2型糖尿病基本诊疗路径(试行)

1、2 型糖尿病基本诊疗路径 ( 试行 )一、2 型糖尿病基本诊疗路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为2型糖尿病(ICD-10 : E11.2- E11.9 ),进行 高血糖控制及血管并发症筛查。(二)诊断依据根据 WHO 1999 年糖尿病诊断标准 ，中国 2 型糖尿 病防治指南( 2013 年版)(中华医学会糖尿病学分会)1. 有糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因 的体重下降等)者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病 :(1 )任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl);(2 )空腹(禁食时间大于 8小时)血浆葡萄糖7.0mmol/L (126mg/dl)；(3)7

2、5g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl) 。2. 无糖尿病症状者，需隔日重复检查确诊（二）进入路径标准1. 第一诊断必须符合 2型糖尿病ICD-10 : E11.2- E11.9 疾病编码。2. 除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其 他因素所导致的血糖升高。3. 符合糖尿病诊断标准，并经临床医师判断需要住院治 疗。4. 当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。（四）治疗原则1. 控制血糖，使其尽量达到或接近控制目标。2. 筛查血管（大血管、微血管）及其他慢性并发症。3. 进行糖尿病知识

3、教育，使患者掌握出院后自我管理的方 法。4. 全方位干预糖尿病危险因素。糖尿病患者的控制目标血糖糖化血红蛋白7.0%（需个别化考虑）空腹（餐前）血糖4.4-7.0mmol/L非空腹时血糖10.0mmol/L血压收缩压/舒张压140mmHg/80mmHg血脂LDL-C (mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病1.8HDL-C (mmol /L)男性1.0，女性1.3TG (mmol/L)1.7TC (mmol/L)4.5体重指数BMI(kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐？比值(mg/mmol)男性 2.5 (22mg/g )，女性 3.5 (31mg/g )尿白蛋白排泄率创伽150（五）治疗

4、方案的选择及依据根据中国2型糖尿病防治指南（2013年版）（中华 医学会糖尿病学分会），国家基本药物临床应用指南（2012 年版基层部分），国家基本药物处方集（2012年版基层部 分）等1. 一般治疗（1）糖尿病知识教育 患者对糖尿病知识的了解程度是治疗成功的关键。（2）饮食治疗 控制总热量和体重，饮食均衡，使食物中碳水化合物、 脂肪和蛋白质比例合理。（ 3）运动疗法 根据患者自身身体状况选择适当的运动强度、运动方式 和运动时间。2. 药物治疗（1）口服降糖药治疗 磺脲类：主要通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加 体内的胰岛素水平而降低血糖。用于 2 型糖尿病有一定胰岛 素分泌功能且肝肾功能正常

5、的患者。常用药物为格列美脲、 格列齐特（普通片或缓释片） 、格列吡嗪、格列喹酮、格列 本脲。选择时注意药物副作用。 二甲双胍：作为2型糖尿病的一线用药，如无不耐受 或禁忌症可贯穿治疗始终，主要药理作用是通过减少肝脏葡 萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。 a-葡萄糖苷酶抑制剂：通过抑制肠道a-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。常用药 物为阿卡波糖、伏格列波糖。 非磺脲类胰岛素促泌剂：主要通过刺激胰岛素的早时 相分泌而降低餐后血糖。 其特点为口服吸收快 ,30min 后即有 促胰岛素分泌反应。常用药物有瑞格列奈、那格列奈。 胰岛素增敏剂：通过增加靶细胞对胰岛素作用的

6、敏感 性而降低血糖。可增强胰岛素对骨骼肌、肝脏、脂肪组织的 作用而直接减轻胰岛素抵抗。常用药物有吡格列酮、罗格列 酮。 DPP-4 抑制剂：通过抑制 DPP-4 而减少 GLP-1 在体 内的失活，使内源性 GLP-1 水平升高。 GLP-1 以葡萄糖浓 度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前 国内上市的 DPP-4 抑制剂有西格列汀、 沙格列汀、维格列汀、 利格列汀和阿格列汀。2）胰岛素治疗作用机制为补充体内胰岛素不足。通常所用的胰岛素包 括动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。动物及人胰岛素 应于餐前 30min 皮下注射。 初始剂量一般按每公斤体重每天 0.2-0.4 单位给

7、予 ,依据治疗后血糖情况进行剂量或方案的调 整。适应症： 2 型糖尿病胰岛功能差，饮食运动及口服药不 能使代谢控制达标者； 2 型糖尿病应激状态时（如大手术、 严重外伤、感染等） ；妊娠糖尿病或 2 型糖尿病并妊娠和分 娩时； 2 型糖尿病有严重心、眼、肾、神经等并发症；2 型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗综合征；禁忌 使用口服药。3. 其他治疗控制血压、血脂，改善循环治疗。4. 好转或痊愈标准糖尿病目前为止为终身性疾病。血糖控制达标为治疗目标。（六）标准住院日为W 14天（七）住院期间检查项目1 .入院后必需进行的检查项目：（ 1 ）血常规、尿常规（包括酮体） 、大便常规；（ 2）

8、全天毛细血管血糖谱（空腹、三餐后2 小时，必要时三餐前、三餐后2小时、睡前，或加测0点、3AM 等）;（3）肝肾功能、血脂、电解质；（4）糖化血红蛋白（ HbA1c ）或/和糖化血清蛋白（果糖胺）；（ 5）口服糖耐量试验（诊断用） ；（ 6）胸片、心电图、腹部 B 超。2. 有条件时，可进行以下并发症相关检查：尿白蛋白/肌酐、 24h 尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、心脏超 声、颈动脉和下肢血管彩超等。（八）出院标准1 .患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。2. 降糖治疗方案确定，空腹和餐后2 小时血糖控制达标 或趋于稳定，无严重低血糖事件发生。（九）变异及原因分析1.出现急性并发症（

9、低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸 中毒、乳酸酸中毒等） ，则按相应路径或指南进行救治，退 出本路径。2.伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则 按相应路径或指南进行治疗。3. 若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或 患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间 延长、住院费用增加。4. 出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病，眼部、 心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足） ，或合并 感染，导致住院时间延长、住院费用增加。二、2 型糖尿病基本诊疗路径双向转诊流程轻中度 2 型糖尿病，有条件的基层医疗机构可进行药物调整，使其血糖控制达标。如病情需要应及时转诊至二级或 三

10、级医院，也可转诊至有协作关系的上级医院（医联体） 上级医疗机构经处理稳定或相对稳定的患者再转至相应的 基层医疗机构。试点期间上级医院应与基层试点医疗机构建 立稳定的协作关系。（一）向上级医院转诊指征 如遇下列情况基层医疗机构应考虑向上级医疗机构转 诊：1.基层医疗机构无专科医师，对糖尿病患者的教育、管 理不能进行合理指导，或对降糖药物的使用缺乏经验。2.初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。3. 儿童和年轻人 （年龄 25 岁）糖尿病患者。4. 妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。5. 基层医疗机构缺乏对糖尿病慢性并发症检查条件，而 患者需要进行糖尿病慢性并发症筛查时。6. 新诊断 2 型糖尿病患者，

11、症状较重，空腹血糖大于 13.9mmol/L, 或随机血糖大于 16.67mmol/L 。7. 糖尿病胰岛功能和分型检查。8. 使用 2-3 种口服药至最大剂量，血糖仍不能控制达标 者，或出现严重降糖药物不良反应难以处理者。9. 在降糖药调整过程中反复出现低血糖者，血糖波动较 大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。10患者有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、非酮症高 渗性昏迷或严重的慢性并发症，基层医疗机构无条件处理 时。11.医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。12.明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师 进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。（二）安全转诊方法、步骤1.

12、轻中度 2 型糖尿病或虽血糖较高，但患者一般情况较 好可直接由基层医疗机构与上级医院联系转诊；2.反复出现低血糖者应在纠正低血糖后，由基层医疗机 构与上级医院联系好床位后向上级医院转诊行药物调整；3. 有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高渗性昏迷患 者，应由基层医疗机构紧急联系上级医院做好抢救准备，在 静脉输液和小剂量胰岛素点滴过程中由医护人员护送转诊。三）转回基层医疗机构诊治上级医疗机构经处理稳定或相对稳定的患者下转至基 层医疗机构，可沿用原治疗方案，根据血糖监测情况适当调 整药物剂量，使血糖维持稳定达标。血糖稳定后，可酌情选 用国家基本药物（ 2012 年版）或江西省增补基本药物目录 （ 2

13、013 年版）中的降糖药物，替代原治疗药物，继续控制 血糖稳定。附表:常用降糖药（不包括胰岛素）化学名每片（支）剂量（mg）剂量范围（mg/d）备注格列本脲2.52.5 15.0餐前2030分钟口服格列吡嗪52.5 30.0餐前2030分钟口服格列吡嗪控释片55.0 20.0格列齐特8080 320餐前2030分钟口服格列齐特缓释片3030 120格列喹酮3030 180轻中度肾功能减退者应监测肾功能变化格列美脲1,21.0 8.0一天一次顿服消渴丸（含格列本脲）0.25 （ mg格列本脲/粒）530粒（含1.257.50mg格列本脲）餐前2030分钟口服二甲双胍250、500、850500

14、2000餐时或餐后服。开始一次250mg , 一日23次，以后根据疗效逐渐 加量，日取大剂量不超过 2.5g。 以下情况禁忌使用：2型糖尿病伴 有酮症酸中毒或严重的慢性并发 症，肝肾功能不全，心力衰竭，急 性心肌梗死，严重感染或外伤，重 大手术以及临床有低血压和缺氧， 严重心、肺疾病患者二甲双胍缓释片500500 2000阿卡波糖50、 100100 300应在刚进食时与食物起嚼服。本药可引起胃肠胀气和腹泻， 消化道症状重者慎用伏格列波糖0.20.2 0.9米格列醇50100 300瑞格列奈0.5、1、2116进餐服药，不进餐不服药。三餐前15min服药那格列奈120120 360进餐服药，不

15、进餐不服药。三餐前15min服药米格列奈钙片1030 60罗格列酮448空腹或进餐时服用，片剂不可掰 开。起始用量 4mg，日一次， 经8-12周治疗，若空腹血糖控制 不理想，可加量至一日 8mg，一 次或分次服用罗格列酮+二甲双胍2/500吡咯列酮1515 45起始用量1530mg，一日一次， 必要时可加量至一日 45mg （日最 大剂量）西格列汀100100西格列汀+二甲双胍50/50050/850沙格列汀55维格列汀50100利格列汀55阿格列汀2525艾塞那肽0.01 0.02利拉鲁肽18/3ml0.6 1.8注：上述各类口服药可单用或联合应用，并可与胰岛素合用注意同类药物不要同用，药

16、物剂量视血糖监测结果调整。常用胰岛素及其作用特点胰岛素制剂起效时间峰值时间（h）作用持续时间（h）短效胰岛素（RI）15 60 min2458速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10 15 min1246速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10 15 min1.0 1.545速效胰岛素类似物（谷赖胰岛素）10 15 min1246中效胰岛素（NPH2.5 3.0 h5713 16长效胰岛素（PZI）34 h810长达20长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）23 h无峰长达30长效胰岛素类似物（地特胰岛素）34 h314长达24预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）0.5 h21214 24预混胰岛素（50

17、R）0.5 h2310 24预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30）0.17 0.33 h1414 24预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素25）0.25 h0.50 1.171624预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素50,预混门冬胰岛素50）0.25 h0.50 1.171624国家基本药物目录（2012年版）和江西省基本药物增补目录（2013年版）中的口服降血糖药及胰岛素国家基本 药物目录（2012 年版）胰岛素In sulin动物源胰岛素注射液（短效、中效、长效和预混）：400单位重组人胰岛素注射液（短效、中效和预混 30R:300单位、400单位二甲双胍Metformin片剂、胶囊、肠溶（片剂

18、、胶囊）：0.25g、0.5g格列本脲Glibe nclamide片剂：2.5mg格列吡嗪Glipizide片剂、胶囊：5mg格列美脲Glimepiride片剂：1mg 2mg阿卡波糖Acarbose片剂、胶囊：50mg消渴丸丸剂：每10丸重2.5g （含格列本脲2.5mg）参芪降糖颗粒（胶 囊、片）颗粒剂：每袋装3g胶囊：每粒装0.35g片剂：每片重0.35g江西省基本药物增 补目录（2013 年版）格列齐特Gliclazide片剂：40mg、80mg 分散片：40mg 缓释片：30mg瑞格列奈Repagli nide片剂：0.5mg、1mg罗格列酮Rosiglitaz one片剂：1mg、

19、4mg 分散片、胶囊：4mg吡格列酮Pioglitaz one片剂：15mg、30mg 胶囊：15mg二、2型糖尿病基本诊疗路径表单适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10 : E11.2- E11.9 ）患者姓名： 性别： 年龄： _住院号： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月曰标准住院日：W 14天时间住院第1-2天住院第3-7天主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查、完成病历书写血糖监测完善项目检查糖尿病健康教育营养和运动治疗药物治疗查房并确定进一步诊疗方案向患者家属初步交代病情查房并确定进一步检查治疗完成查房记录调整降糖治疗方案根据检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案并发症相关检查与治疗重占八、医嘱长期医嘱：内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 一/二级护理糖尿病饮食糖尿病健康宣教毛细血糖测定x 7/天 酌情选择口服降糖药或胰岛素有急性并发症者记24小时出入量每1-2个小时测血糖建立静脉通道 吸氧、重症监护（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、HbAlc 尿白蛋白测定、果糖胺心电图、胸片、腹部 B超并发症相关检查（有条件者）根据情况行静脉或末梢血糖检测、血压监测等