学前教育普及实施分析.docx

1、一、优先扶助处境不利儿童，切实推动学前教育普及 20 世纪中 叶以来，随着儿童权利意识的不断提高， 国际社会和世界各国相继颁 布了儿童权利宣言、儿童权利公约 - 等一系列与开发儿童潜 能、保障儿童权利有关的法律政策文件， 儿童受教育的权利和质量得 到进一步的重视， 学前教育逐渐成为任何教育政策和文化政策的先决 条件和教育策略的主要目标之一， 2且在当今教育公平备受重视 的大背景下，学前教育的公平和普及问题因其独特的基础性地位和作 用而日益成为学前教育的新焦点。普及学前教育、保证每个幼儿都能享受到有效促进其身心和谐发 展的良好教育成为一种全球性的社会需求。很多国家都主张在学前教育资源有限的条件下

2、， 将提高处境不利 儿童入园率作为普及学前教育的突破口。尤其是从 20 世纪六七十年代起，关注处境不利儿童的教育成为 对学前教育公平和普及的最佳诠释与最有力行动。一美国以学前补偿教育的形式反贫困在美国， 公平是教育的一贯 追求，教育公平也成为美国尊重人权、保护人权的重要手段。这同样体现在学前教育的改革与发展中， 近年来美国学前教育公 共政策进一步加大了对处境不利儿童的关注。20 世纪 60 年代，美国经济平等和社会公平战争的领导者，反贫 困运动的发起者约翰逊， 总统就曾呼吁所有的美国儿童都不应 该因为其出身而被宣判为失败。3多部提前开端法 强调了学前教育对于早期鉴别与干预、扶助弱势群体与促进社

3、会公平的重要作用1990年颁布的儿童保育与发展固定拨款法 - 的立法宗旨中也 着重提出促进各州和地方儿童保育服务的开展， 特别是提高对低收入 家庭儿童的早期看护与教育的关注程度。1993年颁布的 2000年目标美国教育法 2000明确规定，未来 美国教育目标之首即保障所有儿童都接受学前教育。42001 年不让一个儿童落后法案就明确提出，联邦政府 要转变在教育中的作用， 不让一个儿童落伍， 要着力改变少数族裔儿 童、贫困家庭儿童以及残疾儿童等弱势儿童群体在受教育状况方面的 不利处境。5除法律保障外，联邦政府还采取多种政策积极推动学前教 育普及和公平的步伐。2009 年，奥巴马，总统上任伊始就加大

4、对原有弱势儿童保育和 教育项目的财政投入力度， 扩大优质教育资源的受惠面， 不断推进高 质量学前教育的普及。奥巴马认为，尽管在 20 世纪 80 年代的普及学前教育 - 运动实施 之后，学前教育的普及率有所上升，但面向非洲裔、拉丁美裔等处境 不利儿童的教育质量仍然极差， 6而处境不利的儿童是美国未来 21 世纪的劳动力主力军，他们接受学前教育的好坏直接影响美国未 来国际竞争力，必须为这些儿童提供高质量的学前教育。 7奥巴马政府倡行的 0-5 岁教育计划每年由联邦政府拨 款 100 亿美元， 资助各州普及学前教育， 希望借助该计划使每个儿童 不分贫富地在幼儿时期都能获得平等的教育。二英国通过弱势

5、补偿促进消除儿童贫困和普及学前教育在英国， 20世纪 90年代后期的社会、经济与教育领域出现了重重危机，失业 人口剧增、贫富差距扩大、 未婚妈妈与单亲妈妈不断增加、青少年学 业失败率呈上升趋势 8、社会福利开支陡然增加、从摇篮到坟墓 的老牌福利国家遭受严峻挑战， 迫使英国政府不得不采取新的教育政 策措施。以布莱尔， 为首的新工党提出并采取了第三条道路， 旗帜鲜明地 反对社会排斥，力图建立全纳型社会，强调对弱者的保护，主张对此 前长期受忽略的年轻人、长期失业者、单亲家庭、残疾人和老人等弱 势群体提供社会援助，以此来缓和社会矛盾。9在第三条道路和全纳社会的改革理念下，英国政府已经发 起了一系列致力

6、于学前教育普及和公平的学前教育法律与动议， 强调 幼儿不能因为种族、 文化或宗教、 母语、家庭背景、特殊的教育需要、 缺陷、性别或能力而遭到排斥或被置于不利地位， 强调每一个儿童接 受教育的权利、 机会、过程的公平，10如2002 年教育法2002、 2005 年教育法 -2005 及 2006 年儿童保育法 2006、每个儿 童都重要 等法律和政策文本中均有对包括贫困儿童、 少数民族儿童 等处境不利儿童群体的规定， 拨款法中还有一项单列预算就是专 门针对扶助弱势儿童，促进其受教育权利的实现。英国政府认为，高质量的学前教育不仅可以为儿童今后生活的成 功打下基础， 也可以避免幼儿因处境不同而产生

7、的巨大差别， 应该将 学前教育的服务对象首先定位于贫困地区儿童和处境不利儿童， 提供 高质量且可获得的学前教育， 确保每个儿童获得最好的人生开端， 缩 小发展差距， 确保教育起点的公平， 主张学前教育应有效防止儿童贫 困与儿童排斥现象的发生与严重化， 促进消除儿童贫困、 促进处境不 利儿童群体享有平等的受教育权与发展权。11 三印度给予处境不利儿童最优先的政策关怀与行动干预在 发展中国家， 加强社会环境不利儿童的学前教育， 提高这些儿童的入 学机会的任务更加艰巨， 但仍有一些国家做出了卓有成效的尝试， 印 度就是其中的突出代表。印度计划委员会在其第六次计划框架中如是说所有的儿童在发 展的关键几

8、年中应当得到足够的重视。12 这是政府首次将当时社会中占大多数的处境不利的贫困群 体不曾奢望获得的学前教育纳入关注焦点， 致力于为生活在贫民窟中 的孩子提供适宜的成长环境。由此，教育政策逐渐向学前教育投入关注， 并特别向处境不利儿 童倾斜。印度政府在 2005 年出台了国家儿童行动计划，以确保所有 的儿童都享有平等的发展权利。该计划所秉持的行动原则包括解决由于性别、 等级、种姓、民族、 宗教和法律地位等歧视而产生的问题， 从而保证平等； 给那些处境最 不利的、穷人中最贫困的以及获得最少服务的儿童以最优先的政策以 及行动干预； 认识到儿童的生长阶段和生活环境都是各不相同的， 让 所有的儿童能够有

9、机会充分实现他们的权利， 满足他们每一种情况下 不同的需要。13 从这些政府文件中能够体会到印度政府对于儿童尤其是处 境不利儿童的关心和重视， 以及在促进学前教育的公平与普及方面所 做出的实际努力。二、凸显学前教育公共属性， 持续强化政府主导职责政府作为一 种社会公权力的代表， 其公共职能就是为社会全体公民提供充足而优 质的公共产品，为社会公共事务提供公平公正的公共服务， 14其 中，改进健康和教育状况作为政府的一项公共责任已经得到国际社会 签署的千年发展目标的支持。15 而且儿童的早期发展和教育不仅是儿童的权利，也是一项 有高回报的投资，投资回报率在 78-18 之间，远高于金融投资。16

10、学前教育不仅对儿童个体发展具有不可取代的重要价值， 对社会的发展与国家竞争力的提升也具有重大意义。正如诺贝尔经济学奖获得者海克曼所言， 没有哪一项政策能够像 学前教育一样，既由于具有远高于其他阶段教育的投资回报率而受到 经济学家的青睐，又由于解决了公共的家庭需求而受到社会的认同。17 基于对学前教育的这种公共产品或准公共产品的属性与定 位，政府行为应成为学前教育发展的主导力量。一美国以实际行动加强政府职责及其有效履行美国联邦政府过 去并不直接干预教育事务， 但随着教育发展日益成为影响国家安全和 经济发展的重要因素， 并随着针对学前教育研究的逐渐深入和教育民 主化要求的日渐迫切而不断强化，联邦开

11、始关注教育、调控教育，并 且在力度和广度上不断加大。联邦对学前教育的主导和干预也相应地不断加强， 在学前教育的 改革与发展中承担越来越多的实际职责。具体来看，美国联邦政府对学前教育发展的调控主要表现在通过 出台学前教育相关立法来确定工作的重点， 指明改革的方向， 对学前 教育发展做出规定和宏观战略部署， 制定学前教育发展的长期规划与 近期计划、发展目标，以强化政府在学前教育事业发展中的职责，如 2000 年目标美国教育法明确指出要依法设立专门的学前教育发 展全国领导小组， 以对全美学前教育改革与发展进行总体领导和全程 监控。18 不让一个儿童落后法明确规定了联邦政府确保高质量 的绩效责任体系、

12、学术评价标准、教师培训与教育资源的竞争型分配， 满足弱势群体儿童的教育需求、缩小学业成绩差距，确保各州、地方 教育机构与学校能够促进所有儿童的学业进步， 以及将教育资源合理 配置到最需要的地方教育机构中 19等对学前教育进行宏观调控的 职责与目标。同时联邦对学前教育的资助也大幅增加， 并通过立法规定资助的 范围、重点及分配形式，体现了政府在学前教育发展上的意志。这些都充分体现了美国联邦政府对学前教育越来越重视和政府 职责的逐渐强化与有效履行， 正是在这样一种政策背景下， 美国学前 教育的发展迈入了一个新的时代。二英国认可学前教育公平性价值并明确政府职责英国政府近年 来也通过出台一系列政策文本以

13、明确学前教育对于个人、 社会和整个 国家发展的潜在价值，同时明确政府在学前教育发展中的责任。如家长的选择，儿童最好的开端儿童保育十年战略， - 中明 确指出， 政府有责任帮助幼儿及其家长应对挑战， 有责任确保所有幼 儿都能有良好的开端， 此举将对英国公民终身发展、 家庭生活质量提 高及国家经济繁荣产生重大影响。 20 2007 年成立的儿童、学校和家庭事务部，出台的部门计 划儿童计划塑造美好未来 21也指出，政府需要做出更多努力 来支持家长和他们的家庭。英国诸多法案和政策文本以及由此而采取的实际行动均进一步 明确了政府在学前教育发展中所肩负的重要责任， 凸显了学前教育的 公共价值。三印度逐步确

14、立政府的学前教育职能定位印度宪法和国家层面 的发展计划与报告等文件中也多次强调儿童作为国家宝贵财富的重 要性以及学前教育对儿童发展的重要意义， 并由此凸显学前教育的公 共性及政府主导性职责。印度宪法规定国家必须提供义务教育阶段以前的学前教育， 而且 认为儿童的发展和教育是并行的主题， 22因此，印度联邦政府和 各邦必须在早期儿童保育和教育服务的执行上承担各自的责任。早在 20 世纪 60 年代，印度教育委员会就认识到学前教育的重要 性以及它与以后入学和入学后的学习成绩的重要联系， 建议国家应担 负起涉及学前教育的所有监管和指导职责， 建立示范性学校， 培训教 师并进行关于早期儿童教育科学研究的

15、儿童项目准备委员会， 又称于 1968 年首次建议政府应当在学前教育上加大投资力度。时至今日，印度政府不断出台包括学前教育在内的国家教育政策 与计划，国家五年计划中所包括的学前教育发展目标表明了印度联邦 政府对学前教育问题的不断重视及其职能定位的逐步确立。三、国家举办学前教育项目， 政府引领学前教育发展美国提前开 端项目、英国确保开端项目和印度儿童综合发展服务项目凭借其明确 的基本定位、遍布全国的运作机构、职责明确的管理体制、充足且分 配规范的经费和专业化水平不断提升的教师队伍， 已成为三国推动其 学前教育公平及普及事业的引擎和有效履行政府学前教育职责的依 托方式，成为世界各国在学前教育领域努

16、力的重要借鉴与参考。一美国提前开端项目保障处境不利儿童的学前教育权利美国提 前开端项目是目前世界范围内， 由政府主导的学前教育项目中规模最 大、影响最深和历时最久的一个。该项目创立于 1965 年，主要致力于为 3-5 岁的低收入家庭儿童 及其家庭提供有效的教育补偿和集教育、 健康、营养和社会等全方位 的综合服务，保障处境不利儿童享有平等受教育的机会并提高其入学 准备能力， 23倡导实现教育公平与改善贫困人群代际循环，是政 府主导学前教育项目的一种模式和实验。该项目的举办机构统称提前开端中心， 由联邦政府通过授权的方 式充分利用地方现有的资源， 以地方实体机构为中介和基础遍布全国。发展至今，美

17、国在全国 50个州有 1591 个提前开端项目和早期提 前开端项目授权的服务机构， 24运作着 49200 个班级。25提前开端中心越来越成为美国学前教育机构中的重头戏。 从管理体制看， 提前开端项目由联邦政府直接负责， 健康与人类 服务部，简称下设的儿童与家庭管理处， 简称所设立的提前开端办公 室为项目的直接主管部门， 负责为项目相关问题制定计划、 提供建议 并部署实施，并注重在项目的具体管理中加强与各级政府和其他多种 部门的合作。从经费情况看，该项目的经费来源主要是联邦政府拨款约占总额 度的 80，也有地方政府的资金补充支持约占 20，其具体的分配需依 法律规范加以细化。近年来，联邦政府投

18、入不断增多， 拨款数额从 1965年的 9640 万 美元上升到 2009年的近 71亿美元， 262010年的预算更是超过 了 72 亿美元。27从教师状况来看， 提前开端项目教师的数量逐渐递增， 2009 年共有超过 21 万的教职员工和 127万的志愿者参与到项目中，28 其工资待遇也在法律保障下不断提高， 而多套资格证书体系和以标准 为导向的多种培训方式也保证了教职员工的资历水平和专业化程度 不断提升。近 60 年来，提前开端项目已经为超过 2700 万29儿童提供了 服务。既赢得了贫困家庭的好评， 又促进了美国社会的教育公平， 堪称 美国学前教育的国家实验室， 并被誉为美国学前教育史

19、上最大众化和 最成功的联邦项目之一。30二英国确保开端项目为每个儿童创造良好的开端英国确保 开端项目是受美国提前开端项目影响， 并与美国提前开端项目性质类 似的全国性、大型学前教育项目， 由英国政府倡导和启动实施于 1998 年的一项以家庭为切入口， 以社区为依托， 面向早期儿童及其父母的 国家弱势儿童学前教育项目， 它旨在通过综合的学前教育、 儿童保育、 家庭支持、 医疗保健等综合的早期服务活动， 为儿童及其父母创造更 好的生活的良好开端。从基本定位看，确保开端项目强化学前教育的公共性价值，向 3-4 岁儿童提供免费服务；将服务对象首先定位于贫困地区儿童和处 境不利儿童，通过提供全面、 整合

20、式优质服务促进儿童和家庭的共同 发展，提高生活质量，确保每个儿童获得最好的人生开端；强调家庭 的作用，关注家长的需要， 并积极倡导家长及家庭的全面参与；关注 社会和谐的需要，将减少儿童贫困和社会融合作为重要目标。从举办机构看，确保开端项目的主要组织机构是获得政府经费支 持的确保开端儿童中心， 2010 年其数量增加到 3500 个，保证了英国 国内的每一个社区都有一个确保开端项目中心， 31为 220万幼儿 及其家庭提供综合性服务。32从管理体制看，由儿童、学校和家庭事务部及工作和养老 金事务部共同负责项目的计划、管理、提供专项拨款及实施，实行以 地方当局为管理核心的跨部门管理。从经费情况看，

21、 政府投入占有相当大的比重， 并通过专项拨款等 方式为学前教育的发展提供坚实的后盾和有力的支持， 拨款数额已从 20022003年度的 68亿英镑增加到 20102011年度的 19 亿英镑。33从教师状况来看，确保开端项目的教师并没有一套专门针 对项目的体系，而是作为英国的儿童工作者在确保开端儿童中心工作， 因此其资格制度及培养制度等都与其他机构的儿童工作者一样具有 认证严格、 培训形式多样并享受国家拨款的特点， 而且其薪资待遇高 于其他保育机构的工作者。确保开端项目现已覆盖英国各地，包括英格兰、苏格兰、威尔士 和北爱尔兰在内的所有地区的处境不利儿童及其家庭都已得到了该 项目的援助。三印度儿

22、童综合发展服务项目确保处境不利儿童的学前教育机 会印度政府主导的儿童综合发展服务项目启动于 1975 年，旨在以综 合的方式为学前儿童提供服务， 确保生活在农村、 部落民族地区和贫 民窟地区儿童的正常成长和发展。 34从基本定位看，该项目向 0-6 岁儿童提供免费的服务，以 确保处境不利儿童获得享受学前教育的机会， 通过综合服务促进儿童 的全面发展，并将服务对象惠及与儿童的养育密切相关的妇女等弱势 群体，以打破贫困代际传递和惠及更多儿童为长远目标。从举办机构看，该项目的具体组织机构是儿童综合发展中心印度 语为，意指少数民族儿童出门就可以得到学前教育服务， 35由印度政府按照严格人口规范集中设置

23、于贫困地区， 截止到 2009年 3 月， 全国已批准了 7073 个儿童综合发展服务项目子项目，全国正在运行 的儿童综合发展中心数量是 1078973 个， 36为越来越多的处境不 利儿童提供着综合的学前教育服务。以20072009年为例，三年间每年获得该计划营养补充服务的6 岁以下儿童都超过 5800 万，参与学前教育的 3-6 岁儿童人数也超 过 3000 万。37从管理体制看，该项目采取的是由中央的妇女儿童发展部 负责，其他多个部门共同合作，以邦为单位组织管理，地区提供技术 支持，在街区层面实施， 地区社区提供服务的由上到下各级政府相互 协调的管理体制模式。从经费情况看，由印度政府统一

24、规划、统一预算，其经费除一些 非政府组织等的捐赠外， 主要由印度政府投入， 到现在的第十一个五 年计划期间，印度政府对该计划的预算继续呈数倍增长，预期达到 44400 亿卢比， 38较之上一个五年计划的 116845 亿卢比 39 又增加了三倍多。从教师状况看， 由于该项目面向的群体主要是生活在农村、 部落 民族地区和城市贫民窟地区的儿童和妇女， 因而该项目的教职员工的 整体水平并不高， 政府力求通过降低门槛让更多的妇女进入项目提供 服务，并通过加强灵活多级的在职培训提高服务的整体水平。总之，该项目是发展中国家推进学前教育公平的有益尝试， 近四 十年来，以其宏大的发展规模和傲人的实施成果受到了

25、世界各国和各 国际组织的日益关注和高度赞誉。目前，印度的儿童综合发展服务项目已成为全球最大的国家主导的学前教育项目。作者齐晓恬工作单位北京开放大学跨学科学院本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可发 生于医院获得性肺炎 （hospit

26、al acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重症监护病房（intensive care unit ,ICU）内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康护 理（医疗）相关性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临

27、床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的

28、肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行

29、了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAP的定义与SCAP1近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人HAR VAP HCAP处理指南。指南中界定了 HCAP的病人范围：在90d内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构

30、；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外， 可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、 肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。 也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌

31、、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、 低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现

32、隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP

33、中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原

34、体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠

35、道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约 15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急

36、可慢，急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重， 临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。 胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变 影，很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。P

37、CP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部 X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培养