白内障手术基础

1、白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术手术 基础 完善的白内障术前五项检查 评估患者全身情况 裂隙灯检查（睑板腺、结膜、角膜） 散瞳检查（悬韧带，晶体分级，眼底 检查）眼底照相、OCT 术前眼药水的使用 督促患者完善术前准备，为手术打好 基础 术前注意事项术前注意事项 晶状体简单解剖：晶体由纤细而坚韧的悬韧带悬吊于睫状体间 大小： 晶体一生持续生长 出生：6.4mm *3.5mm，90mg 成人：9mm *4-5mm，255mg 老年：皮质增厚，晶体表面曲率增加 囊膜： 透明，有弹性 上皮细胞分泌的IV型胶原 晶状体赤道前后最厚，后极中央最薄 前囊出生时比后囊厚，且持续终生生长 1.1.手术切

2、口（主切口和侧切口）手术切口（主切口和侧切口） 巩膜隧道巩膜隧道 角巩膜缘角巩膜缘 透明角膜透明角膜 三种切口 常用：透明角膜切口常用：透明角膜切口 方法：现在现在透明角膜上方法：现在现在透明角膜上 作一板层切口，改变刀的方作一板层切口，改变刀的方 向和角膜平行继续前行形成向和角膜平行继续前行形成 隧道，当刀尖完全进入角膜隧道，当刀尖完全进入角膜 板层即可改变方向刺向前房，板层即可改变方向刺向前房， 并且进入前房。并且进入前房。 切口大小：切口大小：3.2mm*1.75mm 切口并发切口并发 症症 l切口太浅 隧道松软,易损伤,自闭困难 l切口太深 易出血 l内切口太靠后 虹膜损伤,脱出 l内

3、切口太靠前 内皮损伤,脱离，角膜 水肿，术后散光 l钝刀 切口粗糙,后弹力层撕脱,自闭差 球结膜水肿球结膜水肿结膜囊积水影响手术操作结膜囊积水影响手术操作 切开引流切开引流 切口周围白色混浊切口周围白色混浊角膜基质纤维水肿角膜基质纤维水肿 原因：隧道长-液体渗入 切口小-器械反复进入 钝刀-内切口不平整 角膜水肿角膜水肿 表麻药的使用，术前洗眼操作不表麻药的使用，术前洗眼操作不 当当 术中高眼压术中高眼压降低瓶高降低瓶高 后弹力层脱离后弹力层脱离原因：钝刀原因：钝刀, ,器械反复进出切口器械反复进出切口 处理：前房注水处理：前房注水, ,粘弹剂，或粘弹剂，或 注气注气 切口灼伤切口灼伤超声时间

4、长，超乳头烫伤超声时间长，超乳头烫伤 自闭差自闭差, ,散光散光, ,异物感异物感 切口漏水切口漏水-切口与超乳管经不匹配，隧道短切口与超乳管经不匹配，隧道短 提高流量提高流量. .缝合切口缝合切口 2.2.注入粘弹剂注入粘弹剂 作用作用： 1.1.维持前房，压平前囊膜，提供安全操作空维持前房，压平前囊膜，提供安全操作空 间间 2.2.保护角膜内皮保护角膜内皮 要点：切勿压迫后唇！注入过程尽量朝要点：切勿压迫后唇！注入过程尽量朝6 6点方点方 向推进，把房水逐渐挤出（张力均匀），向推进，把房水逐渐挤出（张力均匀）， 注入粘弹剂至粘弹剂从切口处溢出即可。注入粘弹剂至粘弹剂从切口处溢出即可。 3.

5、3.撕撕 囊囊 基本要素基本要素 l清晰度（调整看到红光反射，借助染色剂，调整清晰度（调整看到红光反射，借助染色剂，调整 放大倍率）放大倍率） l撕囊大小（撕囊大小（5-6mm5-6mm） 撕囊撕囊 方法：居中连续环行撕囊术（方法：居中连续环行撕囊术（CCCCCC） 居中的（居中的（CentralCentral） 连续的（连续的（Continuous)Continuous) 环形的环形的 ( (Curvilinear)Curvilinear) 前囊前囊“L”L”形切口形切口, ,与前囊撕开方向约呈与前囊撕开方向约呈9090角扯动角扯动 第一是要看见囊膜 第二才是把囊膜撕下来 解剖:赤道部及其前

6、后 2mm表面的囊膜是悬 韧带附着处，前囊膜中 央约6-6.5mm直径为完 全无韧带区域。 CCC大小的考虑因素：大小的考虑因素： 1.限制碎块进入前房限制碎块进入前房 2.减少后发障发生（稍微小于减少后发障发生（稍微小于IOL光学部）光学部） 3.方便操作（越小越难操作）方便操作（越小越难操作） 4.可以代替后囊做可以代替后囊做IOL支撑（严重后囊穿破）支撑（严重后囊穿破） 撕囊撕囊: 大小适宜、连续性大小适宜、连续性 过大： 囊膜退缩(retraction)，造成后囊膜皱折， IOL偏位等 过小： 囊膜收缩(contraction)，IOL偏位，眩光 （尤其在夜间 干扰视力），屈光不正，

7、像差改变，囊袋阻滞 撕囊不完整 ：后囊破裂的高危因素 囊袋撕裂的最主要原因：浅前房 先水分离、后水分层先水分离、后水分层 1.将注水针头深入前房撕囊将注水针头深入前房撕囊 边缘的下方和囊膜赤道部皮边缘的下方和囊膜赤道部皮 质之间质之间 2.持续缓慢注入灌注液。在持续缓慢注入灌注液。在 晶体后方形成一个波浪，推晶体后方形成一个波浪，推 开皮质和囊膜开皮质和囊膜 3.注水针头顺势旋转晶体核注水针头顺势旋转晶体核 意义：晶状体核自由旋转，意义：晶状体核自由旋转， 方便分离吸除晶状体核、皮方便分离吸除晶状体核、皮 质，防止后囊破裂质，防止后囊破裂 注水针头自前皮质深注水针头自前皮质深 插入核块，在致密

8、的内层插入核块，在致密的内层 核表面滑动，注入液体，核表面滑动，注入液体， 使得液体在压力作用下内使得液体在压力作用下内 层核和中间表层核之间自层核和中间表层核之间自 然断裂而弥散。然断裂而弥散。 意义：减少超乳吸除核体意义：减少超乳吸除核体 积，超乳探头不用过分趋积，超乳探头不用过分趋 向周边，表层核壳起保护向周边，表层核壳起保护 垫作用，支撑囊袋，避免垫作用，支撑囊袋，避免 囊袋前移囊袋前移 晶状体劈核和超声乳化吸出： 工作原理：利用震荡能量，通过细小的超声针头把 晶状体组织撞碎成乳糜状，通过超声针头的抽吸 系统排出眼外。 超声乳化仪组成： 1.超声系统 2.注吸系统 3.电凝 4.玻璃体

9、切除系 统 5.控制系统 错误：械上抬、错误：械上抬、 下压或左右下压或左右 移动会造成移动会造成 前房塌陷前房塌陷 正确：器械以正确：器械以 F 为支点为支点 上下左右上下左右 倾斜倾斜 液流动力学基础：液流动力学基础： 超声乳化手术四大手术参数：超声乳化手术四大手术参数： 什么情况下增加瓶高？ 前房浅 使用高负压时 由于堵塞解除后的浪 涌导致前房塌陷 什么情况下降低瓶高？ 近视和玻切术后病人 虹膜悬韧带松弛 视神经乳头受损 高度近视患者合并青 光眼 液流动力学基础：液流动力学基础： 流体动力学方面一个重要的概念是流体动力学方面一个重要的概念是,灌注流量灌注流量 必须超过流出量。所以，开始时

10、不妨将瓶高设置必须超过流出量。所以，开始时不妨将瓶高设置 的高一些，保证一定的液流，随后根据液流所造的高一些，保证一定的液流，随后根据液流所造 成的虹膜晶状体隔后移变化，再逐渐调低瓶高。成的虹膜晶状体隔后移变化，再逐渐调低瓶高。 超乳针未堵的情况下，流速达到最大，但是超乳针未堵的情况下，流速达到最大，但是 负压很低负压很低远远低于所设置的最大值。对于蠕远远低于所设置的最大值。对于蠕 动泵而言，仅在超乳针被堵的情况下才有负压产动泵而言，仅在超乳针被堵的情况下才有负压产 生。负压越高，握持力越大。所谓握持力，是指生。负压越高，握持力越大。所谓握持力，是指 机械性劈核时固定白内障核块力量的大小。负压

11、机械性劈核时固定白内障核块力量的大小。负压 决定了超乳针决定了超乳针“抓住抓住”核块，即握持力的大小。核块，即握持力的大小。 浪涌：浪涌：高负压下的管道塌陷最常见于超乳针堵塞时高负压下的管道塌陷最常见于超乳针堵塞时,一旦堵塞解除一旦堵塞解除,管道反弹管道反弹,浪涌浪涌 即出现。此即堵塞解除后浪涌即出现。此即堵塞解除后浪涌,这也是白内障手术中后囊膜破裂的主要原因之一。这也是白内障手术中后囊膜破裂的主要原因之一。 控制系统：控制系统： 当踩于当踩于2档档(负压吸除负压吸除)时时,即在即在1档灌注功档灌注功 能的能的 基础上新增负压吸除功能。同样地基础上新增负压吸除功能。同样地,一旦脚踏踩于一旦脚踏

12、踩于3 档档(超声能量超声能量)时时,同时提供的还包括同时提供的还包括 1档档(灌注灌注)和和2档档 (负压吸除负压吸除)功能。功能。 1档：所谓超乳仪的灌注功能,是指在术中向眼内 提供液流灌注。踩脚踏于1档时,即打开灌注。灌 注并非线性控制灌注要么是全开, 要么是全 关。 灌注瓶的高度决定了术中的相对灌注压和流速的 大小。为了保证术中眼内充盈,需要确保灌注流速 大于流出流速。 2档：控制着眼内液流流出速度和负压大小。负 压和流速是线性控制的,2档初始位置的 负压和流 速最低,2档最低位置时的负压和流速最大。有些 类似于汽车的油门脚踏,脚踏踩得越低,油门开得 越大。 3档：脚踏最低位为3档,控

13、制乳化白内障的超声 能量。超声能量采用的是线性控制方式,如果是较 致密的白内障,就需要更多下踩脚踏,释放更多能 量。 在接触晶状体核块的时候才踩下3档释放能量， 这样能使能量用之有效，术后角膜水肿才能减轻。 弹性法、分割劈裂法、乳化-劈裂技术、拦截劈裂技术、拦截劈裂-填入 技术、削梨法顺晶状体纤维顺晶状体纤维 囊袋内游离劈核囊袋内游离劈核 左手的重要性：劈核、分核、旋核、钩核、推核、左手的重要性：劈核、分核、旋核、钩核、推核、 喂核、顶囊膜、压后囊，双手动作协调一致，左喂核、顶囊膜、压后囊，双手动作协调一致，左 手右手地位一样重要。手右手地位一样重要。 乳化核的一些基本方法：各有特点，自成风格

14、乳化核的一些基本方法：各有特点，自成风格 分而治之：一种简单有效的技巧就是分而治之：先用超乳头在核上刻槽，一种简单有效的技巧就是分而治之：先用超乳头在核上刻槽， 然后用辅助钩将核劈开，使核更容易被吸出。然后用辅助钩将核劈开，使核更容易被吸出。 可以先清除表面的皮质，开始刻槽时要尽量靠近切口下区域，以达到可以先清除表面的皮质，开始刻槽时要尽量靠近切口下区域，以达到 最长的刻槽长度。核的平均中央深度约为最长的刻槽长度。核的平均中央深度约为4mm4mm，周边较浅。刻槽的深度应当，周边较浅。刻槽的深度应当 至少为核深度的一半至少为核深度的一半，以便于劈核。，以便于劈核。 用超乳头和辅助钩将核旋转用超乳

15、头和辅助钩将核旋转9090度，再刻一条新槽，完成后，两条刻槽度，再刻一条新槽，完成后，两条刻槽 会形成会形成+ +字形将核分成四份。将器械放到字形将核分成四份。将器械放到槽的深处槽的深处，然后把核劈开。这样核，然后把核劈开。这样核 就会完全分成独立的小块。就会完全分成独立的小块。 用超乳头的负压将核碎片吸出囊袋外，到用超乳头的负压将核碎片吸出囊袋外，到虹膜平面虹膜平面。这是最理想的操。这是最理想的操 作位置，距离角膜内皮和囊袋都足够远。持续将核块吸到虹膜平面并吸出。作位置，距离角膜内皮和囊袋都足够远。持续将核块吸到虹膜平面并吸出。 操作难点和要点：锚定！ 虹膜平面上下，撕囊范围，而劈核辅助钩可

16、以在前方和 囊袋空间内自由活动 接近角膜内皮、后囊和撕囊口前囊下 晶状体软壳和皮质的去除：晶状体软壳和皮质的去除： 去除软壳皮质时，注吸手柄在撕囊口的边缘 下方，靠近晶体赤道部从囊内吸住皮质。高效 吸出软壳皮质的关键是沿圆周移动，首先至少 应当用圆周移动的方法吸住几个时钟方位的皮 质，然后将手柄沿半径向中心带动。目的是吸 出几大块皮质而不是拉成很多皮质小条。这样 使软壳皮质吸出更安全高效，更不易在囊袋上 残留晶体皮质。 作者首选的技巧是从三点或任一时钟方位 开始用圆周技巧清除皮质。吸到切口下皮质时， 将注吸手柄开口向下朝向囊袋。注吸手柄开口 吸住皮质后，将手柄移到中间，开口转向上将 其全部清除

17、。如果在吸皮质过程中不经意吸住 后囊，千万注意要停住并放开。脚踏有一个 “反流”档位，在此档上负压停止，液体泵反 向运动并放开任何吸住的物质。此档位特别用 于逆转注吸流，并放开不经意间吸住的后囊或 虹膜等组织。 如果后囊出现蜘蛛样皱折，原因很可能是 吸住后囊，此时应立即回到脚踏一档撤掉负压， 如果还不行赶快踩到反流档。 人工晶状体的植入 当后囊清洁清晰后，应用粘弹剂，完全充满囊袋内， 希望眼内稳定，准备接受新的晶状体植入。 将前袢放入囊袋内，跟着是光学部，最后是后袢放 入囊内。注意人工晶状体由正反面，不要放反。当 人工晶状体完全放入囊袋后，可以用辅助钩轻轻旋 转到良好的位置。某些情况下，例如后

18、囊不安全时， 可将人工晶状体放置于睫状沟位置，即虹膜后与前 囊之间的空间。 通常撕囊口直径为5.0mm，6.0mm的光学部360 度范围可被前囊边缘固定，保证人工晶状体长期稳 定位置。 我们常用的晶体简单介绍： 球面像差（球差）：本质就是屈光系统中心部与周边的屈光力不同。 下列情况下，球面人工晶体也能够提供优良的视觉质量 瞳孔直径小（亮适应情况） 光学部良好地对准视轴。 球 面 晶 体：由于存在球差，在暗视力下，瞳孔扩大容易影响成像质量 非球面晶体：因消除像差，改善了图像质量。特别是暗视力下 Adapt AO晶状体 CT ASPHINA 603P: : CT ASPHINA 603P （预装式

19、） “双非”晶体：非恒定像差非球面晶体 作用： 有效抵消角膜正像差 （+SA）保留的球差可 提高景深 提高成像质量，改善 对比敏感度 降低对偏中心和倾斜 的敏感度 防止产生新的高阶像 差 适合各种角膜形状的患 者 切口封闭和术后包扎： 用BBS液体水封闭角膜切口，术后典必殊眼膏和无菌纱布包扎，眼盾固定， 防止碰撞术眼。 术后用药和复查： 为确保患者能恢复良好清晰的视力，必须使用强效局部抗 炎药物，比如皮质类固醇和非甾体类抗炎药(NSAID)。最常用 的皮质类固醇是泼尼松龙和地塞米松，术后至少用2周。激 素类药物在减轻炎症上效果明显，术后使用激素时应监测眼 压以避免发生青光眼。NSAIDs也很有

20、效可以进一步减轻炎症， 缓解疼痛，并有助于预防黄斑囊样水肿。 术后第一天，切口应当密封水闭，前房深，人工晶体位 置好，眼压正常或者稍高。眼压高通常是由于残余一些粘弹 剂在眼内，应当局部应用或者口服降眼压药物。 1.1.手术切口（主切口和侧切口）手术切口（主切口和侧切口） 巩膜隧道巩膜隧道 角巩膜缘角巩膜缘 透明角膜透明角膜 三种切口 常用：透明角膜切口常用：透明角膜切口 方法：现在现在透明角膜上方法：现在现在透明角膜上 作一板层切口，改变刀的方作一板层切口，改变刀的方 向和角膜平行继续前行形成向和角膜平行继续前行形成 隧道，当刀尖完全进入角膜隧道，当刀尖完全进入角膜 板层即可改变方向刺向前房，板层即可改变方向刺向前房， 并且进入前