等级医院创评工作汇报

1、以三级综合医院评审标准为抓手 促进医院安全高效健康发展 等级医院创评工作汇报 三甲评审的核心 以评促建 以评促改 从无到有 从有到优 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，遵循PDCA原理、运用追踪方法学。 实现“三个转变”、“三个提高”，不断持续改进。 将637条条款融入到日常工作中，实行常态化管理 三甲评审的核心 医院基本情况介绍 20102014年出院人次 0 50000 20102011201220132014 人人/次次 42571 10000 20000 30000 40000 37198 34034 31475 26237 医院基本情况介绍 20102014年平均住院日 0 10 2

2、0102011201220132014 8.6 6 7 8 9 8.7 9.7 8.9 9.1 8.1 2015.1-9 医院基本情况介绍 0 10000 20102011201220132014 台台/次次 10318 2000 4000 6000 8000 8306 6500 5392 4924 20102014年手术台次 医院基本情况介绍 0 100% 20132014 比例比例 20% 40% 60% 80% 37.59% 28.3% 2013-2014年三、四级手术比例 2015.1-9 39.86% 医院基本情况介绍 20122015药占比 40% 50% 201220132014

3、2015.1-8 42% 44% 46% 48% 41.77% 43.77%43.69% 49.44% 42.1% 284.95 2014 2015.1-8 门诊每诊疗人次费用 医院基本情况介绍 267.44 2014 2015.1-8 门诊每诊疗人次药费 153.4 146.14 单位：元单位：元 第一阶段第一阶段 第二阶段第二阶段 第三阶段第三阶段 动员阶段动员阶段 进一步完善进一步完善规章制度规章制度 学标学标贯标与贯标与培训培训 第四阶段第四阶段 落实条款、加强督落实条款、加强督查查 医院评审工作介绍 迎评准备阶段 第五阶段第五阶段 健全医院质量与安全管理体系 质量点评会 领导点对点分

4、工 领导分工-点对点 全员学习、培训 全员学习、培训 院领导带头练习心肺复苏灾害应急演练 食物中毒应急演练 消防应急演练 质量管理工具培训、应用、竞赛 医院评审工作介绍 18 严格执行手卫生规范 （一）开展各种形式的手卫生培训 对CSSD人员培训与考核 全院大会上王祉武院长 对科主任手卫生考核 院感科对行政、后勤人员 培训 对保洁人员的培训 （二）设备配备 1、对全院100多个不符合要求的水龙头全部更换为肘开式、脚踏式 或感应式的非手接触式的水龙头。 2、在门诊诊室与部分重点科室增设了洗手水池30多个。 3、在总务科的大力支持下，除病室水池外，每个洗手水池均安装了壁挂式纸巾盒，配备了干手纸巾。

5、 每个病房门口配备快速手消 每个水池边都配有纸巾、 张贴六步洗手图示 严格执行手卫生规范 （三）“手卫生” 执行情况数据对比 2014年四季度2015年2月2015年4月2015年6月2015年8月 53.5 84.2 92 93.5 100 手卫生知识知晓率：手卫生知识知晓率：% % 严格执行手卫生规范 （三）“手卫生” 执行情况数据对比 66.57%66.57% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2014四季度2015.12015.22015.32015.42015.52015.62015.72015.8 洗手正确率洗手正确率 洗手正确率洗手正确率 76.7

6、% 80.27% 81.3% 76.2% 91.25% 95.9% 66.57% 严格执行手卫生规范 （三）“手卫生” 依从性数据对比 ITIT ITIT手卫生依从性 ITIT 2014第四季度第四季度2015.22015.32015.42015.62015.72015.7 37.3 ITIT 24.8 39.5 40.9 52.3 55.1 68.5 单单位：位：% 严格执行手卫生规范 （三）“手卫生” 执行情况数据对比 20142015 523 20152014 Expiration 快速手消液消费情况 2014年第四季度与2015年第二季度 693 洗手液消费情况 2014年第四季度与2

7、015年第二季度 142 531 快 速 型 手 消 液 500 ml/L 洗手液 500ml/L 严格执行手卫生规范 72.38 53.32 34.88 38.81 45.60 32.05 35.2035.15 36.48 33.09 29.05 0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00 80.00 2013一季度 2013二季度 2013三季度 2013四季度 2014一季度 2014二季度 2014三季度 2014四季度 2015一季度 2015二季度 2015三季度 2013年1月-2015年8月抗菌药物使用强度(DDD)趋势图 抗菌

8、药物使用强度拟定抗菌药物使用强度 宣教培训宣教培训 药师药师干预干预 绩效考核绩效考核 提高用药安全 20201414年至年至20152015年上半年急性心梗门球时间对比年上半年急性心梗门球时间对比 0 50 就就诊诊至确至确诊时间诊时间确确诊诊至介入至介入时间时间 介入介入至球囊至球囊开开通通时间时间 102 10 20 30 40 32 40 82 2015.1-9 分分钟钟 30 37 20 25 2014 2015.1-6 2014 2015上半年 总时间总时间 畅通急诊绿色通道 优化急诊重点病种服务流 程 改改 进进 措措 施施 建立绿色通道 完善诊疗规范 加强人员培训 缩短平均住院

9、日 内分泌科内分泌科2013-20152013-2015年平均住院日分析年平均住院日分析 0 10 201320142015上半年上半年 7.4 6 7 8 98.7 8.8 措施：积极推行临床路径 专科专治 优化住院流程 链接1 临床路径管理 37 60 15.9% 27.79% 42.1% 95.47% 70.48% 90.01% 2014 20152014 2015 2014 2015 2014 2015 病种入径率 入组率入组完成率 围手术期管理 神经外科脑疝患者缩短手术准备时间 实际平均用时40.8分钟 平均约47.86分钟 2014年上半年2014年下半年 改进措施： 加强与急诊科

10、、收费科的协调合作 完善脑疝手术流程 充分利用到手术专用通道 专科护理建设显成效 静脉输液治疗静脉输液治疗 糖尿病专科护理糖尿病专科护理 伤口造口护理伤口造口护理 危重症专科护理危重症专科护理 血液净化护理血液净化护理 （8个专科领域培养个专科领域培养12名取得专科资质的专科护士）名取得专科资质的专科护士） 骨科护理骨科护理 产科护理产科护理 心血管护理心血管护理 成立了我市最早成立了我市最早PICC门诊门诊 专科护理建设显成效 专科护理建设显成效 专科护理建设显成效 介绍流程介绍流程 静脉输液治疗小组自2014年5月1日国家卫计委颁布静脉治疗护理技术操作 规范以来，静脉输液治疗小组针对静脉输

11、液质量进行PDCA质量持续改进工 作，取得明显成效。 解读标准解读标准 收集资料收集资料 专科护理建设显成效 一次性钢针不规范使用率改进前后对比柱状图 专科护理建设显成效 责任制整体护理落实到位 翻身拍背 神经内科自2010年4月率先开展优质护理服务以来，脑卒中患者肺部感染发生率明显下降。 床头抬高30 口腔护理 责任制整体护理落实到位 加强行业作风建设开展“感动服务” 加强行业作风建设开展“感动服务” 加强行业作风建设开展“感动服务” 加强行业作风建设开展“感动服务” 加强行业作风建设开展“感动服务” 42.1% 124 2012 2013 2014 2015.1-9 投诉人/次 18 16

12、13 2012 2013 2014 2015.1-9 96.6% 95% 96.3% 97.1% 满意度 景德镇市第一人民医院景德镇市第一人民医院 医院基本情况介绍 20102014年出院人次 0 50000 20102011201220132014 人人/次次 42571 10000 20000 30000 40000 37198 34034 31475 26237 质量点评会 45 严格执行手卫生规范 （一）开展各种形式的手卫生培训 对CSSD人员培训与考核 全院大会上王祉武院长 对科主任手卫生考核 院感科对行政、后勤人员 培训 对保洁人员的培训 （三）“手卫生” 执行情况数据对比 66.

13、57%66.57% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2014四季度2015.12015.22015.32015.42015.52015.62015.72015.8 洗手正确率洗手正确率 洗手正确率洗手正确率 76.7% 80.27% 81.3% 76.2% 91.25% 95.9% 66.57% 严格执行手卫生规范 （三）“手卫生” 依从性数据对比 ITIT ITIT手卫生依从性 ITIT 2014第四季度第四季度2015.22015.32015.42015.62015.72015.7 37.3 ITIT 24.8 39.5 40.9 52.3 55.1 68.5 单单位：位：% 严格执行手卫生规范 临床路径管理 37 60 15.9% 27.79% 42.1% 95.47% 70.48% 90.01% 2014 20152014 2015 2014 2015 2014