伤口护理品质管理小组标准操作流程

1、共享知识分享快乐卑微如蝼蚁、坚强似大象建立伤口护理品质管理小组的计划简介21世纪是一个激烈竞争的年代 ，尤其是中国加入 WTO后，具有先进管理的外资医院的进入 将会掀起又一轮竞争。在激烈的医疗市场竞争中，质量已成为最重要的因素，因而以质量管理为核心，重视全过程管理，坚持不断的质量改进僵尸中国医院管理的研究方向。并且随着公民法律意识的强化，医疗纠纷的起诉率也在提高，病人更为挑剔，在面对这些改 变时，需要我们保持并不断提高医疗护理水平。伤口会消耗大量的人力、物力、财力，不能 有效预防伤口的发生或不能合理运用资源正确处理伤口将会直接导致质量的退化（TheGaymar TEA program， 198

2、9）。Florence Nightingala （1863）说：对于一个医院的要求是应该在于没有意外损伤的疾病治 疗。”现代管理的概念在于以预防为主，全面质量管理。今日的护理人员应将“预防性护理”视为最终之目标，事先预防措施更重于治疗护理。工作中接触到了各种类型的伤口：如褥疮、术后感染伤口、下肢动静脉溃疡、各种癌性伤口、糖尿病足部溃疡等。病人由于缺少预防知识和伤口处理知识往往导致了伤口的产生和恶 化；而临床人员再伤口处理中也存在如下问题：（1）有些人员伤口愈合观念滞后，导致伤口迁延不愈。（2）伤口的记录不规范。（3）对上看到评估也没有统一的标准和正确的测量，导致对伤口的描述存在前后不一致 或记

3、录与实际状况不符的现象。（4）一些潜在的容易发生皮肤破损的原因和因素没有被很好关注和解决。（5）现在各种新的伤口产品不断涌现，而其正确有效的使用还存在问题。分析其原因， 认为与缺少对伤口、皮肤护理持续性实施、评估和监控系统有关；而且就我一人之 力很难做到有大的改观。迫切需要成立一个伤口品质管理小组对可以完全实施和持 续评估皮肤及伤口护理项目，并且不断反馈临床问题，才是解决以上所陈列的临床 问题的有效途径。背景资料褥疮的发生在住院病人中是一个严重的问题，在综合性医院里2度以上褥疮的发生率在3.5%29.5%之间。在特殊人群中的发生率会更高，比如：截瘫病人有高达60%的发病率。老年股骨头骨折病人有

4、 66%发病率。危重病人有 33%的发病率（AHCPR1994）。孙建民等对华东二省及上海市的调查，发现15岁以上的人群中，静脉曲张的发病率为 9.6%,据此估算，我国约有下肢静脉曲张患者约8000万人至1亿人。随着年龄增长66 %病人发生溃疡。所以，这部分人群需要很好的指导以预防下肢静脉溃疡的形成。另据Lithner报告估算美国25%的糖尿病人发生糖尿病足合并症， 其中糖尿病足溃疡的患 病率为3%，每15人中有一人需要截肢，平均每 1000名糖尿病人中有6人截肢，美国每年 糖尿病截肢者超过 4000人，实际上50%的非外伤性截肢者为糖尿病人。慢性、不愈性伤口往往花费大量的人力，物力，延长住院

5、时间，增加死亡率，增加医疗纠 纷发生率，导致病人生活方式，心理上完好性的多项改变。在过去的几十年中， 伤口愈合和护理有了巨大的发展，现在各种新颖的技术如：生长因子，生物皮肤，局部负压治疗，热疗，氧疗和各科其它治疗都相继进入临床。纵然这些治疗 具有优越性，但即使是最高级的产品也需要恰当的伤口护理和伤口床的准备，以发挥理想的功能。有证据表明：建立了伤口小组，即使没有更换产品，也促进了问题伤口的愈合 （MTVReport, Denmark, 2003 ）预防措施的实施伤口需要平湖，皮肤需要观察，记录需要准确，伤口和皮肤需要一致，需要常规进行。 一个正规的伤口和皮肤护理项目对医院将是非常重要的。 要提

6、高伤口护理的 质量，首先需要建立健全伤口品质控制组织； 其次要有经过培训的专业质量控制人员即伤口 护理品质管理小组； 三是严格落实质量检查标准， 按标准进行控制； 四是对检查控制结果进 行有效评估。如此才能真正对伤口品质管理有一个持续性的检测和提高。组建伤口护理品质管理小组1 宗旨和目的（1）.根据护理的临床实证来推进伤口护理的预防、操作标准化程序，以及新的伤口愈合 理念。（2）.提高临床护理人员对各种伤口的知识,包括预防、处理和病人及对其他医疗从业人员的宣教能力。（3）.在全院范围内建立一个广泛的伤口咨询网络，结合各专科技能，提供院内伤口会诊 服务和制度，多学科合作，以确保病人康复。2.职责

7、:（1）伤口护理品质管理小组的责任是预防和治疗伤口。（2）制定并修订各种伤口护理标准。（3）建立统一的伤口记录，并要经常讨论交流临床发现的情况。（4）依据现有的国际标准来制定皮肤护理的标准化程序和危险因素评估表。（5）指导和评估临床伤口产品的使用。（6）根据临床的资料收集情况分析伤口护理品质管理小组的活动对医院效益的影响。（7）定期开会讨论、分析、研究伤口护理品质或者学习交流新的知识。3.伤口护理范围（1）造口护理包括：肠造口和尿路口（2）引流管伤口护理（3）各类急慢性伤口护理：糖尿病足、癌性伤口、褥疮、下肢静脉溃疡、放射性损伤的伤 口。（4）大小便失禁护理第一阶段：小组构建阶段 ：（1）小组

8、成员： 由正副组长和 610 名组员。（2）小组成员的培训和教育：在明确职责和目标的前提下进行小组成员的培训计划教学内容和目的： （课程表见附录一）1）专科护士在护理工作中的作用 帮助小组成员明确护理的专科发展方向，和专科护士在医院护理工作中的角色。2）质量改进观念的临床应用 帮助小组成员树立质量改进观念，并能应用质量改进程序改进护理品质。3）皮肤的解剖生理和常见皮肤问题 了解皮肤的结构对皮肤疾病能及时转诊。4）伤口的分类及评估 熟悉伤口的分度，掌握正确的伤口评估方法和伤口描述记录法。5）足部溃疡的治疗糖尿病的治疗和护理进展；下肢静脉溃疡的治疗；动脉性溃疡的治疗了解各类 溃疡的引发机制，特点，

9、诊断和处理方法，并能正确转诊。6）褥疮的预防与治疗能运用 AHCPR 推荐的褥疮危险因素评分表筛选高危病人； 根据 AHCPR 的皮 肤护理指导来护理皮肤；褥疮的正确分级和不同等级褥疮的处理原则。能做病人家属 的褥疮预防和护理指导。7）癌性伤口处理 掌握癌性伤口的处理注意事项和原则，给病人以心理支持。8）放射性损伤的处理 明确放射损伤的机理和处理方案，指导病人长期的皮肤照护原则。9）引流管的护理和固定能有效固定各种引流管和引流部位的伤口处理。10)大小便失禁的护理 了解大小便失禁的分类、处理。11)伤口的疼痛管理明确疼痛评分法；减低疼痛的手段个疼痛控制方法。12)伤口产品选择熟悉伤口产品的分类

10、和恰当使用伤口产品。13)临床护理的成本核算了解医院效益的产生和伤口处理对效益的影响。14)如何上好一堂课 培训小组成员的授课技巧。临床实习：熟悉造口伤口产品的使用和临床处理方法（3）小组成员的院内认证：1）要求小组成员的到课率达 802）要通过理论知识的考核：考核方式由课前5 分钟测试题、伤口及产品方面进行的综合考核；3）完成一定量的伤口处理病例，并要有相应的记录单。4）完成一份伤口个案处理报告。5）经由院长、护理部签署小组成员认证和授权书。经过认证的小组成员可在科室内提 供伤口的处理、 咨询、 监督和产品选择职能； 在科室内进行伤口的培训和教育工作、 并定期参与医院内伤口品质管理小组会议，

11、制定伤口处理的标准化程序。（4）公布医院内伤口护理品质管理小组成员的职责和认证标准。 第二阶段：推进伤口护理品质管理小组成员开展工作（1）在病房内推行伤口护理及伤口教育1）在医院宣传栏和医院计算机网络教育项目中开设伤口护理专栏2）制作伤口宣教册，以便病人和家属的指导。3）促进伤口护理品质管理小组成员在病房对护士或病人及家属进行伤口技术指导和讲 课。（2）每周上交伤口处理情况报表、会诊单。（3）每月讲所发现代临床状况带到伤口护理品质管理小组会议上进行讨论并据此确 定下一步的教育内容如有需要可以修订院内伤口护理标准。新定的标准将在医院内 操作制度和手册上备案，并且每个病区分发一份。（ 4）护理人员

12、伤口护理执行情况评估（见附表二）每周或不定期由 2 位伤口护理小组成员到病区对护士伤口处理情况进行评估，目的 在于推进人员对伤口预防、处理和伤口记录表格的规范化使用。采用护理人员伤口 护理执行评估表来进行评估。并且将所查结果在护士长和伤口护理品质管理小组会 议上公布。如临床考核中发现诸如压疮没有上报、发生压疮没有记录或病人宣教等 与医院伤口护理标准相 等情况时以意外事件上报护理部。从这些方面的评估可以 确定临床人员伤口护理知识的缺陷点，并根据不足制定新的教育计划。第三阶段：伤口护理品质管理小组成员工作能力的提升阶段（ 1） 加强与医生的联系，在伤口护理品质管理小组的指导医生支持下，开展多 学科

13、的伤口处理讨论会， 2 次 /年。内容以伤口处理新进展、危险因素评估， 预防和质量措施的应用，产品选择指南和建议，如何人促进伤口护理的质 量改进等方面。（ 2） 让伤口护理品质小组成员小组参加多种形式的教育活动比如专家讲课、科 室活动、定期或不定期的质量教育讲课、参加学术交流等，必要时可以外 派进修学习。（ 3） 在医院内开展“伤口护理品质管理周”活动，以促进全院性的观念革新和 对伤口护理品质管理的认识。采用海报、宣传册、宣传条幅和伤口小讲座、 图片展等方式。内容包括：湿性伤口愈合理念；伤口产品的正确选择与使 用；临床伤口处理个案交流；和品质管理宣传等内容。第四步：总结评估每月对一月来护理品质

14、管理小组成员所处理伤口的种类、 例数， 进行的教育活动， 发现的 临床问题等情况进行总结。每六个月对伤口护理品质管理小组功能执行情况进行评价：包括对医院效益的影响；对伤 口护理的质量的影响；小组成员业务能力的提高；病人、医生和护士的满意度调查；专业论 文或科研的进行状况；小组成员有无存在功能执行不良情况和原因分析。一段时间后对伤口护理品质管理小组模式进行探讨和分析小结。 可能出现的问题和相应措施1 Granick and Landin （ 1998）曾经描述了在不用医院如何人建立类似的伤口护理小 组的问题。指出对于伤口小组来说如果一个伤口护理小组不明白小组的目标是什么， 不清楚小组的活动与医院

15、效益的关系和小组活动如何降低了医院内死亡率将会是小组 成立和发展的最大障碍。我们已经建立了明确的伤口护理品质管理小组的责任和目的，而且在课程设置过 程中就把成本核算加入课程中，并确每月的工作报告会体现我们所处理的病人数量和护理 行为。最终，我们将以资料统计的方式来体现小组在节约医院成本、增加效益以及提高病 人伤口预防及护理质量中所起的作用。2 医生和临床护士对伤口小组成员信任度的问题： 这是每一个伤口照护者最初都会碰到的问题。在初期，我们将会帮之小组成员一 起对伤口进行分析、评估并和经营医生讨论后制定伤口处理方案。让小组成员有一个见习 过程，然后再独立执行治疗计划，并且定期评估直到伤口愈合。让

16、其在安全的情况下不断 积累经验逐步取得医生护士对其能力的认可。另外定期的学习也是一个不断更新知识的过 程，在其能力增长的同时，自然医生和护士对其信任度也会增长。总结谁能提供高质量的客户服务，谁就能占领市场。质量的提高是一个整体综合的过程。 在伤口护理中不断地培养和教育装业人员是保证伤口护理质量不可或缺的因素。采用以临 床实践和学习结合的伤口护理品质管理小组会在临床中形成循环往复的反馈和处理机制， 从而能不断提高临床的伤口护理质量。当然伤口护理品质管理小组功能的真正发挥有赖于 临床行政上的大力支持。我们将在科学的管理理念下实践我们的模式，并期待着它走出一 条提升护理品质之路。附录一：伤口品质管理

17、小组课程安排表编号伤口主题学时编号1压疮的风险评估及预防1.512压疮的分级及护理原则1.523手术患者的压疮预防134重症监护患者的皮肤保护245湿性愈合理论及伤口处理原则（TIME原则）256伤口的评估、记录及病例收集方法和标准267现代敷料的临床应用及选 择1.578慢性伤口及各种皮肤问题病例解析1.589感染伤口的护理1.5910静脉输液导致的皮肤问题及护理新进展1.51011工作坊：不同部位伤口敷料的粘贴及剪裁1.511附表二：护理人员伤口护理执行评估表日期项目伤口产生原因伤口评估能力敷料特性认识换药技术正确伤口预防措施足部护理翻身方式正确气垫床认识度大便训练小便训练护理计划能力护理

18、卫教情况资源转介认识家属照顾能力护理记录准确性床位:病人姓名:病例号:诊断:分数:0分完全不会1分 会做、操作过程有错误，不会评估问题层级，不了解原理。2分 会做、操作过程正确，不会评估问题层级，不了解原理。3分 会做、操作过程正确，会评估问题层级，不了解原理。4分 会做、操作过程正确，会评估问题层级，了解原理。伤口产生原因:A.血循问题B.营养问题C.受压造成D.胶布使用不当E.手术造成F.癌性伤口G.放疗H.其它附表三：伤口记录单病人姓名：性别：年龄：住院号：家庭地址：联系电话：伤口种类：术后伤口口足部溃疡：静脉溃疡口动脉溃疡口褥疮口神经性溃疡口混合型溃疡口放疗伤口其它口伤口描述：伤口处理

19、：日期/时间冲洗液换药过程敷料选择签名伤口记录单病人姓名： 性别：年龄:住院号:家庭住址: 联系电话:伤口种类：压疮术后伤口放射伤口足溃疡：动脉溃疡 混合型溃疡 神经性溃疡 其它 伤口描述：（首次）伤口处理:日期/时间冲洗液伤口描述换药程序敷料选择签名伤口换药流程指导 无菌干敷料的更换 用物准备：拆线包、纱布（或其它敷料） 、清洗溶液、 50ml 空针、乳胶手套、棉球换药程序：洗手，戴手套T除去旧敷料T洗手，戴无菌手套 T清洗伤口 T评估伤口 情况外盖敷料T移除手套，并丢于塑料袋内 T胶带固定T洗手T记录湿性敷料换药用物准备：拆线包、湿性敷料、纱布、棉球、清洗溶液、 50ml 空针、乳胶手套换

20、药程序：洗手，戴手套T除去旧敷料，洗手T戴无菌手套T清洁伤口 T以干纱布吸除伤口床上多余的 水分和并参干伤口周围皮肤 t选择敷料贴于伤口上，敷料要超出伤口边缘 2-3cm t洗手, 记录伤口情况有潜行的伤口换药用物准备：拆线包、填充敷料、纱布、棉球、清洗溶液、 50ml 空针、乳胶手套换药程序：洗手，套手套t除去旧敷料t洗手，戴无菌手套t清洁伤口（可冲洗）t测量潜行的方向及 深度t将填充敷料填入伤口的各层面各角落并留部分在外， 便于换药时取出 t覆盖外层敷料 t洗手，记录伤口情况入院患者压疮发生危险因素评估工作流程所有入院者进行压疮发生危险因素评估一级护理患者在一般护理记录单上记录NORTON

21、评分结果填写压疮发生危险因素评估表NORTON评分25分NORTON评分5分二级、三级护理患者宣教、观察采取积极预防措施每周评估一次病情变化及时评估患者出院时评估表不归档，归放在专用文件夹内伤口护理小组会诊流程病区向被邀请会诊的伤口护理小组成员提出书面申请小组成员24小时内（必要时立即）到病人床边会诊将处理意见填写在会诊单上（会诊单归档）病区管床护士及时将会诊情况记录在护理记录上病区压疮上报处理流程病区发现也创患者（在院发生或院外带入）在积极处理的同时立即填写压疮报表24小时内上报楼层皮肤管理小组成员处（成员名单见压疮报表）小组成员24小时内到病区查看病人情况，与病区的网络成员共同商定压疮的处

22、理病区网络成员复杂监控压疮的处理及转归， 并填写伤口处理情况报表（每周记录 一次，不归档，放于专用文件夹内），遇有特殊情况随时与小组成员或小组负责 人联系，病人压疮痊愈或出院时将填写完整的报表送至楼层皮肤管理小组成员处。小组成员每月将所发现的临床状况 （包括压疮报表及伤口处理记录单） 带到伤口品质管理小组会议上进行反馈讨论，制定下一步工作I工组计划及工作情况定期向护理部汇报、备案。伤口处理（会诊）情况报表日期病区床号姓名伤口情况处理情况护士签 名伤口造口护理小组成员职责1、负责本病区住院患者的皮肤保护及伤口处理。2、监控本病区住院患者的皮肤护理情况， 发现压疮及时上报 （包括带入和新发）3、负责本病区病人、家属及工作人员有关皮肤保护知识的宣教和指导。4、对于疑难伤口积极请求会诊。5、收集本病区有关伤口、造口护理方面的问题及信息，定期参加小组会议及活 动，讨论小组工作。共享知识分享快乐护理会诊单（试行）急