替罗非班在ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗中的应用研究

1、替罗非班在替罗非班在ST段抬高型心肌梗死急诊介入治段抬高型心肌梗死急诊介入治 疗中的应用研究疗中的应用研究 The Applied Research of the Tirofiban in ST-segment elevation myocardial infarction in emergency Interventional treatment 背景 ACS 病理生病理生 理理 embolusembolusembolus 白色血栓白色血栓 血流不完全阻塞血流不完全阻塞 UAP、 NSTEMI 红色血栓红色血栓 血流完全阻塞血流完全阻塞 STEMI 在斑块破裂处纤维蛋白原 通过血小板的 GP

2、 IIb-IIIa 受体相互交联 血小板 纤维蛋白原 斑块破裂 GP IIb-IIIa 富含血小板血栓在 冠脉内形成部分堵塞 未堵塞管腔 血栓 动脉壁 在斑块破裂处纤维蛋白 网使聚集的血小板稳定 血小板 红细胞 纤维蛋白网 GP IIb-IIIa 血栓完全堵塞冠脉 斑块破裂斑块破裂 血小板活化与聚集血小板活化与聚集 非闭塞性血栓非闭塞性血栓 急性综合征急性综合征: 冠状动脉冠状动脉 脑血管脑血管 外周外周 闭塞性血栓闭塞性血栓 愈合与溶解愈合与溶解斑块生长斑块生长 动脉粥样硬化血栓形成与进展 血小板活化与聚集的核心作用 血栓形成的过程 内皮损伤内皮下胶原暴 露 血小板活化 血小板粘附 释放颗粒

3、和TXA2 ADP TXA2 IIa 启动凝血途径 内源性外源性 GPb/a受体受体暴露暴露 结合纤维蛋白原 血小板聚集 凝血酶凝血酶 胶原胶原 5-羟色胺羟色胺 肾上腺素肾上腺素 血小板活血小板活 化化 活化的血小活化的血小 板板 环氧化酶环氧化酶 抑制剂抑制剂 ADP受体受体 拮抗剂拮抗剂 Gp IIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂 IIb/IIIa 主要抗血小板药物作用机制主要抗血小板药物作用机制 目的目的 冠脉血流冠脉血流 心肌灌注心肌灌注 安全性安全性 有效性有效性 监测指标监测指标 STEMI患者患者PCI术后术后 替罗非班替罗非班 资料和方法资料和方法 收集心内科 07年3月至

4、08年12月收住的急性心梗患者 中的急诊冠脉造影提示梗死相关动脉血流 TIMI 01级并行PCI 128例患者的临床资料。 替罗非班组替罗非班组 （n=64） 收集所有病例的临床临床和冠脉造影冠脉造影资料 对照组对照组 （n=64） 观察指标观察指标 TIMI血流分级血流分级 心电图心电图sumSTR 心肌显色分级心肌显色分级 心功能测定心功能测定 住院期间主要心血管事件住院期间主要心血管事件 观察观察 指标指标 安全性安全性 无复流无复流 入选标准入选标准 持续性胸痛30 min,含服硝酸甘油不缓解。 心电图两个或两个以上相邻导联ST段抬高,肢体导联0.1 mV,胸前导联0.2 mV。 心肌

5、型肌酸激酶同工酶（MB-isoenzymeof creatine kinase,CK-MB）超过正常值上限两倍,肌钙蛋白 T或I阳性。 发病在12 h内。 年龄75岁。 排除标准排除标准 对受试药品中成份过敏者。 心源性休克及心肺复苏史。 近期（6个月）有重大手术或外伤史、出血性疾病史、脑血管意外史。 既往凝血功能障碍血小板减少及贫血病史，血小板减少100109/L。 重度肾功能不全（肌酐176.8 mol/L），慢性血液透析。 治疗前未能有效控制的高血压（收缩压 180 mmHg和（或）舒张压 110 mmHg）。 活动性出血，如4周以内的消化道或泌尿道出血，或有明确的溃疡病病 史，伴有视网

6、膜病变的糖尿病及其他疾病引起的眼底出血。 排除标准排除标准 高度怀疑有主动脉夹层或动脉瘤。 就诊前2周严重创伤或创伤性操作。 近期深动脉穿刺史。 1年内的脑血管病史,1个月内大的外科手术或严重躯体创伤史, 新近（6个月内）颅脑或脊柱手术史。 妊娠期妇女。 长期使用口服抗凝剂，如华法林等。 年龄超过75岁。 给药方法给药方法 两组患者术前均嚼服肠溶阿司匹林300 mg,口服氯吡格雷450 mg。对照组直接行PCI术,替罗非班组先给 予负荷量替罗非班10g/kg, 3 min内静脉注射,完毕再行PCI,负荷量后以替罗非班0.15g.kg-1.min-1微 量泵持续泵入2436 h。年龄70岁或肾功

7、能不全者首次负荷量减半。两组术后均转入冠心病监护病房监 护,术后应用拜阿司匹林300 mg/d，1个月后改为 100 mg/d终生服用，氯吡格雷75 mg/d 12个月。低 分子肝素皮下注射,每12h 1次, 35 d。两组均常规应用他汀类调脂药、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶 抑制剂和硝酸酯类等。 结果结果 替罗非班组(n=64)对照组(n=64)P值 性别 男 女 46（71.9%） 18 (28.1%) 43 (67.2%) 21 (32.8%) 年龄(岁) 吸烟(例) 饮酒（例） 合并糖尿病（例） 合并高脂血症（例） 合并高血压病（例） 高血压病1级 高血压病2级 高血压病3级 心率 (

8、bpm) 术前心率 术后心率 干预时间(h) 59.0910.10 41 (64.1%) 32 (50.0%) 19 (29.7%) 27 (42.2%) 31（48.4%) 3 (4.7%) 7 (10.9%) 21 (32.8%) 72.5912.15 80.3612.34 4.921.84 61.0510.10 39 (60.9%) 36 (56.3%) 16 (25.0%) 28 (43.8%) 32 (50.0%) 4 (6.3%) 5 (7.8%) 23 (35.9%) 70.3111.32 80.0810.94 4.881.23 0.276 0.715 0.479 0.552 0

9、.858 0.900 0.274 0.892 0.866 表1 两组患者基本临床资料比较 替罗非班组(n=64)对照组(n=64)P值 梗死相关血管（例） LAD LCX RCA 病变血管支数（例） 单支病变 双支病变 三支病变 39 (60.9%) 3 (4.7%) 22 (34.4%) 18 (28.1%) 22 (34.4%) 24 (37.5%) 36 (56.3%) 4 (6.3%) 24 (37.5%) 23 (35.9%) 21 (32.8%) 20 (31.3%) 0.840 0.608 表2 两组患者冠脉照影血管病变情况比较 替罗非班组 对照组 p值 级级级级级级级级 LAD

10、3(5.4%)4(7.1%)42(75%)7(12.5%) 4(7.5%)10(18.9%) 30(56.6%)9(17.0%)0.180 RCA5(13.9%) 7(19.4%)16(44.4%) 8(22.2%) 3(9.4%)7(21.9%)11(34.4%)11(34.4%) 0.644 LCX9(31.0%) 10(34.5%) 8(27.6%)2(6.9%)6(23.1%) 8(30.8%)8(30.8%)4(15.4%)0.722 表3 两组患者冠脉照影后病变血管狭窄程度比较 冠状动脉狭窄根据直径变窄百分率分成四级：级：25%49%；级：50%74%；级：75% 99%；级：10

11、0%(完全闭塞) 术前（例 %） 术后（例 %） 组别例数 3级2级1级0级 3级0-2级 替罗非班组 对照组 64 64 13 (20.3%) 9(14.1%) 5 (7.8%) 2 (3.1%) 7 (10.9%) 4 (6.3%) 39 (60.9%) 49 (76.6%) 60 (93.8%) 52 (81.3%) 4 (6.3%) 12(18.8%) 表4 两组PCI术前、术后 IRA TIMI 血流情况 注：与对照组比较，P=0.0330.05 PCI术前TIMI血流比较 PCI术前冠脉血流03级发生率两组比较差异无统计学意义(P =0.265) ;但替罗非 班组血流达TIMI 2

12、3级高于对照组（28.1% vs 17.2% ) PCI术后TIMI血流比较 PCI术后替罗非班组与对照组TIMI 3级血流发生率分别为93.8%和81.3% PCI术后替罗非班组与对照组TIMI 02级发生率分别为6.3% 和18.8% 表表5 两组两组PCI术后不同时间术后不同时间sumSTR的比较的比较 替罗非班组(n=64)对照组(n=64)P值 术后90 min（例 %） 36 (56.3%) 24 (37.5%) 4 (6.3%) 47 (73.4%) 14 (21.9%) 3 (4.7%) 52 (81.3%) 11 (17.2%) 1 (1.6%) 20 (31.3%) 34

13、(53.1%) 10 (15.6%) 32 (50.0%) 23 (35.9%) 9 (14.1%) 40 (62.5%) 20 (31.3%) 4 (6.3%) 0.0040.05 0.0890.05 0.0060.05 0.0690.05 0.0180.05 0.1710.05 CR PR NR （sumSTR70%） （30%sumSTR70%） （sumSTR30%） 术后24 h(例 %） CR PR NR （sumSTR70%） （30%sumSTR70%） （sumSTR30%） 术后 1 周(例 %） CR PR NR （sumSTR70%） （30%sumSTR70%） （s

14、umSTR30%） 替罗非班组PCI术后90min心电图ST段完全回落率56.3% 明显高于对照组31.3% ( P=0.004) 有统计学意义. 替罗非班组PCI术后24h ST段完全回落率73.4%明显高于对照组50.0%( P=0.006 ) 有统 计学意义. 替罗非班组PCI术后1周ST段完全回落率81.3%明显高于对照组62.5%（ P=0.018 ) 有 统计学意义. 两组患者心功能比较两组患者心功能比较 替罗非班组术后LVEF（%）(60.479.26)%较对照组(52.7312.48)%明显提高 （P0.050.4740.050.0280.050.0190.05 表6 两组患者

15、PCI术后MBG及术中再灌注心律失常的比较情况 两组患者术后两组患者术后MBG比较比较 替罗非班组发生心肌无再灌注情况明显低于对照组(1.6% vs 10.9% P0.05 ）。 两组患者术中再灌注心律失常和术后无复流比较两组患者术中再灌注心律失常和术后无复流比较 替罗非班组术中再灌注心律失常发生率9.4% 明显低于对照组25.0% （ P0.05 )。术后无 复流发生率，替罗非班组明显低于对照组（6.3% vs 18.8% P0.05 ）。 表表8 两组患者术后住院期间资料两组患者术后住院期间资料(例例,%) 替罗非班组(n=64)对照组(n=64)P值 压迫止血时间（min） 37.695

16、.6825.615.05P0.01 术后LVEF（%）60.479.2652.7312.48P0.05 术后无复流4（6.3%）12 (18.8%)0.0330.05 牙龈出血3(4.7%)2 (3.1%)0.6480.05 颅内出血00 便潜血2(3.1%)1 (1.6%)0.5590.05 尿潜血9 (14.1%)6 (9.4%)0.4100.05 组别例数 APTT (s)Hb （g/L）PLT （109/L） 术前术后术前术后术前术后 替罗非班 组 64 29.35 4.35 57.40 7.32 147.63 15.93 131.61 13.73 233.30 79.86 209.6

17、365. 69 对照组64 30.08 5.76 45.24 8.37 140.53 14.53 126.98 15.42 243.58 76.64 220.5269. 74 t 值 0.8048.7472.6321.7920.7430.909 p值 0.4230. 01 0.0000.0 1 0.4590.0 1 0.3650.01 表9 两组患者临床监测指标 两组患者安全性和临床监测指标比较比较两组患者安全性和临床监测指标比较比较 两组均未发生大量出血和脑出血现象,未引起血红蛋白的下降,两组患者出血事件发生率为21.9%和14.1% （P0.05），替罗非班组出血不良反应较对照组高。穿刺点

18、血肿发生率，替罗非班组高于对照组（6.3% vs 3.1% P0.05）但无统计学意义，经延长压迫时间加压包扎好转。 两组患者术后监测APTT均延长,均控制在基础水平的1.52.0倍。替罗非班组术后APTT较对照组延长 (57.407.32 vs 45.248.37 P0.01)，压迫止血时间明显延长(37.695.68 vs 25.615.05 P0.05 和18.8% vs 31.3% P0.05 ) 讨论讨论 本研究中128例发病 12 h内的STEMI患者 均已成功实行直接 PCI治疗,根据MBG分 级进行心肌组织血流 再灌注评价,研究表明, PCI术前IRA前向血流 达TIMI 23

19、级者替罗 非班组18例高于对照 组11例 表明替罗非班 组可以明显提 高PCI术前的 IRA前向血流 的开通率 提前应用替罗 非班是有效的 与Beeres等观 点一致 . 有助于更好地 判断病变血管 长度、边支情 况以及病变血 管远端情况 术前术前IRA血流恢复血流恢复 有利于有利于PCI 操作的进行操作的进行 替罗非班可以改善梗死区域的心肌灌注和替罗非班可以改善梗死区域的心肌灌注和 STEMI患者梗死相关动脉患者梗死相关动脉(IRA)的的TIMI血流血流 MBG分级分级 PCI术后替罗非班 组与对照组相比 TIMI 3级血流获得 率明显提高(93.8% vs 81.3% P0.05) 替罗非

20、班组发生 心肌无再灌注情 况明显低于对照 组(1.6% vs 10.9% P0.05) PCI术后达到 MBG 3级者， 替罗非班组 54例多于对 照组45例 替罗非班组术后 90min、24小时 及1周心电图ST 回落百分比及完 全回落 (sumSTR70% ) 比例均明显高于 对照组 应用替罗非班 可以增加心肌 灌注,改善冠状 动脉微循环 替罗非班组左 室射血分数显 著高于对照组 的现象。这也 与Uyarel等研 究结果一致 替罗非班可以降低术中再灌注心律失常发生率替罗非班可以降低术中再灌注心律失常发生率 和减少和减少STEMI直接直接PCI再灌注后无复流的发生再灌注后无复流的发生 替罗非

21、班组术中 再灌注心律失常 发生率9.4% 明显 低于对照组 25.0% （9.4% vs 25.0% P0.05） ) 术后无复流 发生率，替 罗非班组明 显低于对照 组（6.3% vs 18.8% P 180 mmHg和（或）舒张压 110 mmHg）。 活动性出血，如4周以内的消化道或泌尿道出血，或有明确的溃疡病病 史，伴有视网膜病变的糖尿病及其他疾病引起的眼底出血。 替罗非班组(n=64)对照组(n=64)P值 梗死相关血管（例） LAD LCX RCA 病变血管支数（例） 单支病变 双支病变 三支病变 39 (60.9%) 3 (4.7%) 22 (34.4%) 18 (28.1%) 22 (34.4%) 24 (37.5%) 36 (56.3%) 4 (6.3%) 24 (37.5%) 23 (35.9%) 21 (32.8%) 20 (31.3%) 0.