如何书写个案护理报告

1、l/o/g/o 东区病房手术室东区病房手术室 宋萍伟宋萍伟 主要内容主要内容 1. 什么是个案护理？什么是个案护理？ 2. 如何撰写个案护理报告？如何撰写个案护理报告？ 3. 个案护理报告的写作格式个案护理报告的写作格式 4. 范例分享范例分享 什么是个案护理？什么是个案护理？ 个案护理个案护理是针对临床实践中某个或某几 个具有特殊性或典型代表性特殊性或典型代表性的成功病例, 总 结在护理过程中的经验和体会, 是对一个病 例的深入剖析, 以探索疾病在医护工作中的 个性特征和共性规律个性特征和共性规律 属于经验型经验型总结 如何撰写个案护理报告？如何撰写个案护理报告？ 1特殊病例特殊病例 （个案

2、护理报告的病例选择，最主要的原则 是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。） 病例本身特殊病例本身特殊, 经过成功的护理取得良好的效果经过成功的护理取得良好的效果 在护理措施上突破常规在护理措施上突破常规, 有所创新有所创新, 经验可供同行借鉴经验可供同行借鉴 （1）复杂病例的护理复杂病例的护理 临床少见，患者病情复杂多变，治临床少见，患者病情复杂多变，治 疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治 愈的案例。愈的案例。 如何撰写个案护理报告？如何撰写个案护理报告？ （2）危重病例的监护）危重病例的监护 （3）罕见病例的护理。）罕

3、见病例的护理。 （4）常见病不常见表现病例的护理。）常见病不常见表现病例的护理。 （5）药物少见不良反应病例的护理。）药物少见不良反应病例的护理。 （6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。 （7）误诊误治病例的护理。）误诊误治病例的护理。 如何撰写个案护理报告？如何撰写个案护理报告？ （8）首发病例的护理）首发病例的护理 首次发现的病例，由于缺乏理论指首次发现的病例，由于缺乏理论指 导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理 方法有着重要的实践意义。方法有着重要的实践意义。 如2002年11月

4、16日我国广东省佛山市发生的世界首例sars患者（我 国简称“非典”）的护理。 2003年发生的首例禽流感患者的护理。 2009年发生的首例甲型h1n1流感患者的护理。 2015年5月中国确诊首例输入性中东呼吸综合征(mers)病例的护理。 如何撰写个案护理报告？如何撰写个案护理报告？ 2亲护病例亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。 由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写 作才会得心应手。作才会得心应手。 如何撰写个案护理报告？如何撰写个案护理报告？ 3资

5、料完整资料完整 全面收集资料全面收集资料 查阅文献查阅文献 （所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的相关研究和经（所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的相关研究和经 验验, 获得某些理论上的依据）获得某些理论上的依据） 采集病例资料采集病例资料 （准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式） 是否值得是否值得 报道？报道？ 如何撰写个案护理报告？如何撰写个案护理报告？ 4格式熟悉格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告， 可作为自己模仿写作的范文。可作为自己模仿写作的范文。

6、 如何撰写个案护理报告？如何撰写个案护理报告？ 5彰显独特彰显独特 个案护理报告应该用个案护理报告应该用“怎么做怎么做”的语气介绍自己独特的作法，的语气介绍自己独特的作法， 而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊， 所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不 了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍 独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。 如何撰写个案护理报告？如何撰写个案护理报告

7、？ 6评价效果评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果； 也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双 方的互动交流与沟通。方的互动交流与沟通。 如何撰写个案护理报告？如何撰写个案护理报告？ 7认真修改认真修改 “文不厌改文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精玉越琢越美，文章越改越精”。好文章。好文章 是反复修改出来的。为了提高论文的质量，不仅要自行反是反复修改出来的。为了提高论文的质量，不仅要自行反 复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完复修改，也应虚心

8、请教专家指导后认真修改，以求不断完 善。善。 注意事项注意事项-1 病例介绍要详略得当病例介绍要详略得当, 突出护理突出护理, 与主题相呼应与主题相呼应 目的是为了让读者更深入地理解后文所介绍的护理措目的是为了让读者更深入地理解后文所介绍的护理措 施的背景和依据施的背景和依据, 要呼应主题与后面的主要内容要呼应主题与后面的主要内容 1例心脏移植术后随访期患者的例心脏移植术后随访期患者的心理护理心理护理 患者手术情况患者手术情况 心理社会方面的评估心理社会方面的评估 避免照搬医疗病例避免照搬医疗病例, 如对病程记录、生命体征、化验结如对病程记录、生命体征、化验结 果、用药剂量等进行非常详细的描述

9、果、用药剂量等进行非常详细的描述, 却忽视了文章的却忽视了文章的 主题主题, 没有抓住与护理密切相关的内容没有抓住与护理密切相关的内容 13 注意事项注意事项-2 护理措施护理措施 突出特殊性措施突出特殊性措施(常规化的护理措施一带而过或不写常规化的护理措施一带而过或不写) 注重细节注重细节(详细、具体，避免详细、具体，避免“多关心多关心”、“经常经常”等等) 强调强调 “做了什么做了什么?”“如何做的如何做的” 而不是而不是 “应该做什么应该做什么?” “护士必须向患者解释吸痰的目的及方法护士必须向患者解释吸痰的目的及方法, 以取得合作。以取得合作。 若发现心律不齐若发现心律不齐, 血氧饱和

10、度下降血氧饱和度下降, 应立即停止吸痰应立即停止吸痰, 给予纯氧吸入。给予纯氧吸入。” 14 注意事项注意事项-3 写自己参与护理的个案写自己参与护理的个案 用患者的反应来评价护理的效果用患者的反应来评价护理的效果 实事求是的态度实事求是的态度 符合投稿或答辩的要求符合投稿或答辩的要求 15 个案护理报告的写作格式个案护理报告的写作格式 （一）前置部分（一）前置部分 文题；文题； 作者；作者； 摘要（概述性摘要，摘要（概述性摘要，100字左右）；字左右）； 关键词；关键词； 英文摘要。英文摘要。 参考拟投杂志的稿约或已发表的个案 个案护理报告的写作格式个案护理报告的写作格式 （二）正文部分（二

11、）正文部分 1前言（前言（300字）字） （1）病例选择的依据）病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见叙述所选病例是否为少见 特殊的病例，其特殊性在何处。特殊的病例，其特殊性在何处。 （2）个案写作的目的与意义）个案写作的目的与意义 个案护理报告的写作格式个案护理报告的写作格式 2病例介绍或临床资料（病例介绍或临床资料（500字）字） 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊 断治疗措施。病例简介包括：患者一般情况；病史；断治疗措施。病例简介包括：患者一般情况；病史； 医护过程及效果；转归等。医护过程及效果；转归等。 个案护理报告的写

12、作格式个案护理报告的写作格式 3护理（护理（2000字左右）字左右） 4出院指导或家庭康复指导出院指导或家庭康复指导 此部分可并入此部分可并入“护理护理”项目中写作，也可不写此项内容。项目中写作，也可不写此项内容。 个案护理报告的写作格式个案护理报告的写作格式 5讨论、体会或小结（讨论、体会或小结（300字）字） （1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。 （2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。 （3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、 新见解、新

13、作法。新见解、新作法。 个案护理报告的写作格式个案护理报告的写作格式 5讨论、体会或小结（讨论、体会或小结（300字）字） （4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进 行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。 （5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训， 以及能给读者留下的深刻启迪。以及能给读者留下的深刻启迪。 （6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理 效果等高度概括地作出总结（小结）。效果等高度概括地作出总结（小结）。 个案护理报告的写作格式个案护理报告的写作格