市两级视频监控中心。 通过在关键部位、关键节点、关键工序设置可视摄像头，及时对 现场数据信息收集处理， 从而为强化交通建设工程安全管理的应对之 策，提升安全管理工作及时性、针对性、有效性奠定了良好的基础。 13安全风险机制稳步推进。 针对交通建设工程项目多数位于沿海、 山区，地形条件复杂的桥 隧众多，具有施工安全风险源多、风险点密、风险发生率高的特点， 出台了浙江省公路工程施工安全风险评估管理办法，创新性地提

6、出了安全生产风险评估管理办法， 是传统事中事后风险监管向事前安 全风险精细化管控转变的尝试。 同时组织开展了 沿海码头施工安全风险评价指标体系研究 和 船闸施工安全风险评估体系研究等课题研究，并发布了浙江省 沿海高桩码头水工主体工程施工安全风险评估指南 ，研究成果将进 步完善交通建设工程风险评估体系， 为强化水运工程施工安全风险 评估管理提供依据。 14安全专项整治成效明显。 先后在全省交通建设工程项目组织开展了防坍塌、 防坠落、 反三 违、落实隧道施工安全九条规定和支架挂篮施工安全专项整治等 27 次安全专项整治活动。 共发出安全生产监督抽查意见书 240 份，实行挂牌督办和销号处 理的项目

7、 23 家。 通过创平安工程、品质工程的深入开展，十三五以来全省共有 14个工程项目、 237个施工合同段和 96个监理合同段先后被评为省 级平安工地示范。 为了提高对突发事故的应急处置能力，组织开展了对围堰决堤、 隧道坍塌、高空坠落和突发灾害等 36 次安全风险大型应急演练，确 保了我省交通建设工程在恶劣天气影响期间的防范工作中， 未发生一 起人员伤亡和财产损失的责任事故。 15 安全品质建设持续升温。 结合交通运输部 公路水运工程施工安全标准化指南 和我省工 程实际，在乐清湾大桥及接线工程和宁波舟山港梅山港区滚装码头及 杂货码头工程分别组织开展了全国公路水运品质工程现场推进会 和交通运输部

8、水运工程标准化创建年总结会，两个大会所取得成 效得到了交通运输部领导和外省参会代表的一致肯定。 此外，召开全省公路水运品质工程推进会暨公路隧道施工标准化 现场会，首次总结推广隧道施工 9台套系列设备， 大幅度提高隧道施 工标准化水平。 印发了浙江省交通建设工程现场安全管理图册，在全省范围 内推广普及，力争做到施工现场安全防护标准化、场容场貌规范化、 安全管理程序化，提高施工环境本质安全。 16 安全责任意识渐现氛围。 十三五以来，通过连续不断地开展安全培训、知识竞赛、事故剖 析、现场观摩、科研课题等活动的有效实施，建设单位、施工单位、 监理单位的安全生产主体责任意识逐渐增强，项目业主、项目经理

9、、 项目总监三个关键人安全决策意识、 指挥意识、管理意识也渐现氛围。 项目安全监管的三类人员和特殊作业的三种岗位人员自我防范 意识、风险意识、责任意识有了明显提升。 同时，在全系统范围内着重推行了安全生产与施工企业、 监理企 业信用评介、资质评审、评选评优、文明创建等相结合的一些例激励 机制，安全责任意识氛围的渐现和凝聚， 为我省交通建设工程连续几 年安全生产杜绝重特大事故， 防范较大事故， 减少一般事故奠定了良 好的群防基础。 2安全管理的问题及原因交通建设工程的安全生产管理工作，通 过近几年的不断探索和实践，取得了一定的拓展和成效。 但从交通基础设施建设发展的新形势、 新任务，安全生产管理

10、的 新趋势、新要求来衡量，目前交通建设工程的安全生产管理工作，仍 面临着一些新问题、新情况，并潜含着新的特点、新的难点。 现综合近十三五期间全省交通建设工程安全生产事故现状， 就其 问题和原因，剖析如下 21 从事故类型分析。 20162017年全省共发生在高空坠落、物体打击、触电、淹溺、 机械伤害、起重伤害、车辆伤害等七类一般生产安全事故共 15 起， 伤亡共 15 人。 其中高空坠落、物体打击、触电三类事故共发生 11 起，伤亡 11 人，占到事故总量的 733，导致上述七类事故发生的主要原因一是部 分从业单位安全生产的主体责任意识尚未形成一定氛围， 制度建设重 形象、轻本质，风险管理重治

11、标、 轻治本，安全教育重形式、 轻实效； 二是部分从业人员的安全防范意识仍较薄弱， 自我约束松散性、 举止 行为粗放性、操作有章不循、执行有令不止；三是工程施工条件、自 然环境、风险因素的增加， 在一定范围内影响着安全生产管理工作有 章、有序、有效的开展。 22从工程类型分析。 15起事故中，有 13起发生在公路新建和改建工程项目上， 2 起 发生在水运项目上。 值得注意的是，桥梁工程仍是发生事故的主要工程类型有 6 起， 路面工程有 2 起，隧道工程有 3 起，码头工程有 1 起，航道工程有 1 起。 从中暴露出一线施工人员高空作业安全防范意识薄弱， 施工单位 未能有效开展岗前安全教育培训工

12、作， 施工现场安全防护不到位， 缺 乏对施工机械设备检测、操作流程、维护保养等规范化、程序化、精 细化的操作和管理，安全隐患排查力度仍需加强。 23从事故部位分析。 发生事故较多的部位主要集中在桥梁桩基、 桥梁墩柱、桥面护栏、 路面、水稳搅拌站、隧道洞内、隧道临时加工场和空压机房、海堤基 础、航道护岸。 发生与桥梁平台挖掘机操作、防落天棚搭设、桥梁桩基、桥梁墩 柱主塔模版拆卸、 桥面钢筋施工等涉及桥梁施工作业引发的事故共为 8 起。 尤其引以为戒的是， 公路路面施工水稳摊铺、 料场搅拌机装卸初 次出现了不同程度的伤亡事故。 体现了安全生产风险源的潜在性、 风险点的多样性， 同时也充分 反映出相

13、关从业单位、从业人员的履约能力、制度执行、风险预案、 防范措施落实不到位。 24从事故环节分析。 公路桥梁的安装和拆除作业， 不仅是工程施工的重要环节， 而且 也是安全事故频发的重点环节， 其中因吊装卸装、 模板脚手架安装拆 除发生 7 起，占事故总量的 467。 其次是与隧道施工相关作业环节发生事故相 3 起，占事故总量的 20。 一方面反映了部分施工单位现场设备设施安装不规范， 施工人员 违规操作，现场指挥不到位，安全防护资金不到位，标化工地建设不 扎实。 另一方面也反映了部分从业人员的自我安全防范意识和措施， 仅 满足于过得去、不求过得硬的侥幸心理和麻痹思想。 25从事故时间分析。 事故

14、集中发生呈现出下半年高于上半年、 白天高于夜间、 下午高 于上午的现象。 综观20162017年，全省交通建设工程所发生的15起安全事故 发生在下半年的 9 起，有 13起在白天，发生在下午的 8 起，事故集 中发生在 7 月至 11 月期间。 反映出施工单位的工作量下半年大于上半年、 施工成果下半年高 于上半年， 施工高峰期往往是安全监管最为薄弱的时段， 工人连续作 业易出现疲劳、注意力不集中和安全意识松懈等现象，因此，超赶工 期、追求进度、 连续作业、疲劳松懈成为诱发安全事故的主要原因之 26从事故地区分析。 发生生产安全事故和伤亡人数相对较多是浙南山区和沿海地区， 特殊的地质条件和复杂的

15、施工环境， 部分项目组织管理水平差异较大， 从业单位整体能力与建设规模需求不适应的矛盾比较突出， 部分项目 安全意识不到位，责任措施未落实，导致同一年度、同一项目、同一 类型发生多起事故。 公路施工总承包一级企业和公路施工总承包二级企业施工的项 目，所发生的生产安全事故各占到了 50。 因此，既反映出特殊地区、特殊环境下，交通建设工程安全生产 管理工作艰巨性和复杂性， 同时也充分暴露出相关从业单位、 从业人 员安全主体责任意识薄弱，风险管控能力不强，隐患排查整治不力， 教训震慑力度不够。 3安全管理的思考和对策为了切实有效解决交通建设工程安全管 理工作中存在的问题， 全面落实安全第一、预防为主

16、、综合治理方针， 必须在安全理念创新、制度体系创新、管理措施创新、技术保障创新 方面狠下功夫，同时，要审视安全管理工作中出现的新情况、 新问题、 不断探索和解决安全管理问题的新思路、新方法。 要着力从完善三个基础、 开展三项活动、 强化三项措施上探索治 本之策。 31完善三个基础。 一是完善制度体系配套基础。 构建完善的制度配套体系是开展安全管理工作的依据和基础， 行业立法为突破口，围绕有法可依、执法必严、违法必究的原则，力 争使已颁布实施的浙江省交通建设工程质量和安全生产管理办法 省级规章提升到省级地方性法规。 实现质量和安全监督管理由委托管理转变为授权执法的重大突 破。 同时，建立和完善全

17、省交通建设工程现场安全标准、 项目信息化 管理系统技术标准、 农村公路安全监督办法等一系列规范标准体系建 设。 全面推进行业执法形象四统一和基层站所三基三化考核验收。 确保行政处罚正确率和行政复议、行政诉讼案件的零发生。 强化执法队伍形象规范化、 执法人员行为规范化、 日常教育管理 规范化，着力打造法治质监， 使交通建设工程的安全管理由监督向执 法转型。 二是完善从业人员要素基础。 从业单位和从业人员的从业要素决定着交通建设工程持续、 稳定、 平安、有序的发展。 尤为项目业主、项目经理、项目总监，既是建设项目的指挥者、 组织者，又是安全生产的管理者、责任者。 其自身对安全生产的思想重视程度、

18、决策管理力度， 直接影响到 项目的有效实施。 因此，必须强化三个关键人的资格审查、日常考评、教育培训等 工作，增强其安全管理的危机意识、履约意识，主体意识。 此外，着力探索施工一线从业人员安全生产行为规范化、 操作精 细化、管理细节化的新途径和新方法，尤其要在减人、育人、管人方 面做好文章。 减人是方向，即机器换人 ;育人基础，班组三级培训、 民工学校、 班前交底、质安文化进工地等必须切实发挥作用；管人是保障，要严 格督查、严肃纠违、严厉惩处三违情况。 三是完善安全费用保障基础。 安全生产费用规范计取、 合理计划、有效使用，是设备维护保养、 安全设施防护、应急救援器材、人员培训教育等基础性保障

19、费用。 为切实解决目前交通建设工程中存在的安全生产费用支付不及 时、使用不合理、专款不专用、落实不到位等现象，一是加强在工程 招投标阶段，应认真审查招标文件中安全生产费用项目清单的单列情 况，合理确定项目所需的安全生产费用比例。 二是加强在工程实施阶段， 对安全生产费用的计取、 计划、使用、 管理的落实情况进行定期督查，确保费用专款专用和使用的有效性。 三是建立健全安全生产费用的跟踪审计机制， 加强对安全生产费 用资金使用管理的审计监督。 实现安全生产费用使用规范化、 管理制度化，确实保障施工安全。 32深化三项建设。 一是深化创建平安工地建设。 围绕交通建设工程安全生产领域存在的薄弱环节和突

20、出问题， 安工地的创建未来几年， 力争全省高速公路、 普通国省道和大型水运 工程创建覆盖率达到 100。 应着眼于在建的特大桥、特长隧道、高边坡、高档墙和大型水运 工程项目为重点。 着力推行桥梁、隧道、高边坡、港口码头施工安全风险评估制度 化、风险预警预控预案长效化和重点专项治理活动。 切实做到施工现场布局合理、防护有效、治理有力、管理有序。 要使创平安工地考核评价结果与企业的资质升级、 信用评介、 评 先评优紧紧挂钩。 既营造项目创品牌的氛围、 又形成企业创示范的合力， 以有效的 创建手段和措施， 从源头上坚决遏制重特大事故的发生， 力争达到一 般性事故逐年下降的目标。 二是深化创建安全生产

21、标准化建设。 全面推进企业安全生产管理标准化、 作业现场标准化、 操作过程 标准化。 不仅是解决当前建设任务日趋繁重和管理力量相对有限的矛盾， 而且也是解决当前施工环境日趋复杂和安全形势比较严峻有效举措。 因此，针对交通建设工程项目山区多于平原， 沿海多于内地和桥 隧结构比例显现的新特点、新趋势，安全生产标准化要在创新的内涵、 标准、方法、措施上不断探索新途径、研究新方法。 重点示范引领结构件预制的大型化、工厂化、专业化、标准化的 工艺工序和机械换人等自动化管理模式， 典型推广风险源、风险点的 管理规范化、措施具体化和作业操作程序化、精细化的成功经验。 通过示范引领和典型推广，建立有效激励机制

22、，激发企业创建积 极性，加快推进施工企业全面达标。 同时进一步完善达标考核制度，细化考评程序，落实考核效果。 扎实推进交通建设工程安全生产管理工作的全面提升。 三是深化安全科研创新体系建设。 随着交通建设工程新工艺、新技术、新设备和新材料的广乏运用, 加强在安全生产和管理领域的关键性、技术性、实用性课题研究和成 果运用推广，对现代交通建设工程持续、稳定、有序的发展具有重要 意义。 因此，要通过全省初步建成的智慧质监安全管理模块等信息化管 理系统，开展大型桥梁、特长隧道、特种设施和沿海码头、重点船闸 施工安全风险评估指标体系等课题的研究。 积极探索政府购买安全中介服务、第三方安全技术服务和推进实

23、 施安全生产责任保险制度，鼓励项目单位运用互联网十和无人机等新 技术、新手段对工程施工的重要部位、重点环节进行有效的巡视和监 控，为施工条件复杂、技术难度大、安全风险高项目提供有效技术保 障。 33强化三项措施。 是强化施工安全风险评估监管。 鉴于我省目前在建项目桥梁、 隧道等结构性工程占项目建设总量 的 50 以上，部分项目高达 80，高空坠落、物体打击等事故又是事故 的高发类型。 因而，要全面推行特大桥梁、特长隧道、高边坡和特种设备施工 安全风险评估制度，并结合我省多雨带、主汛期、强台风等特殊的气 象、地质环境，落实施工安全预警、预控、预案三预管理模式。 建立健全安全风险评估专家库， 严格

24、执行编制、 论证和审批等环 节的程序管理，要将专项施工风险预防方案、动态检测报告、应急处 置方案，切实纳入到行业督查重点范畴， 从源头上提高工程施工安全 生产风险源的预控能力。 二是强化安全生产专项整治力度。 要根据不同建设任务、 不同施工季节、 不同风险因素和不同治理 需求，编制检查计划安排以及检查方法和规则，规范监督检查工作。 开展对高速公路、 重点水运工程行政执法大检查和特大桥梁、 特 长隧道为重点的安全隐患专治理活动， 及时对全省工程质量和安全生 产形势进行分析， 掌握质量和安全生产趋势， 并通过警示通报等方式 及时控制趋势性苗头性问题。 要围绕建设项目安全生产主体责任制、源头管理、现

25、场控制、标 督查结果与参建单位的招标投标、信用评介、评优评先结合起来。 有效防范和坚决遏制重特大事故的发生，努力实现交通建设工程 省市县三级质监机构人员的自身素质，不仅关系到交通建设工程 化建设和风险机制的落实情况， 全面推行重大隐患挂牌督办制度、 事 故约谈、处罚、通报制度、安全责任人登记备案制度，切实做到专项 安全生产一般性事故持续下降。 三是强化质监队伍安全监管能力建设。 的监督力度和管理效果，同时也关系到行业在全省交通系统中地位、 职能和形象。 因此，强化省市县三级质监机构和人员的自身素质教育， 增强专 业技术水平，提升执法监管能力，树立行业服务理念，显得比较迫切 而具有现实意义。 要

26、力争通过近几年的努力， 基本实现质量安全监督机构人员定位， 监督保障体系完善，专业技术人员占在岗人员的 75 以上，执法人员 装备现代化达 80，安全监督覆盖率达 100。 从而为全面提升我省交通质监队伍树品牌、 质监人员讲形象， 增 强行业管理服务现代化水平奠定扎实的基础。 参考文献 1 交通运输部工程质量监督局公路水运工程施工安全 标准化指南 北京人民交通出版社， 20132 母徕玺浅析交通建设工 程施工生产安全管理 黑龙江科技信息， 2013112133 王浩交通工程 管理存在的问题及解决方案 建材与装饰， 201718269-270 作者翟弢 单位浙江省交通建设工程监督管理局 需要机械

27、通气 ; 。次要标准 : 呼吸 社区获得性肺炎治 需要创伤性 呼吸频 本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗 重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可发 生于医院获得性肺炎 （hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重症监

28、护病房（in te nsive care unit ,ICU）内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康护 理（医疗）相关性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症

29、肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即 广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 10 99 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公 认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的

30、 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d ）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。 美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 入院48h内肺部病变扩大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 频率30次/min; PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美国感染病学会 （ IDSA） 制订了新的 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括： 率30次/mi

31、n; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血 压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。 重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范围 ： 在 90d 内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有 感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治

32、疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐 药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。 【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 肝功能不全等其他系统表 也可起病时较轻，病情逐 CAP患者，部分是HCA P 3 3% 的 病 人 有 腹 泻 。 不 少 偶 有 横 纹 肌 炎 、 心 肌 50% 的 病 例 有 低 钠 血 症, 此 项 检 查 有 军 团 菌 肺 炎 的 胸 部X 线 表 现 特 征 为 肺 泡 型 、 斑 片 状 、 肺 有时难 以与 ARDS 区另 叽胸 腔积 液相 对较 多。 此外 ，20 %40 % 15%

33、以上 的病 例需 机械 通气 。 CAP病 例的8% 20%, 老年人 和COPD 病人常 为高危 人群。 吸系统症状外， 可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症 患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下： 肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染 和

34、吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、 低丙种球 蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链 球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。 金葡菌肺炎 为重症CAP的

35、一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡 率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快， 常伴发肺脓肿和脓胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。 革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但 其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为

36、明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。 非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占 6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对 较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎

37、衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。 叶或肺段状分布或弥漫性肺

38、浸润。 的病人可发生进行性呼吸衰竭,约 流感嗜血杆菌肺炎 约占 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变 PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要 PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 4周，PCP相对 PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴 X 线片显 示双侧 间质浸 润

39、，有 高度特 征的 “毛玻 璃”样 表现。 但 PCP为 唯一有 假阴性 胸片表 现的肺 炎 。 10 湿性罗音，但大片实变体征者少见。 影，很少有肺脓肿或脓胸形成。 6卡氏孢子虫肺炎（ PCP） 的肺炎，特别是HIV感染的病人。 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸 困难。病人肺部症状出现的平均时间 为 进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。 细胞减少，低氧血症，胸部 30%的胸片可无明显异常。 【辅助检查】 1.病原学： 诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经 皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物