送电恶性误操作事故

1、送电恶性误操作事故 1993年11月19日13时25分，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死职工84人(女82人，男2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁厂房1600平方米以及原材料、设备等，直接经济损失260多万元。 火灾发生后，省政府派出副秘书长吴锡源带领的由省劳动局、公安厅、检察院、监察厅、总工会、乡镇企业局以及深圳市有关领导和部门组成的联合调查组，并聘请了公安部天津消防研究所高级工程师刘良彬、北京市消防局高级工程师田景章二位专家，对火灾事故进行调查。经现场勘查、调查访问、技术鉴定，历时12天，已查明火灾是因一楼仓库电线短路打火引燃可燃物质造成的。调查组还查明了事故的责任

2、，并针对存在的问题，同深圳市有关领导和部门一起，研究和提出了改进措施。现将情况报告如下： 一、事故基本概况 11月19日13时25分，致丽工艺制品厂厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分，镇消防队接报后，立即出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21人，五分钟后到达现场扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最快的速度奔赴现场，奋勇灭火救人。深圳市委、市政府领导王众孚、林祖基、梁达钧、李容根、王炬、李传芳等同志以及龙岗区、葵涌镇的领导也迅速赶赴现场指挥扑救，由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消

3、防车要到一公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑灭。 事故发生后，市委、市政府于当天在现场部署了善后工作，伤员及时送医院救治，死伤者家属由龙岗区九个镇分散接待。港商劳钊泉夫妇也从香港赶来参与善后工作。目前，死者尸体已全部辨认和火化，死者亲属得到热情接待和经济赔偿，尚在医院的伤者继续得到良好的治疗和护理。 二、事故原因及分析 经事故现场勘查及现场残留物取样分析，此次事故是：由于电线短路引燃仓库的可燃物而蔓延成灾；同时，由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能

4、及时从火场撤出，中毒窒息，造成重大伤亡。 致丽工艺制品厂的厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔而成，库内堆放的裱海绵、赭士布等可燃物高达二米，通过库房顶部并伸出库房、搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根25毫米粗的铜丝代替。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室，厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。该厂实行封闭式管理：两个楼梯东边一个用铁栅栏隔开；与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅围成的只有0

5、8米宽的狭窄通道打卡；全部窗户安装了铁栏刑口铁丝网；起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼，波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼办公的厂长黄国光不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二、三楼近三百名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生，由于对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。上述情况表明：致丽工艺制品厂违章安装电器设备，电源开关没有使用符合规格的保险丝，电线没

6、有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了海绵、赭士布等可燃物，这是火灾的直接原因。 该厂在车间内设置仓库，用可燃物休板)做隔墙，致使仓库内着火后迅速烧向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，未能在起火初期将火扑灭，这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。 该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒气窒息致死，这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。 综上所述，致丽工艺制品厂于1993年11月19日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为所造成的，是

7、一起特5u重大的责任事故。 三、起火原因分析 一）、排除了物质自燃起火。经调查访问，仓库内没有存放自燃物品，起火前未发现自燃起火的迹象，现场勘查也没有自燃起火的痕迹。 二）、排除了违章吸烟。经查，起火部位没有人吸烟，起火前仓库南侧的裁剪工未发现异常迹象，现场勘查也没有发现烟头起火的阴燃特征。 三）、排除了人为纵火的因素。经查，仓库内北部临街的窗户用防盗网和木板封死，白天放火作案的可能性排除。采取定人、定位、定时的方法，对全厂职工排除摸底，对102人进行调查核实，重点审查了近期被港方老板开除的两名职工，均不具备作案的时间和作案的因果关系，现场勘查也没有发现异常情况及异物、异味，因此，可以排除纵火

8、破坏的因素。 四）、认定的起火原因是由于仓库内电线短路打火引燃可燃物造成的。现场勘查所见，起火点位于仓库内堆放原材料的地方，距东墙37米、距北墙57米处，此处堆放的赭士布、裱海绵、毛料等自上往下燃烧，呈现上部烧毁炭化，下部残存形成一个凹坑，火势以这个凹坑为中心向四周蔓延扩大。在起火点赭士布炭灰中发现并提取了电线短路的熔珠，经送广东省有色金属研究院进行金相分析技术鉴定，鉴定结果是熔珠空洞底部及内壁呈暗红色，底部较平整，有树枝晶的结晶纹理。又经电子探针波谱定量分析结果，也表明暗红色为氧化亚铜金相显微组织为铸造树枝品，上述特征属一次短路，是这起火灾的起火源。 经现场查证，起火点上方有三条电线通过，电

9、线截面10平方毫米，为三台空压机的动力线，总电源开关处于合闸状态，一楼电源开关为石板开关，保险丝为两根25平方毫米铜线，火灾中未发现熔断，开关处于闭合状态，三条电线通过铁护栏架设，未加套管保护，在通过三条电线下方铁护栏上发现三处电击凹痕。 综上所述，这起特大火灾的起火原因是由于仓库内电线短路打火喷溅的熔珠引燃下部堆放的赭士布、海绵等可燃物所致。 四、事故的具体责任 一）、致丽工艺制品厂的责任 致丽工艺制品厂协议书上是葵涌镇的厂，但实际上是港商独立经营的企业。港商雇用无证电工，乱接电源线，厂仓混用，库内易燃物品堆放过高，防火安全通道堵塞，火灾时无人组织指挥职工疏散，是造成1119特大火灾事故死伤

10、严重的直接原因。该厂对事故负有直接责任。 1雇用无操作证的电工，乱搭、乱接电源线 协议书规定，厂内电源线由香港致高实业有限公司负责。1989年2月，该厂经理劳钊江(劳钊泉的弟弟)雇请了10个无操作证的电工安装厂内电源线和机器设备，当时配电总屏安装不合要求，由葵涌供电所更换。投产以来，更换的三个电工都无电工操作证。1991年，由电工黎洁平将厂内的电源线重新安装，未经有关部门验收。事隔不久，经理潘树坤要另一电工从配电房接了一条380伏的动力线直接从一楼裁床车间、原材料库经过，接到东楼梯口外空压机房。工厂长期超负荷用电，1992年6月份以来，三楼电动衣车车间电源总闸发生过三次冒烟，烧坏电闸，引起职工

11、惊慌逃离岗位。此次火灾后发现一楼两个电源开关的保险丝是用铜丝代替。 2防火安全通道堵塞 1989年2月，葵涌村移交的厂房北、南两边各有两个门，当时港商劳钊泉要求用砖将北边两个防火安全门堵死，村里未同意。1991年经理潘树坤要电工黎洁平将西北防火安全门用钢铁焊死。东北门出废料时偶尔打开过，其它时间都锁死。直至火灾发生，北边两个防火安全门一直堵塞，致使火灾时工人不能直接往外逃生。 车间人员密度过大。厂房建设报建时，每层楼是50人，但三楼800平方米，安装了230台电动衣车，工作通道只有08米宽，生产旺季有230人在车间工作，火灾发生时三楼有职工160人。由于人员过密、通道窄，致使工人逃生时互相拥挤

12、，延误逃生时间。 3厂仓混用 1991年港商在工厂一楼车间东北角用钢筋木质夹板隔了一个40多平方米的仓库，存放包装箱纸、海绵、纤维棉、化纤布等，仓库货物堆放过高，火灾当天堆放到离一楼顶只有40多公分，成为火灾的引燃物。 4重大火险隐患整改不落实，采取不正当手段骗取验收合格证 1993年3月9日，市、镇消防整治小组对该厂的防火安全提出了13项整改意见，3月10日，厂长黄国光将消防检查情况告诉了港商劳钊泉。劳当天告诉经理梁建国能改的就改。梁组织电工换了仓库的日光灯，安装了楼梯口的一个应急灯，更换了两个消防水龙头，添置了四个灭火器，其它的重大事故隐患没有整改。5月26日，黄国光告诉劳钊泉消防检查组来

13、了，劳要黄去应酬一下。黄当晚即陪检查组人员去卡拉ok厅、桑拿浴室， 并给予消防整治小组每人去桑拿浴的小费人民币100元。5月27日，劳打电话给该厂副厂长丁铭良，要他告诉黄国光拿3000元港币到东鹏酒店找市消防检查人员。当晚黄国光、丁铭良带了3000元港币找市消防整治小组领取了已整改六项的火险隐患整改验收合格证。领取合格证后，再没有对余下的重大事故隐患进行整改，造成了严重后果。 5没有建立各项安全生产制度 建厂以来，厂没有安全责任制、安全规章制度、安全操作规定，也没有人管安全生产工作，职工没有进行安全生产基本知识教育就上岗，也没有按规定建立义务消防队。 6火灾发生时没有采取措施组织职工疏散 火灾

14、发生时，经理陈志生、厂长黄国光在办公室，听到车间的嘈杂声，以为职工打架，出来发现是火灾，自己准备往楼下跑，但职工已堵住楼梯口，只好返回办公室从窗户爬绳逃生，也不招呼和组织职工从办公室疏散。火灾后发现办公室没有一点着火的痕迹. 上述行为违反了中华人民共和国消防条例、国务院工厂安全卫生规程、公安部仓库防火安全管理规则和广东省劳动安全卫生条例。 二)、葵涌镇政府的责任 1改变致丽工艺制品厂的经营方式，放弃对该厂的管理权 1989年1月27日，葵涌镇葵涌经济发展公司曹桂煌与香港致高实业有限公司劳钊泉签订了来料加工协议书。当日，宝安县对外经济委员会批准了该项目的立项。但是，同一天，葵涌镇经济发展总公司张

15、厚满、曹桂煌又与香港致高实业有限公司劳钊泉签订了一份补充协议，改为乙方租用甲方的厂房2400平方米，月租金24000港元，将来料加工改成了港商租厂房自己生产，改变了经营方式。此补充协议未报有关部门。致丽工艺制品厂建成后，镇派出了厂长、报关员各一名。但该厂人权、财权、生产管理权都由港商决定。镇派的人员只是帮助港商，镇政府放弃了对该厂的管理权。 2对致丽工艺制品厂存在的重大事故隐患没有督促整改 1993年3月9日，镇经济发展总公司工业部经理李小灵和镇消防队长李伟忠陪深圳市消防整治小组对致丽工艺制品厂的防火安全情况进行了检查，提出了13项整改意见，限4月9日前整改完毕。该厂在限期内未完成整改，镇政府

16、不但没有督促整改，反于4月10日，经镇长曾伟东批准，由镇给市消防整治小组三人共6000元人民币作生活补助。5月27日，该厂厂长黄国光给镇和市消防整治小组报告了整改情况，领取了已整改六项内容的火险隐患整改验收合格证。镇政府对其它七项重大事故隐患既没有整改计划也未派人到该厂去督促整改，致使重大事故隐患没有得到解决，造成了严重后果。 3对致丽工艺制品厂的安全生产管理责任不落实 据葵涌村李优娣、曹桂煌提供，该厂是镇政府引进的项目，村只是出租厂房，不负责他们的任何管理。该厂厂长黄国光交代，他是村里派到厂里去的，工资有一部分由镇经济发展总公司发，工作隋况村委没有要求汇报，镇也没要求汇报。镇长曾伟东，经济发

17、展总公司张厚满、李小灵、邱义竞提供，该厂是村办厂，安全生产管理由村负责，镇只负责结汇和收手续费。互相推诿，直至火灾发生，该厂的安全生产管理究竟哪一级负责也不明确。 4迁就外商不整改，帮助用不正当手段领取火险隐患整改验收合格证。 1993年5月27日，市消防整治小组给该镇28家外商厂发了火险隐患整改验收合格证，其它的未发。5月28日，镇长曾伟东写报告给市消防整治小组，要求增加合格证的发放数量，并在报告中称，如不发给，将会影响葵涌的经济发展，港商将会集体上访，直接向市政府投诉，并按市消防整治小组的意见列出了连同已发证的28家共50家外商厂的厂名。根据市消防整治小组人员的要求，5月27日，经曾伟东批

18、准，镇政府给了市消防整治小组三人生活补助费人民币15000元，领取了22张火险隐患整改验收合格证由镇政府自行发给外商厂。 上述行为违反了中华人民共和国合同法、中华人民共和国消防条例和广东省劳动安全卫生条例。 三)、市消防部门派往葵涌镇的消防整治小组有关人员的责任 1对致丽工艺制品厂存在的重大火险隐患整改督促检查不力 市消防处派往葵涌镇进行消防整治的人员是吴星辉、李鉴钊、陆棣新三人。1993年3月9日，李鉴钊对致丽工艺制品厂的消防安全进行了检查，发现存在13项火险隐患，限期4月10日整改完。厂方在限期内未完成整改。5月26日晚，致丽工艺制品厂厂长黄国光陪整治小组到卡拉ok厅、桑拿浴室，要求发给合格证没有答应。5月27日晚黄国光、丁铭良拿着3000港元到东鹏酒店再次找到吴星辉、李鉴钊要求发证。李认为该厂未整改好不同意发，吴星辉做李的工作，李鉴钊给该厂发了一份已整改六项的火险隐患整改验收合格证，但并未要求该厂继续完成整改，以后也没有再到该厂去检查监督整改。 2利用职权，受贿索贿 1993年4月10日，葵涌镇主动给了检查