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文档简介

1、护理安全警钟长鸣护理不良事件案例分析内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析不良事件内容：患者姓名： M年龄岁 性别：男性科室：内一科床号： 38 床病案号： 205376 2018 年 3 月 8 日患者当日急查血型为“ AB”型， 17:00 护士 A 为 38 床患者 B 抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者 C（住院号为205195“ B 型”）的血液抽至 38 床 B 的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B 型”与患者血型不符， 即由检验科李莫电话通知内一科， 19：05 由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

2、交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析认知因素管理因素护士对检验项目采血、标本采集方和采血管不够熟面知识培训不够。悉护士思想不重视、工作护理风险教育不够到位责任心不强。采血时未执行三查十对护士长监督不到位违反操作流程未执行双人核对上班时思想不集中缺乏安全意识工作时间短工作经验欠缺行为因素其他因素交叉配血标本采集错误交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施交叉配血标本管理因素对重点人群，护士长跟班检查工作落实情况加强护理安全教育认知因素通过案例分析讲解相关知识，提高认识认识到护理工作安全的核心是落实核心制度采集错误执行双人核对输血三查十对制度落实到位护士长加强监管科室加强核心制度培训，并将核心制度落到实处

3、遵守操作流程上班时保持良好的精神状态，全身心投入到工作其他因素行为因素采血管标识错误PDCA循环分析目P:计划标采 1.护士静脉采血操作集 合格率 100%。标 2、严格执行查对制本 度和标本采集、 静脉错 采血操作流程。误 3.严格执行核对流发 程。必须做到双人核生 查。率 4.提高护士对标本采为 集的重视度， 加强工0 作责任心。采集标本错误D: 实施C: 检查1.护士长带领病区护士学习并考核查对1. 护士长或质控小组检查查对制度、标本采集，静脉采血技术操作。制度、标本采集操作流程、。2.严格按照查对制度和标本采集流程来2. 护士长检查病人标本采集情正确采集标本。况。3.严格执行标本采集操作规程和双人核3. 护士长检查标本采集流程是查正确采集标本。否规范。4. 组织全科护士学习标本采集相关知4 、护士长不定期抽查标本采识。集、静脉采血操作流程、查对制度执行情况。A: 处理S：标准化护士长定期组织全科护1.流程标准化。理人员分析讨论会，不

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