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文档简介
1、ACG Barrett食管最新诊疗指南概述10%15% 发生 Barret 食管胃食管反流病(GERD在世界范围内发病率逐年上升,其中(BE)。后者因与食管腺癌(EAC密切相关,其诊治受到广泛关注。2015年11月,美国胃肠病学会(ACG)在Am J Gastrolenterol杂志上在线发布了更新的BE临床诊治指南,对该病诊治提供了更多的循证依据,尤其是对需要筛查的高危患者范围规定以及内镜治疗的 新内容更是亮点。该指南共有45条推荐意见,分为诊断、筛查、监测、治疗(药物、内镜、手术)、内镜治疗后续处理、内镜培训等几个方面。采用GRADE系统,证据等级分为:高、中等、低、极低四级,推荐等级分为
2、:强烈、有条件二级(详见表1 )。部分内容解读及循证依据1. BE诊断的建立EAC的风险极突起长度50岁、男性、吸烟、中心型肥胖、白种人。饮酒并不是危险因素,甚至可能是保护因素。BE患者的一级亲属更易罹患。BE患者发生异型增生及EAC的危险因素包括: 年龄、BE的突起长度、中心型肥胖、吸烟、非甾体类抗炎药(NSAIDS /质子泵抑制剂(PP)/他汀类药物使用不足。BE不同阶段与生(HGD) 7%/年, 90%的BE患者并非死于 EAC3. BE的治疗近年来成瘤性 BE的内镜治疗方面进展迅速,与上一版相比,本版指南的最大变化在于治 疗。化学预防:目前 大部分BE患者存在症状性 GERD使用PPI
3、可以控制症状,即使无 GERD的BE患者,也有研究显示持续PPI治疗可降低癌变风险。加之PPI目前价廉、安全,因此推荐使用。尽管有研究表明 NSAIDs有预防食管癌的作用,但鉴于其副作用可能致命,且内镜治疗能有效预防 LGD癌变,因此本指南不推荐使用NSAIDsBE粘膜评估内镜治疗:近10年来,内镜治疗技术的进展大大拓展了BE的治疗人群,这也要求内镜医师更好地掌握循证研究成果进行内镜治疗决策。内镜治疗前应进行内镜下以尽可能检出有无癌变,必要时对可疑区域行EMR。如排除异型增生可随访监测;对存在LGD HGD者应行内镜消融术以彻底消除IM。EAC患者则根据侵犯深度以及是否有高危因素决定治疗方案。
4、手术治疗:BE患者行抗反流手术预防EAC的研究资料有限且结果矛盾,因此不推荐手术治疗。但食管切除术对相应分期的EAC患者不可替代。表1 : ACG新版Barrett食管临床诊疗指南推荐项目BE的诊断1. 内镜下见橙红色粘膜从胃食管连接处(GEJ突入食管 1 cm活检证实有肠上皮化生(IM)时应诊断BE (强烈推荐,低级别证据)2. 齿状线正常或齿状线变化V 1 cm时不应活检。(强烈推荐,低级别证据)3. 存在BE时,内镜医生应依据 Prague分类法描述化生程度,包括环周和舌状突出的最大长度。(有条件推荐,低级别证据)4. 内镜报告中应报告膈裂孔、胃食管连接、鳞状柱状上皮连接的位置。(有条
5、件推荐,低级别证据)5. 疑诊BE时应至少随机取活检 8块,尽量提高IM检出率。突出片段较短(12 cm)者无法取8块活检,应至少环食管周每1 cm活检4块,舌状BE每1 cm活检1块。(有条件推荐,低级别证据)6. 疑诊为BE组织学无IM,应在12年内复查内镜以筛查 BE(有条件推荐,极低级别证据)BE的筛查1. 筛查人群应为男性、存在长期(5年)和/或频繁(每周)反流症状(烧心、反酸),以及有2项或以上危险因素者。危险因素包括:年龄 50岁、白种人、中心型肥胖(腰围102 cm,腰臀比)、吸烟史、家族 BE/EAC史(一级亲属)。(强烈推荐,中等级别证据)2.由于发生EAC可能极低,不推荐
6、在女性中筛查BE但对存在多项危险因素个体可考虑。危险因素包括:年龄50岁、白种人、长期或频繁 GERD中心型肥胖(腰围88 cm,腰臀比)、吸烟史、家族 BE/EAC史。(强烈推荐,中等级别证据)3. 不推荐在普通人群中筛查 B&(有条件推荐,低级别证据)4. 在筛查前,应考虑患者总体生存预期。如果诊断BE合并异型增生,需定期内镜检查及治疗,需与患者沟通并讨论。(强烈推荐,极低级别证据)5. 非麻醉鼻胃镜可替代常规上消化道内镜用于BE筛查。(强烈推荐,低级别证据)6. 首次内镜排除BE,不推荐复查内镜以确定 BE如果存在反流性食管炎(LABD级),则在PPI治疗812周后复查内镜了解食管炎愈合
7、情况及排除潜在的BE (有条件推荐,低级别证据)BE的监测1. 只有在充分讨论监测的利弊后才能对患者进行监测。(强烈推荐,极低级别 证据)2. 应使用高分辨率、高清晰的白光内镜进行 监测。(强烈推荐,低级别证据)3. 除了电子色素内镜,不推荐常规使用其他高级显像技术。(有条件推荐,极 低级别证据)4. 无异型增生者内镜检查应在四个象限间隔2 cm活检,既往有异型增生者则间隔1 cm活检。(强烈推荐,低级别证据)5. 粘膜异常应分别取材活检,最好行 EMR。如因结节型BE无法行EMR,应转诊至三级医疗中心。(强烈推荐,低级别证据)6. 活检不应在内镜下明确存在糜烂性食管炎的区域取材,应待强效的抗
8、反流治 疗使粘膜愈合后进行。(强烈推荐,极低级别证据)7. BE存在各种级别异型增生,需要 2名病理医生(至少一名是胃肠道病理专家)读片以避免观察者间差异。(强烈推荐,中等级别证据)8. 目前不推荐另外使用生物标志物进行危险分层。(强烈推荐,低级别证据)9. 无异型增生的BE患者,内镜监测应每35年进行1次。(强烈推荐,中等级别证据)10. 初次诊断为BE的患者不需要在1年内复查内镜来监测异型增生。(有条件推荐,极低级别证据)11. 患者异型增生诊断不明确时,应在优化的抑酸药物治疗36月后复查胃镜。如确定了异型增生,推荐监测间隔为 12个月。(强烈推荐,低级别证据) 12.如果明确存在LGD,
9、无严重合并症,可首选内镜治疗,亦可考虑每隔12个月行胃镜监测。(强烈推荐,中等级别证据)13.存在HGD时,必须内镜治疗,除非存在严重合并症。(强烈推荐,高级别证据)治疗1. BE患者应接受每日1次的PPI治疗,不推荐常规每日2次PPI,除非反流症状或食管炎控制不佳。(强烈推荐,中等级别证据)2. 阿司匹林及其他NSAIDs不作为抗肿瘤的常规用药,其他可能的化学预防药物因缺乏充分证据,目前不常规推荐。(有条件推荐,高级别证据)3. BE区段存在结节状病变应行 EMR切除病变作为初步的诊治策略,对 EMR切除标本的组织学评定决定下一步治疗。如果存在HGD粘膜内癌(IMC),应对残余BE区域进行内
10、镜消融术。(强烈推荐,高级别证据)4. 如果EMR切除病变标本边缘存在肿瘤,提示有残存肿瘤,应考虑手术治疗、全身治疗及进一步的内镜治疗。(强烈推荐,低级别证据)5. 无异型增生BE患者由于发生EAC可能性极低,不推荐使用内镜消融治疗(强烈推荐,极低级别证据)。确定存在 LGD HGD者可选择内镜下根治术。6. 对T1a期EAC内镜治疗是首选。(强烈推荐,中等级别证据)7. T1b期EAC应先进行多学科讨论。对上述患者,内镜治疗可作为食管切除术的替代方案,尤其是肿瘤浅表(sm1)、高分化、无淋巴血管侵犯、以及手 术耐受性差者。(强烈推荐,低级别证据)8. 未证实EUS或其他显像方法对结节型 BE
11、患者在EMR前进行分期对治疗有益。由于可能造成分期过高或过低,上述检查方法的结果不能替代EMR进行肿瘤分期。(强烈推荐,中等级别证据)9. T1b期由于淋巴更易受侵,EUS对评估局部淋巴结及淋巴结取材具有一定价值。(强烈推荐,中等级别证据)10. 存在异型增生而无结节性病变的BE患者拟行内镜消融术,射频消融术是目前最佳内镜消融方法。(强烈推荐,中等级别证据)11.抗反流手术不应做为 BE患者预防肿瘤的方法,而应用于充分的药物治疗后反流症状控制仍不满意的患者。(强烈推荐,高级别证据)12. EAC伴粘膜下浸润,尤其是中、深度浸润(T1b, sm23)患者,推荐行食管切除术,并考虑新辅助化疗。(强
12、烈推荐,低级别证据)13. T1a或T1b的sm1腺癌患者,若分化差、淋巴血管侵犯、EMR切除不完全应考虑及早手术和/或多学科治疗。(强烈推荐,低级别证据)内镜切除后处理1.成功的内镜治疗及完全清除肠化 (CEIM)后,仍需继续内镜监测以便及早发 现复发的肠化和/或异型增生。(强烈推荐,低级别证据)2. HGD及IMC患者CEIM后,第1年推荐每3个月进行内镜监测,第2年每6个月一次,以后每年1次。(有条件推荐,低级别证据)3. LGD者CEIM后第一年每6个月进行1次内镜监测。以后每年1次。(有条件推荐,低级别证据)4. CEIM后随访监测期间,应用高清晰白光内镜及 NBI仔细观察食管壁及 GEJ(分别从顺行及逆行方向),以检出复发的IM和/或异型增生。(强烈推荐,低级别证据)5. 治疗复发的化生和/或异型增生应遵循消融前治疗化生/增生的指南。(强烈推荐,低级别证据)6. CEIM后药物抗反流的目标是控制反流(使反流症状少于每周1次)和/或内镜下可见的食管炎。(有条件推荐,极低级别证据)内镜根除治疗:训练及教育计划开展内镜消融术的内镜医师应具备 EMR能力。(强烈推荐,极低级别证据)总结本指南与以往显著不同之处包括:1.扩大内镜消融术应用于LGD,这是基于高质量的一级证据,证明治疗后发展为腺癌的
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