静脉窦血栓的影像诊断教学课件

1、2021/4/26 1 2021/4/26 2 内容 一、静脉窦的解剖 二、静脉窦血栓的分类 三、静脉窦血栓的病因 四、静脉窦血栓的病理过程 五、静脉窦血栓的临床表现 六、静脉窦血栓的影像特征 七、静脉窦血栓的继发改变 八、静脉窦血栓的诊断 九、静脉窦血栓的治疗 2021/4/26 3 前言 静脉窦血栓是一种不常见的特殊临床类型的 脑血管病，是血栓引起窦腔狭窄、闭塞、脑 静脉血回流和脑脊液吸收障碍的一种疾病。 其临床表现及体征缺乏特异性，临床常有误 漏诊的发生，延误最佳治疗时期。 随着医生认识的提高和影象技术的发展，特 别是MRI和MRV，大大提高了该病的诊断率， 治疗也有很大进展。 2021

2、/4/26 4 一、脑静脉窦的解剖 脑静脉窦主要有6个： 上矢状窦 下矢状窦 直窦 横窦 乙状窦 海绵窦 2021/4/26 5 颈内静脉造影示意图 2021/4/26 6 上矢状窦 位于大脑镰的上缘，向 后至枕内粗隆附近的窦 汇。 主要接受大脑背外侧面 和内侧面上部的血液， 以及通过蛛网膜绒毛再 吸收的脑脊液。上矢状 窦的血流方向由前向后， 在颅内与大脑浅、深静 脉以及其它窦腔相通。 2021/4/26 7 MRI上矢状窦位置 2021/4/26 8 上矢状窦在MRI的位置 2021/4/26 9 下矢状窦 位于大脑镰下缘上方1cm 左右，呈弓形向后走行， 至小脑幕的前缘处，与 大脑大静脉汇

3、合延续为 直窦。 下矢状窦主要接受大脑 内侧面、大脑镰及胼胝 体的部分静脉血，血流 方向也是由前向后。 2021/4/26 10 直窦 自大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大起始，位于自大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大起始，位于 大脑镰与小脑幕的附着处，向后直行，在枕内粗大脑镰与小脑幕的附着处，向后直行，在枕内粗 隆附近与上矢状窦汇合。隆附近与上矢状窦汇合。 主要接受大脑大静脉与下矢状窦的静脉血。主要接受大脑大静脉与下矢状窦的静脉血。 2021/4/26 11 2021/4/26 12 直窦在直窦在MRIMRI的位置的位置 2021/4/26 13 横 窦 为颅内最大成对的 静脉窦，横窦起于窦 汇，向

4、外、向前行至 岩枕裂处急转直下延 续为乙状窦。上矢状 窦血液偏流于右侧者 居多(约63%)，所以右 侧横窦较粗。正常人 亦可见一侧横窦缺如。 2021/4/26 14 横窦示意图 2021/4/26 15 横窦在横窦在MRIMRI的位置的位置 2021/4/26 16 乙状窦 是两侧横窦的延续，也是 颅内成对的静脉窦。位于 颞骨乳突部和枕骨内侧的 乙状沟内，上接横窦，下 经颈静脉孔延续为颈内静 脉。 接受诸多导静脉和小脑静 脉的引流。 2021/4/26 17 静脉与静脉窦 2021/4/26 18 乙状窦在MRI的位置 2021/4/26 19 海绵窦 位于颅中窝，蝶鞍的两侧， 接受眼上、下

5、静脉的血液。 其后部通过岩上窦与横窦 交通，经岩下窦与乙状窦 或颈内静脉交通，通过基 底丛与椎内静脉丛交通， 通过基底静脉、大脑大静 脉与直窦相连。 海绵窦内有动眼神经、滑 车神经、外展神经、三叉 神经和颈内动脉通过。 2021/4/26 20 海绵窦在海绵窦在MRIMRI的位置的位置 2021/4/26 21 海绵窦在海绵窦在MRIMRI的位置的位置 2021/4/26 22 静脉窦示意图 2021/4/26 23 二、静脉窦血栓的分类 根据病变性质：炎性血栓形成 非炎性血栓形成 2021/4/26 24 三、静脉窦血栓的病因 感染性 ：易引起海绵窦及乙状窦血栓形成 。 非感染性 ：多见于上

6、矢状窦。 约20%原因不明。 2021/4/26 25 感染性静脉窦血栓病因 易引起海绵窦及乙状窦血栓形成 。 多继发于眼眶、面部、乳突、鼻 窦、颅内感染或败血症， 中耳乳 突部的感染。 2021/4/26 26 非感染性静脉窦血栓病因 (1)血液成份的改变：高凝状态，高脂血症、口服 避孕药、血液病。 (2)血液动力学改变：全身衰竭、脱水、心力衰竭、 高热等,血流缓慢而形成血栓。 (3)机械因素：外伤、开颅后、肿瘤或血肿压迫等。 (4) 近年来，遗传因素受到重视，约占15%20%。 (5) 活性蛋白抵抗的个体患本病的危险度较正常 人增大2 77倍。 2021/4/26 27 四、静脉窦血栓形成

7、的病理 静脉窦阻塞 受累静脉窦引流区内出现脑水肿，并可有红细胞渗 出，引起脑出血或蛛网膜下腔出血 。 若血栓范围广，严重影响循环时，可出现血管怒张、 脑静脉瘀血、脑水肿、颅内压增高。患者的皮质及 皮质下可见多数出血点、出血性梗塞或软化灶，病 灶周围可出现典型的环状出血点。 2021/4/26 28 五、静脉窦血栓的临床表现 全身感染中毒症状，多见炎性静脉窦血栓形成。 神经系统症状因受累静脉窦的部位、范围、血栓 形成的速度、侧枝循环建立的情况不同而异。一 般有以下症状： 1、颅内压增高 2、静脉窦阻塞引起循环障碍的局 灶症状（颜 面肿胀、静脉怒张、球结膜水肿、突眼等）。 3、继发的脑梗塞、出血所

8、致的限局性症状。 2021/4/26 29 海绵窦血栓表现 炎性多见。可见动眼、滑车、外展神经麻痹，伴或 不伴三叉神经第1支的疼痛和感觉减退；甚至累及三 叉神经第2支。 由于静脉回流障碍，可引起眼睑、结膜水肿，眼球 突出。患者还可出现视力减退、甚至失明。 海绵窦血栓形成可引起脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉 炎、颈内动脉海绵窦瘘及蛛网膜下腔出血等并发症， 并出现相应的临床表现。 2021/4/26 30 上矢状窦血栓表现 多为非炎性血栓，与妊娠、消耗和恶 液质等因素有关(见前面非炎性血栓病 因)，多见于幼儿、老年人及产妇。 主要临床表现: 1、颅内压增高 2、额顶上部皮质受损:以下肢为 重的偏瘫、癫痫

9、、皮层觉障碍、 精神症状等。 3、头皮静脉怒张。 2021/4/26 31 上矢状窦血栓上矢状窦血栓 2021/4/26 32 乙状窦血栓 多为单侧，可无明显临床症状。 当化脓性中耳炎或乳突炎的患者出现败血症的表现， 则应考虑有乙状窦血栓形成的可能。 其主要症状为：颅内压增高、嗜睡、复视及头部静 脉怒张，严重者出现精神症状和昏迷，病变对侧出 现不全偏瘫和锥体束征。 2021/4/26 33 2021/4/26 34 直窦血栓 很少见，常发生于感染、外伤和脱水等情况。患者 出现昏迷，颅内压急剧升高，肢体强直，惊厥或呈 去大脑强直发作，手足抽搐或不自主舞蹈动作等症 状，脑内出血可破入脑室而引起血性

10、脑脊液。病情 危重，患者可在短期内死亡。 由于本病极为少见，临床上常误诊为脑出血或脑室 出血，往往在尸检时才能明确诊断。 2021/4/26 35 直窦血栓直窦血栓 2021/4/26 36 横窦血栓 48 year-old man with 5 48 year-old man with 5 week history of very week history of very slight slight recurrent headaches recurrent headaches 。 MRI and DSA show right MRI and DSA show right l a t e r

11、 a ll a t e r a l s i n u s s i n u s thrombosis thrombosis and compensated venous and compensated venous drainagedrainage。 2021/4/26 37 六、静脉窦血栓的影像 1、CT检出率较低。 2、MRI可直接显示静脉窦和血栓,且脑静脉窦中血栓 有特异信号表现, 并对显示血栓后继发性病变的敏 感性较强。但MRI在显示直窦、大脑大静脉和大脑内 静脉血栓形成不敏感,对其诊断有一定的局限性。 3、MRV对直窦、大脑大静脉、大脑内静脉等结构也 能清晰显示,而且不受血栓形成时间的影

12、响。 4、MRI和MRV结合可提高静脉窦血栓形成的诊断率， MRI和MRV是本病的主要诊断依据。 5、DSA检出率高，但有创伤性。 2021/4/26 38 CT改变 颅内静脉窦血栓形成造成静脉回流受阻，可引 起下列CT征象： (1)弥漫性脑水肿，CT显示广泛的脑实质低密 度，脑室受压变小，脑沟与脑裂变窄或消失； (2)相应的静脉引流区出现两侧对称性或单侧 性脑梗塞，有时可见梗塞区内有出血。 2021/4/26 39 CT改变 (3)静脉窦内血栓呈高密度带状影，呈“带 征”(Cordsign)。 (4)增强扫描可以显示静脉窦内的血栓呈低密 度，静脉窦周围强化、密度升高，由于强化区 表现似希腊字

13、母，故称为“”征，也可称 为空三角征，具有诊断意义，但其出现率也仅 为3575%。 2021/4/26 40 横窦血栓的CT表现 2021/4/26 41 MRI改变 MRI对静脉窦血栓较敏感，从影像学上 分为3期： (1)急性期：发病1周内，脑静脉窦的流 空效应消失，静脉窦的血栓在T1加权像 上为等信号，T2加权像上呈低信号。逐 渐T1加权像血栓转为高信号，T2加权像 呈明显低信号。 2021/4/26 42 MRI改变 (2)亚急性期：发病12周，T1加权像和T2加权像上 血栓均呈高信号。 (3)慢性期：发病2周以后，静脉窦血栓再通，重新 出现流空效应，T1加权像和T2加权像上血栓均呈较

14、低信号或混杂信号，Gd-DTPA增强扫描显示血栓呈均 匀性强化。 2021/4/26 43 Clotted blood in the venous sinus the hyperintensity of the superior sagittal sinus ，lack of flow void 2021/4/26 44 Lack of normal venous sinus enhancement empty delta sign 2021/4/26 45 MR静脉造影（MRV） 诊断的直接征象： 脑静脉窦血流高信号缺失，或静脉窦的边 缘模糊，或静脉窦形成不规则(反映再通)。 诊断的间接征象

15、 病变以外有静脉侧枝形成，出现其他途径 的引流静脉异常扩张。 2021/4/26 46 Loss of venous flow on MR venography lack of flow signal in the inferior aspect of the superior sagittal sinus 2021/4/26 47 MR静脉造影（MRV） MRV显示静脉窦血栓形成不受血栓形 成时间的影响，除显示大静脉窦外， 对MRI显示欠佳的直窦、大脑大静脉、 大脑内静脉等结构也能清晰显示，临 床实用价值很大。 2021/4/26 48 脑血管造影（DSA） 脑血管造影的静脉期及窦期可以观察

16、静脉窦及脑静 脉的情况。 静脉窦血栓形成表现为： 病变的静脉窦不显影。 同时可以观察到其它静脉途径的代偿吻合 或引流情况。 2021/4/26 49 七、静脉窦血栓的继发改变 颅内静脉窦相互沟通，并与脑静脉形成丰富的侧支 循环，局部较小的血栓形成可无症状。 如血栓使静脉窦完全阻塞，或血栓扩展到大量侧支 静脉和脑皮质静脉时，则出现颅内压增高的症状， 表现为头痛、呕吐、视乳头水肿。 由于脑静脉循环障碍所致的脑出血、脑水肿、脑梗 塞、SAH等可致脑局灶性症状，如偏瘫、单瘫、双下 肢瘫、局限性癫痫发作等。因此病临床表现复杂多 变。 2021/4/26 50 48 year-old woman with

17、 thrombosis of left lateral sinus and thrombotic affection of several temporo-occipital veins. 横窦血栓后的脑实质出血 2021/4/26 51 上矢状窦血栓后SAH及急性脑梗塞 22 year-old woman with an 1 week history of intermittent headaches and subarachnoid hemorrhage 2021/4/26 52 八、静脉窦血栓的诊断 临床表现：高颅压症状为主。 腰穿：脑脊液压力增高，CSF蛋白及白细胞大多正常， 也可轻度

18、升高，此时应除外感染性或其他类型的颅 内静脉窦血栓形成，如癌性 。 CT、MRI及MRV有静脉窦血栓的直接征象和间接征象。 DSA可确切了解静脉窦血栓和侧枝循环建立的情况。 2021/4/26 53 典型病例 患者女性，24岁，主因分娩后12天 突发头痛、呕吐、 逐渐视物不清入院。 既往：体健。 查体：BP120/80mmHg,神清语利，颈强2指，克氏征、 布氏征均阳性。双眼球外展受限。余颅神经未见异 常。四肢（-）。 头MRI：病例分析头部核磁：上矢状窦中后部（包括 部分入窦静脉）及窦汇、右侧横窦静脉窦栓塞 。 2021/4/26 54 MRI 2021/4/26 55 入院后诊断和治疗 最

19、后诊断最后诊断：颅内静脉窦血栓形成 上矢状窦 右侧横窦 分娩后高凝状态、血容量不足 治疗治疗：给予降颅压、抗凝及补液、抗炎、醋氮酰胺 及地高辛以减少脑脊液分泌等对症支持治疗。 治疗后治疗后：病人头痛、恶心、呕吐逐渐减轻，双眼视 力有所恢复，复查腰穿脑压较前有下降，复查头MRI 示上矢状窦部分再通。 2021/4/26 56 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。21.5.621.5.6Thursday, May 06, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。*5/6/2021 10:48:10 PM 11、人总是珍惜为得到。21.5.6*May-216-May-21 12、人乱于心，不宽余请。*Thursday, May 06, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。21.5.621.5.6*May 6, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月6日星期四*21.5.