支气管炎病历

1、湘阴县XXXXXXX医院 入院记录 床位: 住院号: 性别: 年龄：婚况: 民族：职业: 入院 日期 病史米集日期 病史陈述者 病史叙述者：患儿母亲 主诉：咳嗽、喘息1天？ 现病史：患儿母亲诉患儿于 1天前始无明显诱因出现咳嗽，阵发性非痉挛性咳，少 许痰，伴喘息，无气促、发绀，无发热、寒战、抽搐，当地治疗（具体诊断用药不详） 后效果欠佳，为求进一步诊治遂入我院。起病以来，患儿精神、食欲、睡眠欠佳，大小 便正常。 既往史：患儿既往体健，否认肝炎、结核等传染病及接触史。无外伤、输血 及手术史，无药物过敏史。预防接种按国家计划进行。 个人史：患儿是第1胎第1产，足月剖腹产，新法接生，否认产伤及窒息史

2、，2月 抬头，6月会坐，现生长发育及行为水平与同龄儿相当。 家族史：父母体健，非近亲结婚。家族中无类似病史及特殊遗传性疾病史可询。 体查： 体温37.C （肛） 脉搏120次/分 呼吸28次/分 体重7.5kg发育正常， 营养中等；神志清醒。全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无 畸形，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm对光反射灵敏；外耳道无溢脓，鼻翼无煽动。口 唇红，咽部充血，双侧扁桃体不大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓对称，两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，闻及哮鸣音及湿啰音。心前区无隆起， 心率120次/分，心律齐，心音有 力，未闻及杂音。腹平坦，未见包

3、块及胃肠蠕动波，未见静脉曲张；腹软，无压痛及反 跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块；移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门、外生殖器未 见异常。脊柱及四肢无畸形，活动度正常，双下肢无水肿。四肢肌张力可，双膝反射可 引出，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 N：10.54 入院诊 辅助检查： WBC:8.10 x10?9/L PLT: 261 x 10?9/L L:80.64 断：喘息性支气管炎 湘阴县 XXXXXXX 医院 首次病志 姓名: 住院号 :时间: 1. 病例特点： (1) 中年性， 岁，病程天。 (2) 临床表现：反复胸痛一周，加重伴气促 2 小时而入院。 (3) 既往史：体健，无外伤手术史，无

4、输血史，无药物过敏，无特殊毒物接触 史，预 防接种史不详。否认冶游史。 (4) 体格检查：BP: 120/80mmH可:37.0 C P :85 次/ 分 R:20 次/ 分， 发 育正常，营养中等，神清，精神差，半卧位，查体欠合作。全身皮肤巩膜无黄染浅表淋 巴结无肿大，头颅五官大小形态正常。双瞳等大等圆，直径3mm调 节及对光反射灵敏。外耳道无溢脓。鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲。唇无发绀，扁桃体不 肿大。气管居中，甲状腺不大，颈静脉不充盈。胸廓两侧对称无畸形。双侧呼吸音增 粗，右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心界不大，心前区无隆 起，心尖搏动于第五肋 间左锁骨中线内侧0.5cm, 心界不大，触无

5、震颤，心率 85 次/分，律齐，心音低钝，无杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，剑突下无压痛，肠 鸣音正常。脊柱四肢无畸形活动正常，肛门及外生殖器物异常。膝反射正常，巴，布， 克氏征阴性。双下肢不肿。 (5)辅助检查：ECG ECGE常 2. 拟诊讨论： (1) 诊断依据： 1)反复胸痛一周，加重伴气促 2) 既往体健，无外伤手术史，无输血史，无药物过敏，无特殊毒 物接触 史。 3) 查体： BP 120/80mmHg T:37.0 C P :85 次/ 分 R:20 次/ 分。 2、 入院诊断：肺部感染并右侧胸膜炎 3. 病例分型：C型。 4. 诊疗计划： ( 1 )完善相关检查。 2)抗感染、

6、抗病毒及对症支持治疗 湘阴县XXXXXXX医院 病程记录 姓名： 住院号： 时间: 今日查房患者自诉胸痛较以前有明显好转，无明显咳嗽、咳痰，食纳 密切 可，大小便正常。查：BP: 120/80mmHg右肺呼吸音减低，未闻及明显 罗音，心腹正 常，鲁主任看完病人后指示：据目前症状、体查及辅助检查诊断方面考虑：右下肺肺炎并 胸膜炎，治疗方面积极予以抗感染及对症支持治疗， 注意病情变化，告知家属病情危重性及并发症，以上指示已执行。 医师签名: 时间： 今日查房患者自诉昨晚约 2时许又出现胸痛，予以口服一粒尼美舒粒后缓解，余其他 不适，食纳可，大小便正常。查：查：BP 120/80mmHg肺呼吸音 减

7、低，未闻及明显罗音，心腹正常，昨日抽血查：血象稍高，肝功能正常，肾功能正常， 血沉，抗结核抗体阴性，今日治疗方面继以对症支持治疗。 医师签名: 时间: 今日查房患者自诉无明显胸痛，但感气促加重，食纳可，大小便正常。查： BP: 110/70mmHg右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心腹正常。今日早上胸片结果示：胸 水较以前有明显增多，今日加用抗痨药物继续治疗。 医师签名: BP 120/70mmHg右肺呼吸 时间: 今日查房患者自诉无明显不适，食纳可，大小便正常。查: 前有明显吸收，故 音减低，未闻及明显罗音，心腹正常。昨日早上胸片结果示：胸水较以 加用抗痨药物继续有效，今日继以对症支持治疗。

8、医师签名： 湘阴县 XXXXXXX 医院 出院记录 姓名： 入 院日期： 出院日期： 住院天数： 入院诊断： 肺部感染并右侧胸膜炎。 住院经过：患者反复胸痛一周，加重伴气促 2 小时而入院。入院体查 : BP ： 120/80mmHg T:37.0 C P :85 次/分 R:20 次/分，神清，精神可，颈静 脉无充盈。右下肺呼吸音稍低，未闻及啰音，心率 85 次/ 分，律齐， 心音 可， 无杂音。住院经过：患者入院积极予以抗感染治疗5 天后复 查胸片， 结果示胸水较前有所增多， 再予以加强抗痨治疗 7 天后复查 胸片结果示明 显好转， 故考虑结核性胸膜炎的可能性大， 患者要求今 日出院， 签字后 予以办理出院手续， 嘱其继续口服药物治疗， 定期复