外科复习资料汇总：肝胰疾病

1、肝 疾 病第一节、解剖生理概要肝主要位于右季肋区，上界相当于右锁骨中线第5肋间，下界与右肋缘平行，剑突下约3cm，后面相当于第612肋骨。肝有脏、膈两面，大体分左叶、右叶、方叶和尾叶4叶，按血管、胆管分布及走向，国内通常分为5叶、6段，Couinaud根据肝静脉和门静脉的分布及走向，将肝分为左右两半和8段，五叶：右前叶，右后叶，左内叶，左外叶，尾状叶；八段（Couinaud分段法）：I段：尾状叶。段：相当于左外叶上段。段：左外叶下段。段：左内叶。段：右前叶下段。段：右后叶下段。段：右后叶上段。段：右前叶上段。肝动脉、门静脉和胆管进出肝的部位为第一肝门，肝静脉主支即肝左、中、右静脉在肝后缘汇入下

2、腔静脉处为第二肝门，肝短静脉汇入下腔静脉处为第三肝门。肝有两个管道系统，一个是门静脉、肝动脉和肝胆管构成的Glisson系统，一个是肝静脉系统。肝的显微结构表现为肝小叶，小叶中央时中央静脉。在几个肝小叶之间是结缔组织组成的汇管区。肝脏血液供应2530来自肝动脉，7075来自门静脉。肝动脉压力大，其血液的含氧量高。门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养。肝的生理功能包括：分泌胆汁、代谢功能、凝血功能、解毒作用、吞噬或免疫作用及造血和调节血液循环作用等。肝的再生能力和潜力很大。肝对缺氧非常敏感，常温下一次阻断注入肝的血流一般不应超过1520分钟。第二节、原发性肝癌原发性肝恶性肿瘤源于上皮组织者称为原

3、发性肝癌（Primary Liver Cancer）病因1、 肝硬化 肝组织破坏增生间变癌变2、 病毒性肝炎 3、 黄曲霉毒素4、 其他病理1、 按病理形态：巨块型、结节性、弥漫性2、 按肿瘤大小：传统上分为小肝癌（直径5cm）和大肝癌（直径5cm）新分类：微小肝癌（2cm）；小肝癌（2cm，5cm）；大肝癌（5cm，10cm）；巨大肝癌（10cm）3、 按生长方式：浸润型、膨胀型、浸润膨胀混合型、弥漫型4、 按组织学：肝细胞型、胆管细胞型、肝细胞和胆管细胞混合型按癌细胞分化程度分为四级：I级为高度分化，II、III级为中度分化，IV级为低度分化。临床表现1、 肝区疼痛 持续性隐痛、胀痛或刺痛

4、，夜间或劳累后加重2、 消化道症状 食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等，缺乏特异性。3、 乏力、消瘦 4、 发热 多为37.538，个别可达39以上，呈弛张热，抗生素无效5、 癌旁表现 多种多样，主要有低血糖、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症。罕见的有皮肤卟啉病、女性化、类癌综合症、肥大性骨关节病、高血压和甲状腺功能亢进。体格检查1、 肝大 中晚期表现，不对称性肿大，表面有明显结节，质硬有压痛。2、 黄疸 多见于弥漫型肝癌和胆管细胞癌3、 腹水 草黄色或血性4、 其他 肝掌、蜘蛛痣、脾大、男性乳房增大、腹壁静脉扩张、食管胃底静脉曲张等辅助检查1、 血清AFP检测：400ng/ml,排除慢性肝

5、炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎性肿瘤及怀孕。2、 血清酶学检查：碱性磷酸酶、-GT、乳酸脱氢酶等，缺乏特异性。3、 影像学检查 ：B超、CT、MRI、肝动脉造影、X线检查、肝穿刺活检、腹腔镜检查。诊断凡是中年以上，特别是有肝病史的病人，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者应及时作详细检查。1、血液酶学及肿瘤标记物检查，甲胎蛋白测定对诊断肝癌具有相对专一性；2、影像学检查。B超和AFP定量测定为一线诊断方法。治疗手术切除：首选、最有效的的治疗方法！病人情况：一般情况好，无心，肺，肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅轻度损害，属A级肝功，或B级肝功但经短期护肝治疗后能迅速恢复为A级；无肝外

6、转移。根治性切除：单发的微小肝癌单发的小肝癌单发的向外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界清楚，受累肝组织30%。多发肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在一段或一叶肝内。姑息性切除 ： 35个多发性肿瘤，局限于23个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上，如肿瘤分散，可分别局限性切除；左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上；位于肝中央区（肝中叶或IV、V、VIII段）的大肝癌，无瘤组织明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；I或VIII段的大肝癌或巨大肝癌；肝门部有淋巴结转移者，

7、原发癌可切除者，应切除，并进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可行放射治疗；周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除，远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除术。肝移植手术指征：1、 肝功能属C级，或长期B级，经护肝治疗不能改善；2、 肿瘤直径5cm，数目少于3个；3、 无血管侵犯早期肝肿瘤肝移植的Milan标准：1、单个肿瘤结节，直径不超过 5 cm2、多结节者不超过3个，最大直径不超过3 cm3、无大血管浸润4、无淋巴结或肝外转移 第三节 肝脓肿一、 细菌性肝脓肿病因：致病菌 大肠杆菌和金黄色葡萄球菌为

8、主，其次为链球菌、类杆菌属。胆管源性及门静脉播散者以大肠杆菌为主，其次为厌氧性链球菌临床表现：一般起病较急1、 寒颤和高热2、 肝区疼痛 持续性钝痛3、 乏力、食欲不振、恶心、呕吐4、 体征 肝区疼痛和肝肿大诊断与鉴别诊断：1、 全身或胆道感染史2、 临床表现3、 实验室检查 白细胞计数中性粒比例升高，核左移或有中毒颗粒，肝功血清酶学可轻度升高4、 影像学检查 B超首选，可行B超定位引导下穿刺，穿刺液细菌涂片及培养阿米巴性与细菌性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿病史继发于胆道感染及其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后症状病情急骤严重，全身中毒症状明显，有高热、寒颤等起病较缓慢，病程长，可有高热

9、和不规则发热血液检查白细胞计数及中性粒细胞可明显增加，血液细菌培养可阳性血清学阿米巴抗体检测阳性粪便无特殊发现可发现阿米巴滋养体或包囊脓液特点脓液呈黄绿色，涂片和培养大都有细菌呈巧克力色，无臭味，可找到阿米巴滋养体，若无合并感染，脓液细菌培养阴性诊断性治疗抗阿米巴治疗无效抗阿米巴治疗有效脓肿特点脓肿一般较小，常为多发脓肿较大，常为单发，多见于肝右叶体征肝大不明显，多无局限性隆起肝大明显，可有局限性隆起胰腺疾病第一节 急性胰腺炎 急性胰腺炎是指胰腺消化酶被异常激活后对胰腺自身及其周围组织脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病。临床上以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶增高为特点，是常见的消化

10、系统急症之一。按病理组织学及临床表现，分为急性水肿型胰腺炎与急性坏死型胰腺炎两种。病因及发病机制一、 早期始动病因 1、 胰酶异常激活（1） 胆汁反流 共同通道梗阻逆流学说：胆石或蛔虫嵌顿于壶腹部或发炎、水肿、Oddi括约肌痉挛，均可使出口梗阻，导致胆汁经共同通道逆流人胰管，激活胰酶。胆石移动学说。（2） 十二指肠液返流 某些十二指肠邻近病变和胃次全切术后输入肠袢淤滞症致十二指肠腔内压力增高2、 酒精中毒因素 （1） 酒精刺激作用 （2） 酒精对胰腺的直接损伤作用3、 高脂血症 4、 其他 暴饮暴食的饮食因素；外伤与手术的创伤因素；流行性腮腺炎、败血症等的感染因素；妊娠、高血钙等有关的内分泌和

11、代谢因素；利尿剂和避孕药等有关的药物因素二、 后期病情加重因素1、 血液循环因素 2、 白细胞过度激活和全身性炎症反应3、 感染临床表现1、 急性腹痛 常有饮食的诱因，如油腻饮食、大量饮酒或暴饮暴食后突发，剧烈，非一般止疼药能缓解。常位于上腹中部偏左，胆源者开始于右上腹，后转至正中偏左，并向左肩、左腰背部放射。2、 腹胀 与腹痛同时存在，一般都很严重，表现为腹内高压，严重时引起器官功能障碍，被称为腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome ACS）.3、 恶心、呕吐 发作早，频繁，呕吐后腹痛不缓解。4、 发热 早期轻、中度发热，约38.胆源性胰腺炎伴胆道梗阻

12、者，可有高热、寒颤。胰腺坏死有感染者，持续高热。5、 黄疸 程度轻，提示胆道梗阻。6、 休克和器官功能障碍 重症急性胰腺炎可见。体格检查轻型急性胰腺炎仅腹痛，无休克表现，腹部体征少，上腹正中偏左有压痛，有不同程度腹胀，无腹膜刺激征，左侧腰背部无触痛及叩痛。重症急性胰腺炎有不同程度的休克症状，出现腹膜刺激征，可全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱，左侧腰背部多饱满及触痛，少数可有黄疸。后期病例腰部水肿，皮肤片状青紫色改变，称为Grey-Turner征；脐周皮肤青紫色改变称为Cullen征。辅助检查1、 血、尿淀粉酶测定 诊断急性胰腺炎主要手段之一，一般认为超过正常上限3倍才有诊断价值。2、 血

13、钙测定 明显下降，低于2.0mmol/L常预示病情严重。3、 血糖测定 早期轻度升高，长期禁食状态下血糖仍超过11.0mmol/L则提示胰腺广泛坏死，预后不良。4、 动脉血气分析 用于治疗过程中动态监测。5、 B超 示胰腺弥漫肿大，轮廓线呈弧形膨出，水肿病变时，胰内均匀低回声，有出血坏死时可有粗大强回声。主要了解是否存在胆道结石，诊断胆源性急性胰腺炎6、 CT/MRI检查 胰腺和胰周坏死的诊断须作增强CT，急性水肿型胰腺炎表现为胰腺弥漫增大，密度不均，边界模糊，包膜掀起和胰周渗出。重症急性胰腺炎则肿大的胰腺内皂泡状密度减低区，增强后对比更明显。诊断典型病例诊断不难：剧烈上腹痛、恶心、呕吐、发热

14、与上腹压痛，但无腹肌紧张；有血清或尿淀粉酶短期显著增高（3倍以上）；影像学检查(B超、CT)发现胰腺炎症、坏死的征象对诊断及分型极有帮助。重症急性胰腺炎的APACHEII在8分或8分以上，而BalthazarCT分级系统II级或以上。治疗轻型、早期和无感染的重型者：非手术治疗，即胰腺休息疗法，原则是尽量减少胰腺分泌，防止感染，防止向重症发展。1、禁食、胃肠减压；2、抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用；3、镇痛、解痉；4、支持治疗，维持水电解质平衡；5、预防感染；6、中药治疗。重症急性胰腺炎，非手术治疗基础上，按病程分期采取相应措施，必要时手术治疗。1、急性反应期，监测循环及器官功能，防止休克、肺水

15、肿、ARDS、急性肾衰等，非手术治疗72h无效者，手术引流。2、全身感染期，应用敏感的能透过血胰屏障的抗生素，CT定位感染灶，积极手术引流。3、腹膜后残余感染期，窦道造影明确感染残腔部位、范围及毗邻，注意有无胰瘘、胆瘘及消化瘘，全身支持治疗，创造条件作残腔扩创引流。急性胆源性胰腺炎治疗：1、无胆道梗阻或胆管炎者，非手术治疗，炎症消退后处理胆道疾病，作胆囊切除；2、有胆道梗阻或胆管炎者，早期急诊手术解除胆道梗阻，处理胆道疾病。第二节、慢性胰腺炎慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）是由多种原因引起的胰腺实质节段性或弥漫性渐进性炎症与纤维性病变，常伴胰管狭窄及扩张，以及胰管结石或胰

16、腺钙化，表现为反复发作的上腹部疼痛，伴不同程度的胰腺外分泌与内分泌功能减退。病因和分类胆道疾病和慢性酒精中毒是其主要原因。按病理分为慢性阻塞性胰腺炎、慢性钙化性胰腺炎和慢性炎症性胰腺炎。临床表现1、 腹痛 平时隐痛，发作时持续性剧痛，无阵发加剧，多位于剑突下或稍偏左，向腰背部放射，呈束腰带征，蜷曲可稍缓解。2、 消瘦3、 腹胀、不耐油腻和脂肪泻4、 糖尿病5、 黄疸诊断临床表现和胰腺功能检查；B超、CT可发现胰管扩张、囊肿和胰石及纤维化的胰腺，腹部X平片可发现胰管结石。ERCP最典型的表现是胰管呈不规则的串珠样扩张，有助诊断。治疗目的是减轻疼痛，改善消化功能，促进胰液引流通畅，防止胰腺功能进一

17、步减退。非手术治疗：1、戒酒；2、饮食控制；3、治疗糖尿病；4、胰酶治疗；5、缓解疼痛；6、营养支持。手术治疗：适应症：1、胆总管梗阻，持续性黄疸；2、Oddi括约肌狭窄；3、胰管结石；4、并发直径大于5cm的胰腺囊肿；5、十二指肠梗阻；6、胰腺肿块无法排除胰腺癌；7、经非手术治疗不能解除的、难以忍受的顽固性疼痛。治疗原则：1、纠正原发疾病；2、解除胰管梗阻；3、解除或缓解疼痛。第三节 胰腺癌临床表现 早期无特异性，出现临床症状往往已经晚期1、 上腹饱胀不适和上腹痛2、 消化道症状 早期上腹饱胀、食欲不振、消化不良、可有腹泻，腹泻后饱胀不适无缓解3、 黄疸 主要症状4、 腹部肿块5、 消瘦乏力

18、6、 其他 可有发热、胰腺炎发作、糖尿病、脾亢及游走性血栓性静脉炎诊断不明原因出现上述症状，排除胃十二指肠、肝胆疾病后，作进一步检查：1、血清生化检查；2、免疫学检查 CA19-9相对敏感，且特异性好，亦可作为术后随访指标。3、基因检测，K-ras基因有一定意义；4、影像学检查 B超首选，局部局限性肿大，密度不均质的低回声或回声增强区；CT、MRI、B及超声内镜对胰头癌肿块有定位定性的诊断价值，并能显示胰头癌和壶腹周围癌引起的胆道和胰管梗阻征象。十二指肠镜检查和火箭可以确诊壶腹部癌和十二指肠乳头周围癌，ERCP显示壶腹和胆总管末端狭窄或中断和远侧扩张的胆道系统。CT、B超及超声内镜引导下的穿刺

19、活检有确诊价值。治疗1、 根治性胰十二指肠切除术2、 姑息性手术3、 综合治疗：全身化疗 5-FU、介入治疗、放射治疗第四节 胰腺内分泌瘤一、 胰岛素瘤定性诊断：临床表现：典型的Whipple三联征：空腹时低血糖症状发作；空腹或发作时血糖低于2.8mmolL；口服或静脉注射葡萄糖症状缓解。实验室检查：反复测血糖；耐量试验低平；48小时骨饥饿实验可诱发症状；甲苯磺丁脲试验恢复缓慢；血胰岛素测定影像学作定位诊断：经皮肝门静脉插管对定位有重要作用，B超和CT也有帮助。治疗：手术切除肿瘤，以免长期低血糖使脑细胞遭受难以恢复的损伤，手术时要监测血糖。二、胃泌素瘤临床表现：消化性溃疡和腹泻以下情况应怀疑：

20、1、溃疡病手术后复发；2、溃疡病伴腹泻，大量酸分泌；3、多发溃疡或远端十二指肠、近端空肠溃疡；4、溃疡病伴高钙血症；5、有多发型内分泌瘤家族史诊断：1、胃酸分泌测定 大多数胃泌素瘤患者基础胃酸分泌率15mmol/h； 2、.胃泌素测定 正常值200pg/ml以下，高于500pg/ml可诊断本病治疗：手术切除，肿瘤摘除、胰体尾切除、胰十二指肠切除术等胆道疾病一、 胆道系统的解剖生理（胆道系统解剖变异率较高）1、 胆道：由各级胆管和胆囊组成，具有输送贮存和浓缩胆汁的功能。胆管起始于肝脏汇管区的胆小管，它们相互汇合，逐渐形成小叶间胆管和左、右肝管，在肝门处汇合成肝总管，胆囊通过胆囊管与肝总管汇合成胆

21、总管。（注意：左肝管与肝总管的交角较小，是肝左叶胆管结石和残余结石较多的原因之一）2、 胆囊三角：是由胆囊管、肝总管和肝下缘围成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结及副右肝管在此三角经过，是胆道手术尤其胆囊切除术极易发生误伤的区域。3、 胆总管：分为4段，十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠肠壁内段。胆总管进入十二指肠之前扩大成Vater壶腹。（胰腺段和Vater壶腹是胆总管易梗阻发生梗阻性黄疸的部位）Oddi括约肌在控制胆管开口和防治反流方面起重要作用。4、 生理：每日分泌胆汁8001200ml，迷走神经兴奋胆汁分泌增加。胆汁中胆汁酸、胆固醇和磷脂保持一定的比例对维持胆汁稳定有重

22、要意义。胆汁的肝肠循环。5、 B超是胆道疾病首选的诊断方法。经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、CT、MRI、磁共振胰胆管造影（MRCP）等检查。二、 胆石症1、 胆石的分类：（1）按化学成分分为三类，胆固醇类、胆色素类和混合性。（2）按结石所在部位：胆囊结石，肝外胆管结石和肝内胆管结石。2、 各类胆石症的主要临床表现和治疗原则：胆囊结石肝外胆管结石a肝内胆管结石主要临床表现(进食油腻食物或者体位改变诱发)胆绞痛：持续性右上腹痛阵发加剧，向右肩部放射，伴恶心呕吐（约2040的胆囊结石病人可终身无症状，称为景致性胆囊结石）急性胆管炎，夏科三联征（反复发作的腹痛，寒战、高

23、热和黄疸）（左叶多于右叶）肝区胀痛，一般无明显黄疸；合并肝外胆管结石时可出现夏科三联征；易形成胆源性肝脓肿主要诊断方法B超检查发现胆囊内有结石光团和声影实验室检查：血清直胆升高明显，ALP升高，尿胆红素升高，尿胆原减少；超声显示：肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管内见结石影像ERCP、PTC超声检查主要治疗措施1、 无症状的胆囊结石：定期随访，必要时择期手术；2、 胆囊切除术外科手术为主。b治疗原则：解除胆道梗阻，取净结石，畅通引流通道，预防结石复发，合理应用抗生素。手术为主。原则：基本同肝外胆管梗阻，但要注意去除肝内感染性病灶。a、注意与壶腹癌导致胆管梗阻鉴别，后者常为无痛性黄疸，影像学检查可

24、见壶腹或胰头有肿块影；b、T管引流的拔管时机：术后2周，病人黄疸消退，无发热、胆汁清，可行T管造影，证实无胆石残留且胆总管下端通畅，再连续闭管35天后拔管。如有残余结石可在手术后6周用胆道镜取石。三、胆道感染1、急性胆囊炎病因梗阻(结石)，感染(大肠杆菌，厌氧菌)，化学刺激。病理学单纯性胆囊炎(炎症只波及粘膜及粘膜下层)化脓性胆囊炎(炎症波及全层，浆膜面有纤维素渗出)坏疽性胆囊炎，穿孔性胆囊炎(胆囊管被堵死)急性弥漫性腹膜炎。临床表现全身发热：白细胞升高，脉速。局部疼痛：持续性阵发性加重，多由进食油腻食物引起，伴恶心，呕吐。放射痛：渗出纤维素刺激横膈右肩痛。转移痛：剑突下右肋缘。体征右上腹压痛

25、，肌紧张，Murphy征阳性，黄疸(出现少)多在胆总管梗阻时出现。治疗非手术疗法：抗生素，解痉，止痛，禁食，维持水电解质平衡。手术疗法：胆囊切除术，胆囊造瘘术。3、 急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC病因急性梗阻性化脓性胆管炎是由于结石，蛔虫，肿瘤或狭窄等原因所造成的急性胆管完全梗阻和急性化脓性炎症所致。在我国，胆管结石和胆道蛔虫是最常见的梗阻因素。临床表现突发剑突下或上腹部顶胀痛或绞痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征），剑突下压痛及肌紧张，胆囊肿大。在此基础上出现休克和神经精神症状。AOSC的五联征诊断根据典型的临床表现，包括疼痛、寒热、黄疸三特征的Charcot三联征，加上休克和神经症状，尤其同时伴有转氨酶升高即可初步诊断，超声检查可进一步确诊。治疗非手术治疗基本同急性胆囊