肝门部胆管癌根治术及远期疗效PPT课件

1、 背背 景景 肝门部胆管癌（肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总管或左、右肝管及瘤）是指发生于肝总管或左、右肝管及 其汇合处的恶性肿瘤。是一种并不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有其汇合处的恶性肿瘤。是一种并不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有 上升的趋势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部关系密切等特上升的趋势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部关系密切等特 点给治疗带来极大的挑战，成为难以攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的点给治疗带来极大的挑战，成为难以攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的 外科治疗也备受关注。外科治疗也备受关注。 临床特征临床特征 Bismuth-Cor

2、lette 分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位， 对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸 润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。 MRCP(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) 检查提示肝内胆管扩张，肝 门部胆管截断，肝外胆管正常 腹部CT检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张 腹部MRI检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张 门静脉重建可见门脉左支受侵狭窄 动脉重建可见肝固有动脉末端及肝左、右动 脉起始部受侵狭窄 3D重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管的解剖走形 与变异，肿物的位置、大小及其与重要脉管结构的关系 共三级：A级为56分；

3、B级为79分；C级为1015分。 长时间胆汁淤积可导致患者的内环境紊乱, 继发胆汁性肝硬化，对免疫系统及肝、肾等 脏器功能造成影响，增加术后发生并发症的 风险。对于需联合半肝或扩大半肝切除，若 患者术前合并重度黄疸，肝脏功能及全身营 养状态较差，为降低术后发生肝功能衰竭的 风险，需术前行减黄治疗。 分期 标 准 T1期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 T2期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩 T3期 肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿 瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或 肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并

4、对侧肝叶萎缩；或 肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累 Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507519 无法手术切除的判定标准无法手术切除的判定标准 患者因素 体检不合格 肝硬化 局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 远处转移

5、 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移 BismuthCodette 分型 手术策略 、型 肝门部胆管切除加尾状叶切除 a 型由肝门部向右后叶胆管 肝右叶加尾状叶切除 分支进展，未累及左胆管根部 a 型浸润左肝管根部或型 肝右三叶加尾状叶切除 b型向右前叶侵润广泛时 肝左三叶加尾状叶切除 或该区域胆管切除不能重建 死亡率死亡率 五年生存率五年生存率 Nimura et al (1991) 9.6%9.9% Hemming et al (2006) 4%39% Neuhaus et al (1999) 17%65% Kondo et al (2003) 0%- 术中探查发

6、现门静脉壁受侵 门静脉切除重建 门静脉重建完成后开放血流，吻合口无活动性出血 肝动脉重建-修整动脉断端 肝动脉重建 重建完成后开放血流，确保吻合口无出血 五年生存率五年生存率30%30% 五年生存率五年生存率15%15% 五年生存率五年生存率12%12% 无淋巴结转移 区域淋巴结转移 腹主动脉旁淋 巴结转移 。 。 胆管及受累血管的根治性切除胆管及受累血管的根治性切除 肝门区受累肝实质的局限性切除肝门区受累肝实质的局限性切除 T T RHA PV.右支右支 PHA B4 B3 B2 PV.左支左支 IVC 尾状突尾状突 B4 B2+3 基于肝门部胆管癌的病理特征 最大化保留功能性肝实质 降低手

7、术侵袭性和风险 同样可获取充分的无瘤切缘 无需胆道引流等预处理 T T 围肝门切除围肝门切除+ +左半肝切除左半肝切除 尾状突尾状突 A.右前支右前支 A.右后支右后支 胆管断端胆管断端 PV.右支右支 PV.主干主干 尾状突尾状突 预切线预切线 围肝门切除围肝门切除+ +左半肝切除左半肝切除 PV.右后支右后支 胆管成形胆管成形 21世纪的肝脏外科新理念 全肝脏移植能获得最佳的肝内胆管切缘全肝脏移植能获得最佳的肝内胆管切缘 淋巴结转移和周围神经浸润限制其使用淋巴结转移和周围神经浸润限制其使用 仅对肿瘤局限在肝内、无法切除的肝门部胆仅对肿瘤局限在肝内、无法切除的肝门部胆 管癌尝试进行肝移植治疗管癌尝试进行肝移植治疗 3D重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管的解剖走形 与变异，肿物的位置、大小及其与重要脉管结构的关系 门静脉切除重建 门静脉重建完成后开放血流，吻合口无活动性出血 重建完成后开放