癌痛三阶梯治疗及进展

1、癌痛“三阶梯”治疗方案 癌症严重威胁着人类的健康和生命。癌症严重威胁着人类的健康和生命。 据2000年who报告，全世界每年新出现癌 症病人900万，因癌症死亡的人数超过700 万。我国现有癌症患者约200万，每年新发 癌症患者180余万，癌症死亡人数接近130 万，每天忍受癌症疼痛者也有100万以上。 疼痛与癌症疼痛 who癌痛三阶梯治疗方案 三阶梯用药必须遵守哪五条原则 阿片类副作用的防治 据who统计，接受治疗的51.1%癌症病人 有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症病人 认为癌痛是主要症状，30%的癌症病人有 难以忍受的剧烈疼痛。 可见有效的镇痛治疗对提高癌症病人的生 活质量十分重要。

2、疼痛的定义：“疼痛是一种令人不 快的感觉和情绪上的感受，伴有实际 的或潜在的组织损伤”。 疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢 共同参与完成的一种生理防御机制，患者的精 神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛 的程度。 疼痛患者的生活质量明显低于无痛的癌症 患者，表现为吃不好、睡不好、活动受限、心 理痛苦、焦虑、抑郁，对前途失去希望，有自 杀倾向等。 癌症疼痛系指肿瘤压迫、侵犯有关 组织神经所产生的疼痛，为癌症临床 常见症状之一。 在癌症早期，由于瘤体尚小，一般 无转移，因而癌症疼痛的发生率较低； 晚期， 病灶较大，不断向附近的组织 器官进行浸润性生长，且往往有骨髓 等远道转移。 因此，癌

3、症疼痛的发生 率大大提高。 疼痛的耐受性可因人而异。由于癌症疼痛 严重地影响病人休息、睡眠，给病人在精 神上和肉体上带来极大痛苦，因此，解除 癌症疼痛对改善晚期癌症患者的生存质量 、延长生存期都具有十分重要的意义。 癌痛问题的严重性引起who的重视， 1982年制定了who癌痛三阶梯治疗方案。 传统的who癌痛阶梯治疗方案: 吗啡吗啡 芬太尼芬太尼 氢吗啡酮氢吗啡酮 美沙酮美沙酮 左吗南左吗南 羟考酮羟考酮 辅助性药物辅助性药物 可待因可待因 扑热息痛扑热息痛 奇曼丁奇曼丁( (曲马多缓释片曲马多缓释片) ) 辅助性镇痛药辅助性镇痛药 adapted from: world health or

4、ganization. cancer pain relief. 1984. 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛 阿司匹林阿司匹林 扑热息痛扑热息痛 nsaidsnsaids 辅助性药物辅助性药物 癌痛三阶梯的治疗方案 1、“按阶梯”用药(by the ladder)： 根据疼痛程度由轻到重，选择由弱(一级) 到强(二、三级)不同强度的止痛药。除非 是中重度痛 ，一般首选(以阿司匹林为代 表的)非阿片止痛药物这就是第一阶梯。如 果达不到止痛效果则升高到第二阶梯，弱 阿片止痛药物 (以可待因为代表)加上非阿 片类药物。 如果仍不能控制疼痛则应升高到 第三阶梯，用强阿片类药物(以吗

5、啡 为代表)可同时加用非阿片类药物。 重度癌痛患者可直接用第三阶梯药 物治疗，常用制剂有美施康定、奥 施康定、芬太尼贴剂，这几种制剂 止痛疗效相当。 2、“按时”用药(by the clock)： 止痛药应用有规律地按规定间隔时间 给予，而不是等到患者感到疼痛要求 用药时才给予(prn)。也就是下一次给 药的时间应该在上一次药效尚未消失 之时，这样保持疼痛持续缓解。约有 10%的患者需适当缩短规定的给药间隔 时间。 根据药物释放的速度可分为三种： 即释制剂，血药浓度可有效止痛 35小时。 缓释制剂，血药浓度可有效止痛 较长。 控释制剂，血药浓度可有效止痛 1272小时。 血药浓度血药浓度 控释

6、制剂控释制剂 缓释制剂缓释制剂 时间时间 即释、缓释和控释制剂的时间一血药浓度的比较示意图即释、缓释和控释制剂的时间一血药浓度的比较示意图1 即释制剂即释制剂 3、无创给药：只要可能，应选用口服 给药途径，可避免注射的不适及对医护人 员的依赖，又减少了注射阿片类药物的成 瘾性。 口服和皮肤敷贴、直肠给药是最方便、 有效的三种给药途径。 首选口服，若患者有吞咽困难，控制不 住的呕吐或存在胃肠梗阻时,只可选择皮肤 敷贴法及塞肛法。舌下给药常用于爆发痛 的处理。 4、个体化给药：对阿片类药物的 敏感度，个体间差异很大，所以没有 标准剂量。应该说凡能使疼痛得到缓 解的剂量就是正确的剂量。能使疼痛 得到

7、满意的缓解，毒副作用又不大的 剂量就是理想的剂量。如美施康定的 剂量可从10mg po q12h，一直调整到 满意地止痛的剂量。 据报道国内外吗啡无极量。 然而我们在应用时应该谨慎。 5、注意具体细节：对用阿片类止 痛药的患者要注意监护，密切观察其 疼痛缓解程度和毒副作用，并及时采 取必要措施。 (1)、临床选用正确的药物，正确 的剂量，正确的间隔时间和正确的用 药途径，90%以上的癌痛可满意控制。 (2)、非阿片类止痛药中常用的有 阿司匹林、布若芬、扑热息痛、消炎 痛、强痛定等，对轻度癌痛疗效较好。 但阿司匹林有较强的胃肠道刺激和抗 凝作用，可引发牙龈出血、胃出血， 应注意。 强痛定针剂对爆

8、发性疼痛作用迅速， 注射10分钟即可起效。消炎痛栓可用 于发热和镇痛，直肠给药避免了胃肠 道反应。 非阿片类止痛药作用有极限（天花板效 应），如阿司匹林超过常用量时，止痛效果不 增强，副作用增强。 阿片类药物以吗啡为代表，除了有强大的 止痛作用外还具有镇静、镇咳、呼吸抑制、便 秘、恶心、呕吐等副作用。不可长期使用, 即使 是小量应用1 2周也可能上瘾, 如停药会出现 戒断症状, 如烦躁不安, 失眠, 肌肉震颤, 呕吐, 腹 痛, 瞳孔散大, 流泪, 流涕, 大量出汗等。 重度癌痛重度癌痛 可以阿片类药物可以阿片类药物+ +非阿片类非阿片类+ +辅助药三种辅助药三种 联用，疗效会更好，联用，疗效

9、会更好， 如神经痛可加用皮质激素或卡马西平等， 有焦虑症状的患者可加用安定类药。 有抑郁症状的患者可加用阿米替林或百 优解等抗抑郁药。 癌痛三阶梯用药应遵循原则癌痛三阶梯用药应遵循原则 阿片类副作用的防治 阿片类副作用的防治 便秘：发生率80-100%，预防胜于治疗。 预防：1、多饮水，无论渴不渴,每日最 好饮水8杯(每杯250ml)。 2、食用高纤维食品如水果、新鲜绿叶 蔬菜等，玉米、糙米、全麦粉、地瓜等。 3、乳酸菌、双歧杆菌、多酶片、大豆 低聚糖等有助消化及排便。 4、适当运动，腹部按摩，培养定时排 便良好习惯。 5、交替使用少量缓泻剂如番泻叶、芦 荟、石腊油、便塞停、酚酞等。 治疗：1

10、、使用治疗量口服泻药，开塞 露注入直肠。 2、灌肠。如多日未大便、灌肠无效时， 只能以手指挖出肛门口“羊屎蛋”状的粪 块。 阿片类副作的防治（2） 恶心、呕吐：发生率30%50%。往往45天 后自己会减轻。 预防：1、饮食宜清淡，不可过饱，可少食 多餐。 2、服用胃复安，西沙必利等止吐及促胃肠 动力药。 治疗：1、调整胃复安等药物用法及剂量。 2、注射胃复安等。 3、调换阿片类药物品种或调整剂量。 阿片类副作用的防治（3） 镇静、嗜睡、意识模糊：发生率约30%。 预防：1、初次剂量不宜过大，尤其对 老人及重危病人。 2、开始用药时逐步增加剂量。 治疗（1）、有的癌痛病人已多日未能 睡好，用药后

11、连续睡12天，只要没有呼 吸抑制，不必急于处理，一般35天便可 产生耐受性，嗜睡等症状自会减轻。 （2）、对持续性明显意识模糊者可 减少阿片类药物剂量。 （3）、停服或更换同时服用的其他 影响精神药物（如氯丙嗪等）。 （4）、有些患者要换用另一种阿片 类止痛药。 （5）、加用中枢神经兴奋剂如咖啡 因、浓茶等。 阿片类副作用的防治（4） 呼吸抑制：这是阿片类最严重的 副作用，然而疼痛是阿片类药物中枢 抑制作用的生理拮抗因素。在口服和 皮肤敷贴治疗癌痛时，很少发生呼吸 抑制。 预防：1、初次剂量不宜过大，逐 步增加剂量。 2、在初次使用吗啡或加大剂量时， 医务人员及家属应密切观察病情，有无 呼吸浅

12、弱、次数减少、针状瞳孔等症状。 治疗：1、停止给予吗啡类药物，如 敷贴多瑞吉应揭除。 2、静注纳络酮0.4mg+10mlns,以后 用纳络酮0.8mg溶于250mlns中静滴，调 控速度使之改善呼吸又不拮抗止痛作用。 阿片类副作用的防治（5） 尿潴留：发生率低于5%。 治疗：1、诱导自行排尿流水诱 导。 2、温水冲会阴部。 3、膀胱区按摩或针炙疗法。 4、导尿。 5、老年男性合并前列腺肥大者可试 用哈乐0.2mgpo.qd。 癌痛治疗的进展 （1）止痛观念的根本转变，2000年悉 尼会议提出“疼痛态为人类的第五大生命 特征”。过去认为人类具有体温、脉搏、 呼吸和血压为四大生命特征，现在增加了

13、是否疼痛这第五大特征。 患者有权要求自己无痛，医生有责任 使自己的患者无痛，这是患者应当享有的 基本人权。政府有责任为癌痛治疗提供法 律支持及药品保障。 癌痛治疗的进展 （2）对癌痛评估及止痛用药调整 是一个过程。 癌痛患者的疼痛程度，随病情及治 疗而时常变化，医生应及时评估患者 疼痛程度并不断调整止痛药的剂量， 切不可在一次评估及用药后就撒手不 管。有的病人反映“服药后疼痛轻多 了，但是夜里还要痛醒几次”说明止 痛药不足。 癌痛的评估 癌痛的评估是癌痛处理的极为重要的第 一步，由于癌痛是患者的主观感受，所以 要相信患者的主诉，医生的讯问和家属的 协助也很重要。 临床上最常用的评估疼痛程度的方

14、法为 数字疼痛程度分级法(nrs)，从0至10数字， 表示从无痛到最剧烈疼痛，0表示无痛，1- 3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛。 无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛 轻度轻度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nrs 评估方法评估方法 应区分癌痛与患者的心理痛苦是 两回事，止痛药只能控制疼痛，不 应为了治疗患者心理痛苦（抑郁、 焦虑等）无限制的增加止痛药的剂 量，对心理痛苦应针对具体情况进 行处理。 癌痛治疗的进展 （3）重视第1周的剂量调整 由于不同的癌痛病人所需要的阿片类 药物的个体差异很大，所以要争取在较短 的时间（不超过

15、一周，愈短愈好）内调整 适当止痛的剂量。 少数病人在剂量调整后，每单位时 间（如美施康定、奥施康定12小时） 按此剂量应用即可满意地控制疼痛， 多数病人在病程中需要进一步调整剂 量，如果止痛不满意可按目前治疗剂 量的3050%增加剂量，直到达到满意 的止痛效果。 癌痛治疗的进展 （4）以睡眠质量作为衡量止痛效 果的标准，理想的止痛应使患者有足 够的睡眠，保证患者能按时入睡且在 睡眠中不致痛醒，这与清醒时让患者 止痛一样重要。 最理想的癌痛治疗应该认病人达到 “三无”境界：无痛睡眠、无痛休息 和无痛活动。也就是恢复了较高的生 活质量。 癌痛的治疗的进展 （5）对阿片类“成瘾”的新认识 a、我国目

16、前还没有因为癌痛三阶 梯治疗产生“成瘾”的确切报告。 b、疼痛本身是对阿片类药物最强 的拮抗因素，癌痛患者大脑优势兴奋 灶是疼痛，患者对止痛有强烈要求， 可能压倒那种对阿片类“飘”的享受 性心理需求。 c、三阶梯治疗避免了患者瞬间 血药浓度高峰的形成，达不到出现 心理依赖性（成瘾）所需要的浓度。 d、我国的麻醉药品管理制度， 严格的药物管理有效地控制了药物 的外流。 癌痛治疗的进展 （6）重视爆发痛 爆发痛是癌痛的一个特点，它是在 持续性疼痛（可能已被药物控制）的 基础上一种突然爆发性剧痛，发作时 病人痛不欲生，并给病人造成极大的 心理压力。有的心理学家称之为“疼 痛危象”。 在爆发痛发作时可

17、给予强痛 定或吗啡皮下注射，也可口服即 释吗啡，舌下含化“芬太尼棒糖” 等。如果发作次数频繁，应适当 增加控释制剂剂量。 癌痛治疗的进展 （7）“第二阶梯”的淡化 经过多年的临床实践，将强阿片类药 物（控释制剂）用于第二阶梯中度癌痛患 者，只是在剂量比重度癌痛患者小一些， 同样取得很好的止痛效果。 奥施康定（羟考酮）的控释片被明确 规定可同时用于中重度疼痛。 癌痛治疗的进展 （8）杜冷丁用量逐渐减少 由于历史原因，我国是杜冷丁的生产和使用 大国，很多杜冷丁被用于癌痛，杜冷丁确有一定 的止痛作用，且价格便宜，但是长期应用有较大 毒性，如震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫等，对肾功 能也有损害，极易产生耐药及药物依赖，各国均 严格限制使用。我国杜冷丁治疗癌痛的用药比例 已从80年代的60%-80%逐渐下降到24%左右。天津 已规定“不准使用麻卡购买杜冷丁治疗癌痛” ， 在全国起了示范作用。 1、癌症患者的疼痛严重影响患者的 生活质量，疼痛