朱集镇结核病防治工作实施方案

1、朱卫发【2017】3号关于印发朱集镇结核病防治工作实施方案的通知各科室、卫生室：为进一步加强我镇结核病防治工作，提高结核病防治工作质量，有效控制结核病疫情，保障人民群众身体健康，促进我 镇经济和社会发展，根据乐陵市结核病防治工作实施方案 德州市卫计委、财政局关于做好2015年全市基本公共卫生服务项目工作的通知（德卫基层字201513 号文）和国家、 省、市在基本公共卫生中增加结核病患者管理服务的要求，结 合我镇实际，特制定本实施方案，望单位按方案要求认真贯彻 执行。二O七年一月十日朱集镇结核病防治工作实施方案为进一步加强我镇结核病防治工作， 提高结核病防治工作 质量，有效控制结核病疫情，保障人

2、民群众身体健康，促进我 镇经济和社会发展，根据乐陵市结核病防治工作实施方案 、 肺结核患者健康管理服务规范 及德州市卫计委、 财政局关 于做好 2015 年全市基本公共卫生服务项目工作的通知和上 级有关要求，结合我镇实际，特制定本实施方案。一、工作目标总目标：2016 年国家和省要求将新增加结核病患者健康管理服 务，基层医疗卫生机构要在专业公共卫生机构的指导下，认真 做好结核病患者健康管理服务。 积极做好结核病疑似患者的网 络直报、筛查及推介转诊等工作，加强辖区内结核病患者的登 记和系统管理，按要求开展患者访视、健康教育、监督服药等 工作。认真执行肺结核患者健康管理服务规范以降低我镇 结核病及

3、耐多药肺结核的感染、发病与死亡，提高全镇人民的 健康水平。二、服务范围和内容（一）服务对象 辖区内确诊的肺结核患者。（二）服务内容1、肺结核病人免费诊断、治疗 在全镇范围内，对本地常住居民、暂住人口及特殊人群中 的肺结核可疑病人提供免费结核病诊断检查， 所发现的肺结核 病人，经确诊后，市疾控中心结核门诊免费提供新型抗结核药 不得用于商业用途品及治疗过程中的痰涂片复查， 免费诊断检查包括提供两次胸 部X光片和痰涂片检查。2、病例转诊（1）转诊对象：不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺 结核患者，以及出院后仍需要治疗的肺结核患者均为转诊对 象。（2 ）转诊程序：填写转诊单 T对患者开展健康教育 T转

4、 诊t寄（送）转诊单到市疾控中心。（ 3 ）转诊要求：各级各类医疗机构门诊一律不得收治疗 肺结核患者（急重症患者及肺外结核除外） ，对于发现的不需 要住院治疗的肺结核患者和疑似肺结核患者要及时开具转诊 单，将患者转诊到市疾控中心结核门诊进行确诊、登记、和治 疗管理，转诊同时不得开具抗结核药品。不得在病人离开后开 具转诊单。严禁口头转诊。3 、病例追踪（ 1 ）追踪目的：为了进一步规范结核病项目管理，加大 结核病人发现和提高结核病人治愈率、减少病人耐药的产生， 开展结核病人网络追踪。 并对网络追踪到位的病人一律实行免 费X线检查、免费痰涂片检查。（ 2）追踪对象： 现住址在我镇， 报告 24 小

5、时未到结防机 构就诊的病人；或在医疗卫生机构住院治疗的肺结核患者、出 院后 2 天未到市疾控中心结核门诊就诊的。（ 3 ）追踪方式：利用传染病网络直报系统，了解未在市 疾控中心结核门诊登记的肺结核病可疑者情况，通过电话、防 痨网络和现场追踪等方式追踪，对其丢失、中断治疗的病人进 行追踪登记和线索调查。4、病例督导管理 严格按规划指南要求对所辖乡（镇）实施常规督导，通过 现场查看病人和电话访视的方式对乡、村级进行督导，县级对 不得用于商业用途乡镇督导每 2 月 1 次，并对每乡 （镇） 抽查 1-2 个行政村，乡 （镇） 对村级每 1-2 月督导 1 次，覆盖辖区所有自然村。 督导 工作按国家结

6、核病防治规划指南进行，督导要有重点，围绕着 提高知晓率及病人发现、治愈措施的落实。5、肺结核患者治疗管理 采用统一的标准化治疗方案，严格按照肺结核患者健康 管理服务规范的要求对患者实施有效的规范化治疗管理。（1）管理对象：活动性肺结核患者均为治疗管理对象， 其中涂阳肺结核患者是重点管理对象。（2）管理内容：一是督导并确保患者全疗程规律服药。 二是观察患者用药后反应， 及时采取措施保证患者完成规定的 疗程。三是督促患者定期复查并做好记录。四是多形式对患者 及家属进行结核病防治知识健康教育，提高患者治疗依从性， 增强家属督促服药责任心。（3）肺结核病报病管理：对推荐和报告活动性肺结核病 人的乡村医

7、务人员由市疾控中心按项目要求为其发放报病补 助费，激励医疗系统及乡村医生参与肺结核病的报告、转诊等 公共卫生服务工作。（ 4 ）肺结核病治疗管理：按肺结核患者健康管理服务 规范的要求对活动性肺结核病人（包括涂阳和涂阴病人）进 行规范性治疗管理， 对实施化疗管理的医生按项目规定标准发 放治疗管理补助费。 发放依据是根据辖区内肺结核患者管理率 及肺结核患者规则服药率。三、工作要求（一）市直医疗机构： 建立健全肺结核病转诊制度和转诊 流程并规范转诊，转诊单填写不能漏项，特别是患者的详细住 址和联系电话，将患者转诊到市疾控中心结核病门诊进行确 诊、登记、和治疗管理，转诊同时不得开具抗结核药品。所有肺结

8、核患者均应在确诊后 24 小时内进行网络报告， 不得漏报、瞒报，迟报。住院病人出院时转诊到疾控中心结核 门诊继续治疗，不得有出院带药的现象。（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 严格按照肺结核患者健康管理服务规范要求对辖区内的居 民做好以下内容：1、筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳 痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦 等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊 单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。 1 周内 进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。2、第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服

9、务中心（站）接到上 级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视 患者，具体内容如下：（1 ）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为 患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者 确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者 的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡” 的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好 防护工作，防止传染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4 ）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等 异常情况时，要及时就诊。若 72 小时内 2 次访视

10、均未见到患者，则将访视结果向上 级专业机构报告。3、督导服药和随访管理不得用于商业用途（1 ） 督导服药 医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接 面视下督导服药。 家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。（2 ） 随访评估对于由医务人员督导的患者， 医务人员至少每月记录 1 次 对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，乡医要 在患者的强化期或注射期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注 射期内每 1 个月随访 1 次。1. 评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。2. 对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否 规律，是否有不良反应）

11、，询问上次随访至此次随访期间的症 状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。（3）分类干预 对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服 药，并预约下一次随访时间。 患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是 不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康 教育。 若患者漏服药次数超过 1 周及以上， 要及时向上级专业 机构进行报告。 对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即 转诊， 2 周内随访。 提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。（4）结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括： 记录患者停止治疗的时间及原因； 对其全程服药管理情况进行 评估

12、；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多 药肺结核患者服药卡” 。同时将患者转诊至结核病定点医疗机 不得用于商业用途构进行治疗转归评估， 2 周内进行电话随访，看是否前去就诊 及确诊结果。（三）乡（镇）卫生院： 有转诊（推荐）制度并张贴到相 关科室墙上， 接到市疾控中心确诊的肺结核患者诊断治疗信息 后，应在 72 小时内对患者进行第一次入户随访工作，并填写 “肺结核患者第一次入户随访记录表”保存档案，并落实患者 的治疗管理工作。 同时要在 “乡镇肺结核患者管理登记本 ” 上 进行登记。乡（镇）卫生院对每位患者在全疗程中至少访视 4 次，强 化期每月 1 次，继续期每 2 月 1 次，

13、并填写 “肺结核患者随访 服务记录表”存入档案；乡（镇）每 1-2 个月对所有自然村进 行1 次督导，督促村医和其他督导人员对患者实施直接面视下 的短程化疗，有图片留底资料及督导总结。及时反馈追踪病人信息， 一旦发现患者出现不良反应而中 断用药、死亡、外出、诊断变更等情况及时报告市疾控中心结 防科，需外出病人到市疾控中心办理转出手续。严格做好涂阳病人密切接触者筛查工作， 加大肺结核可疑 症状者的发现力度，并及时推荐到市疾控中心结核门诊确诊。（ 四） 村卫生室 ：转诊 （推荐 ）制度上墙，及时转诊、推荐肺 结核或可疑肺结核病人， 对转诊病人进行登记并开具转诊单保 留存根。接到乡（镇）卫生院通知的

14、肺结核病人，立即进行登 记并访视，每次督导患者服药后，按要求填写 “肺结核患者治 疗记录卡 ” ；未按时服药者及时采取补救措施， 防止服药中断。 患者出现不良反应或中断用药等情况， 及时报告上级主管医师 并采取相应措施。督促患者定期复查，协助收集痰标本；患者疗程结束后， 督促患者将 “ 肺结核患者治疗记录卡 ”送至市疾控中心结核 门诊，服药卡填写完整， 督导员签名， 病人治疗情况记录规范； 不得用于商业用途积极开展结核病防治知识宣传，张贴宣传画、设置宣传栏 和永久性宣传标语，本村村民知晓率达到 70% 以上。（五）药品管理： 市疾控中心抗结核药品要做到专库、专 柜存放、专人管理、帐物相符，无潮

15、解、霉变。（六）健康促进： 在 3 月 24 日前 ，要开展“ 3.24 世界防 治结核病日 ” 宣传活动， 通过多种形式开展结核病及耐多药结 核病防治宣传知识，特别是学校结核病健康教育，提高广大人 民群众知晓率，促进居民健康行为形成。（七）学校结核病防控： 认真开展每年新生入学结核病筛 查工作，强化学校肺结核疫情监测，加大宣传力度，教育系统 把结核病防治知识纳入学生健康教育课程计划中， 提高学校教 职员工和学生结核病防治知识知晓率。四、工作补助经费（一）报病补助费： 转诊的可疑患者到位确诊活动性肺结 核并收治，按 50 元/ 例标准发放，补助给转诊医师（按收到的 转诊单计）。（二）网络直报可

16、疑患者追踪补助费： 严格按照乐陵市 基本公共卫生服务项目实施方案规定，标准 60 元/ 例，按追 踪到位并治疗的病人计发给追踪者及管理者。（三）治疗管理病人补助费： 按中央补助地方结核病防 治项目方案规定执行，乡（镇）卫生院要及时将管理费发放 给具体负责病人管理的人员。严格按照项目要求，认真落实督 导访视，发现 1 例管理 1 例，每例病人督导有图片及记录，记 录完善，服药卡督导员必须签名，疗程结束病人的服药卡收回 交市疾控中心结核门诊。五、组织实施（一） 朱集镇中心卫生院负责项目的组织实施和监督管 理。结核病领导小组负责项目具体实施。（二） 肺结核病人的督导管理严格按照中国结核病防治 规划实

17、施指南（ 2008 年版）执行。附件：1、结核病防治工作督导记录表（村级）2、肺结核患者第一次入户随访记录表（村级）3、肺结核患者随访服务记录表（村级）附件1结核病防治工作督导记录表（村级）督导员：督导时间：督导对象： 村卫生室（社区服务站）负责人：、督导内容：1、结核病病人是否规则服药；是否2、结核病病人服药期间有无副反应；有无3、结核病病人是否按时送痰复查；是否4、结核病病人服药后症状是否改善；是否、病人访视情况：1、年 月 日至年 月一日新登记管理的涂阳肺结核病人例，涂阴肺结核病人例。2、目前正在治疗的涂阳肺结核病人例，涂阴肺结核病人例。3、年月日至年一月日应完成治疗的涂阳肺结核病人例，

18、治愈例，失败例，失访例；应完成治疗的涂阴肺结核病人 例。完成疗程例，失访 例。4、督导治疗例，规则治疗例，严重副反应例，治疗服药卡填写例，未填写例，规范填写例，不规范填写例，死亡例。三、督导意见：肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号口-口口随访时间年月日随访方式1门诊2家庭口患者类型1初治2复治口痰菌情况1阳性2阴性 3 未查痰口耐药情况1耐药 2非耐药3未检测口症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降 / / / / / / 其他：用药化疗方案用法1每日 2间歇口药品剂型1固定剂量复合制剂口2散装药口3

19、板式组合药口4注射剂口督导人员选择1医生 2家属3自服药 4 其他口家庭居住 环境评估单独的居室1有 2 无口通风情况1良好 2 一般 3 差口生活方式 评估吸烟/支/天饮酒/两/天健 康 教 育 及 培 训取药地点、时间地点：时间：年月日服药记录卡的填写1掌握 2未掌握口服药方法及药品存放1掌握 2未掌握口肺结核治疗疗程1掌握 2未掌握口不规律服药危害1掌握 2未掌握口服药后不良反应及处理1掌握 2未掌握口治疗期间复诊查痰1掌握 2未掌握口外岀期间如何坚持服药1掌握 2未掌握口生活习惯及注意事项1掌握 2未掌握口密切接触者检查1掌握 2未掌握口下次随访时间年月日评估医生签名填表说明1 .本表

20、为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的 “肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2 .编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村 （居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3. 患者类型、痰菌、 耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患 者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记

21、录。6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方 式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟 斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0 ”，吸烟者写出每天的 吸烟量“ *支天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“ *支天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。 “日饮 酒量”应折合相当于白酒“XX两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半 斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 两。7健康教育及培训的主要内容（ 1 ）肺结核治疗疗程 只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是 可以彻底治愈的。服用抗结核药物 1 个月以后，传染性一般就会消失。 一般情况下，初治肺结核患

22、者的治疗疗程为 6 个月，复治肺结核患者为 8 个月，耐多药肺结核患者 24 个月。（2）不规律服药危害 如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次 治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率 也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用也会大幅度增加。如果传染给 其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。（ 3）服药方法及药品存放 抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间 一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的 冷藏室。（ 4 ）服药后不良反应及处理 常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手 脚麻木等，严重

23、者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现 上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。 服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。为 及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功 能复查。（ 5）治疗期间复诊查痰 查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需 要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满 2、5 、6 月时、复治肺结 核患者在治疗满 2 、5、8 月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注 射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深呼吸 2-3 次，用力从肺部深处咳出痰液 ,将咳出的痰液留置在痰盒

24、中，并拧紧痰盒 盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰） 。夜间痰： 送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口 后，留存咳出的第 2 口、第 3 口痰液。如果患者在留痰前吃过东西，则 应先用清水漱口，再留存咳出的第 2 口、第 3 口痰液；装有义齿的患者 在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。（ 6）外出期间如何坚持服药？ 如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续 按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及 时告知医生，以便能够延续治疗。（7）生活习惯及注意事项 患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传

25、染他人，最好住在 单独的光线充足的房间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽， 应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人 大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应 佩戴口罩。吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。另抗 结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加 重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。 要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高 蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的 食品，避免吃过于刺激的食物。（ 8）密切接触者检查 建议患者的家

26、人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的 好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。8. 下次随访日期：确定下次随访日期，并告知患者。9. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。肺结核患者随访服务记录表姓名：编号口-随访时间月日月日月日月H治疗月序第月第月第月第月督导人员1医生 2家属1医生 2家属1医生2 家属1医生 2家属3自服药4 其他3自服药4其他3自服药4其他3自服药4 其他随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状及体征： / / / / / / / / / / / / / / / / /

27、/ / / / / / / 0没有症状1咳嗽咳痰o XiXtt守工 o仃-fn2低热盗什3 咯血或 血痰4胸痛消瘦5恶其他：其他：其他：其他：心纳差6关节疼痛7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10耳鸣、听力下降生活吸烟/支/天/支/天/支/天/支/天万式饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天指导化疗方案用法1每日2间歇1每日2间歇1每日2间歇1每日2间歇口用药品剂型1固定剂量复合制剂1固定剂量复合制剂1固定剂量复合制剂1固定剂量复合制剂药2散装药2散装药2散装药2散装药3 板式组合药3 板式组合药3 板式组合药3 板式组合药4注射剂4注射剂4注射剂4注射剂漏服药次数次次次次药物不良反应1无1无

28、1无1无2有2有2有2有并发症或合并症1无1无1无1无2有2有2有2有转科另U诊原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因1出现停止治疗时间年月日2停止治疗原因：完成疗程口死亡口丢失口转入耐多药治疗口全程管理情况应访视患者次，实际访视次：患者在疗程中，应服药次，实际服药次，服药率%评估医生签名：填表说明1.本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的 “肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡” 不得用于商业用途2编号：填写居民健康档案的后 8 位编码。前面 3 位数字，表示村（居） 民委员会等，具体划分为： 001-099 表示居委会， 101-199 表示村委会， 901-999