西安市新农合住院补偿机制研究

1、西安市新农合住院补偿机制研究摘要：本研究通过对西安市新型农村合作医疗制度的现状分析，采用医疗保险精算中的模型法进行测算，发现西安市新农合住院补偿机制存在的问题，为下一步提高本市新农合保障水平、完善新农合制度，提供可资借鉴的研究依据。关键词：医改；新农合；补偿机制新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年，参合农民超过8亿，已实现农村居民全面覆盖，成为世界上覆盖人口最多的一项基本医疗保障制度。随着我省医改工作的推进，新农合制度逐步健全，保障水平不断提高。在新型农村合作医疗筹资标准不断提高的背景下，做好新型农村合作医疗统筹补偿机制设计、基金合理使用等问题的研究成为当务之

2、急。为进一步完善西安市新农合制度，逐步提高新型农村合作医疗保障水平，切实减轻参合农民住院费用负担，本研究对西安市2010年新型农村合作医疗保险制度运行情况进行了深入分析和探讨。一、新型农村合作医疗制度的现状西安市自2005年开展新农合试点工作以来，积极推进新农合的发展，于2007年底实现了全市10个涉农区（县）的新农合制度全覆盖。截止2010年底，全市共有3062个行政村，农业人口共有3996221人，其中参合农民有3875490人，参合率达到了97.0%。2010年西安市新农合基金总额为71846.97万元，其中本年度筹资总额为58243.04万元，占基金总额的81.1%，上年结转基金总额为

3、13606.93万元，占基金总额的18.9%。年度筹资总额由5部分组成，分别是中央财政（23250万元，39.92%）、地方财政（23251.83万元，39.92%）、个人缴纳（11626.48万元、19.96%）、利息收入（109.16万元，0.19%）、其他（5.57万元，0.01%），新农合筹资来源主要有两部分：财政支付和个人缴纳，共占筹资总额的99.8%，各自分别占79.84%、19.96%，财政支付是个人缴纳额度的4倍。2010年西安市新农合补偿总人次为247123人次，住院总费用为106275.11万元，补偿金额为42451.37万元，次均住院费用为4300.5元，次均补偿金额为1

4、717.8元，总体补偿比例为39.95%。另外，2010年西安市新农合补偿金额中，县外医疗机构就诊补偿金额占补偿总金额的59.1%，县内就诊补偿金额只占补偿总金额的40.9%。病人流向情况，2009年，全省新型农村合作医疗参合者于三级医疗机构住院的人次分别为73799、97928、55126人次；2010年，这一数量分别提高到89368、101482、56273人次。2009年约32.53%的患者于县级以上医疗机构接受住院治疗，43.17%的患者于县级医疗机构住院，剩下的24.30%患者于乡镇卫生院住院。2010年，36.16%的患者选择于县级以上医疗机构就诊，41.07%的患者于县级医疗机构

5、住院，剩下的22.77%患者于乡镇卫生院住院，更多的患者流向高级别的医疗机构。二、新型农村合作医疗住院补偿机制研究本研究采用医疗保险精算中的模型法进行测算，充分考虑起付线、封顶线、补偿比例、保险因子、次均住院费用、住院费用增长率、各级医疗机构就诊比例及增长系数等指标的影响，构建新农合住院补偿人均筹资额测算模型。（一） 研究方法根据西安市新型农村合作医疗住院费用补偿政策的实际情况，对乡镇级、县级、市级医院按照设置起付线、封顶线的测算公式，对省级医院按照设置起报点、封顶线的测算公式对住院费用人均筹资额进行测算，结果如下表，表中阴影部分数值的含义是，2012年新型农村合作医疗仅补偿县级医院住院费用，

6、且补偿比例为65%时，所需的人均筹资额为60.33元。表2-1 2012-2013年仅补偿某一级医院住院费用所需人均筹资额（单位：元）补偿比例2012年2013年乡镇级县级市级省级乡镇级县级市级省级204.5412.0524.6010.835.4713.6328.4112.51256.0115.9732.6014.367.2418.0637.6416.57307.6220.25待添加的隐藏文字内容341.3318.209.1822.9047.7321.01359.3724.8950.8022.3511.2928.1558.6725.804011.2529.8961.0126.8113.5633

7、.8070.4630.954513.2735.2671.9631.6015.9939.8783.1036.485015.4240.9883.6536.7018.5846.3496.5942.385517.7147.0796.0742.1321.3453.23110.9448.646020.1453.52109.2447.8824.2760.52126.1455.286522.7060.33123.1453.9627.3668.22142.1962.307025.4067.50137.7760.3530.6176.33159.1069.687528.2375.03153.1367.0734.03

8、84.85176.8377.448031.2082.92169.1774.1137.6193.78195.3685.568534.3191.18185.9681.4841.35103.12214.7494.079037.5599.80203.4889.1545.26112.86234.97102.92在测算出上表结果的基础上，分8:2和7:3两个基金分割比例，对各级医院住院费用补偿比例进行可行性组合预测。（二） 测算结果1、 既定人均筹资额下补偿比例的确定补偿比例确定的原则有以下2条标准：医院级别越高，补偿比例应该越低。但是，市级医院补偿比例不宜太低，否则会导致患者疾病经济负担过重，达不到“新

9、农合”制度缓解“因病致贫、因病返贫”的设置目的。新农合住院补偿人均筹资额应等于补偿各级医疗机构住院费用人均筹资额的总和。新农合筹集的基金主要用于医药补偿和风险储备，其中风险储备金一般不超过筹集资金的10%；医药补偿费中，用于住院补偿的费用要大于用于门诊补偿的费用，在我国学者的相关研究中，对于住院补偿基金与门诊补偿基金的分割比例并未形成统一的看法，一般认为8:2或7:3的基金分割比例有利于新农合制度的发展。在本研究中，首先将从新农合筹资标准中计提10%风险基金，再按照8:2和7:3两个基金分割比例对各级医院住院费用补偿比例的可行性组合进行研究。（1）基金分割为8:2时的补偿比例目前西安市新农合筹

10、资标准为300元，其中政府补助250元，个人自付50元。当按照8:2的比例对住院补偿基金和门诊补偿基金进行分割时，西安市新农合基金用于补偿住院费用的人均筹资额为216元（300*0.9*0.8）。在这样的筹资水平下，各级医疗机构住院补偿比例的可行性组合方案如表3-4所示，每一行为一种可行性组合方案，共有4种可行性组合方案，即（85,80,45,40）、（85,60,55,45）、（75,70,50,50）、（65,65,55,50）：表2-2 各级医疗机构住院费用补偿比例可行性组合（单位：%）基金分割比例乡镇级县级市级省级人均筹资额（单位：元）8:28580454021685605545215

11、.575705050216.0865655550215.8（2）基金分割为7:3时的补偿比例当按照7:3的比例对住院补偿基金和门诊补偿基金进行分割时，西安市新农合基金用于补偿住院费用的人均筹资额为189元（300*0.9*0.7）。在这样的筹资标准下，各级医疗机构补偿比例的可行性组合方案如表3-5所示，每一行为一种可行性组合方案，共有5种可行性组合方案，即（80,75,40,35）、（80,70,45,30）、（80,60,45,45）、（75,70,45,35）、（75,55,50,45）：表2-3 各级医疗机构住院费用补偿比例可行性组合（单位：%）基金分割比例乡镇级县级市级省级人均筹资额（

12、单位：元）7:380754035189.5980704530188.8680604545188.2875704535190.0475555045190.552、 既定补偿比例下人均筹资额的确定陕西省提出，乡镇级医疗机构住院补偿比例要达到90%，县级医院要达到80%。本部分研究在将乡镇级、县级医疗机构住院补偿比例固定为90%、80%的前提下，对市级、省级医院住院补偿比例分别进行设置。在四级医疗机构住院补偿比例组合的基础上，测算出每一个组合下的新农合筹资标准，并形成不同的补偿方案。（1）基金分割为8:2时的筹资标准在目前300元的新农合筹资标准下，要使得乡镇医疗机构住院补偿比例为90%、县级医院为

13、80%，市级、省级医院住院补偿比例最大为45%、35%，此时补偿方案为（90,80,45,30,298.3）。根据西安市的要求，省级医院的补偿比例应该不低于40%。同时，市级医院的报销比例应该尽可能提高，否则达不到保障农民健康需求的目的。结合补偿比例的设置原则，并经过测算，本研究认为可选择的补偿比例组合及筹资标准如表3-6黑体部分所示。表中阴影带下划线单元格表示，要实现（90,80,60,50,370.0）的补偿方案，在现行筹资标准上新农合人均筹资额还需增加70元。表2-4 既定补偿比例下西安市新农合筹资标准西安市新农合筹资标准（元）省级医院报销比例（%）3035404550556065市级医

14、院报销比例（%）35263.240277.3283.145292.5298.3304.550308.8314.5320.7327.455326.0331.8338.0344.6351.760344.3350.1356.3362.9370.0377.665363.6369.4375.6382.2389.3396.9404.870383.9389.7395.9402.6409.6417.2425.2433.6（2）基金分割为7:3时的筹资标准 当新农合基金分割比例为7:3时，根据测算结果可以发现在目前的筹资标准下，不能实现乡镇级医疗机构补偿比例90%、县级医院80%的要求。结合补偿比例的设置原则，

15、本研究认为可选择的补偿比例组合以及需要的筹资额如表3-7黑体部分所示。表中阴影带下划线单元格表示，要实现（90,80,60,55,431.5）的补偿方案，在现行筹资标准上人均筹资额还需增加131.5元。表2-5 既定补偿比例下西安市新农合筹资标准西安市新农合筹资标准（元）省级医院报销比例（%）3035404550556065市级医院报销比例（%）35300.7 40317.0 323.5 45334.3 340.9 348.0 50352.9 359.5 366.6 374.2 55372.6 379.2 386.3 393.9 402.0 60393.5 400.1 407.2 414.8

16、422.9 431.5 65415.6 422.2 429.2 436.8 444.9 453.6 462.7 70438.8 445.4 452.5 460.1 468.2 476.8 485.9 495.6 三、存在问题（一）住院费用增长过快2008-2010年三年西安市新农合参合农民就诊住院费用平均增长率为11.25%。住院费用的过快增长，一方面会增加新农合基金的风险，另一方面会增加住院病人的经济负担。如果不能有效控制住院费用的过快增长，缓解“因病致贫”“因病返贫”将难以实现。（二）住院就诊流向不合理2009-2010年西安市新农合各级医疗机构住院比例增长不一，乡镇级和县级医疗机构参合农

17、民住院就诊人次所占比例由2009年的67.47%减少到2010年的63.84%，而县级以上（县外）医疗机构参合农民住院就诊人次所占比例由2009年的32.53%增加到2010年的36.16%。虽然县级以上（县外）医疗机构就诊比例只占总体的1/3左右，但2010年新农合参合农民住院总费用中县级以上医疗机构就诊住院费用所占比例最高（69.0%），补偿费用占新农合补偿总费用比例最高（59.1%）。36.16%的参合病人流向县外医疗机构就诊，占用了59.1%的县内新农合补偿基金。（三）住院补偿比例较低2010年，西安市新农合参合病人总体住院实际补偿比例仅为40.0%，其中，乡镇级医疗机构住院实际补偿比

18、例为64.1%，县级医院住院实际补偿比例为50.1%，县级以上医院住院实际补偿比例为34.2%。新农合住院实际补偿比例远远低于政策规定的补偿比例，参合农民“看病难”“看病贵”问题在一定程度上依然存在。（四）统筹层次偏低目前西安市新农合制度是以县（区）为单位来组织实施的，即县（区）级统筹，新农合统筹层次较低。在实际报销中，县（区）之间相互关联的趋势日益显现。受到参合农民就医行为和就医习惯的影响，有些县（区）逐步扩大了定点医疗机构的范围，对县（区）外新农合定点医疗机构实行互认。根据医疗保险的大数法则，提高新农合制度的统筹层面、积极尝试市级统筹，更有利于新农合制度的抗风险能力。（五）基金分割比例不科

19、学各区县新农合运行过程中，新农合基金分割比例设置并未通过科学的验证。门诊统筹基金和大病统筹基金分割不合理，会影响整个新农合制度的健康平稳运行。另外，利用常年累计计提的风险基金，政府通过二次补偿的方式对一些患者进行补偿，这种二次补偿方式还需进一步提升科学合理性，以确保制度公平。四、政策建议为扩大西安市新型农村合作医疗保险制度受益面，切实减轻参合农民医疗费用负担，逐步提高新农合保障水平，提出如下政策建议：（一）尽快建立与经济增长相适应的长效筹资增长机制 健康合理的的筹资机制是新农合制度长效运行的基本条件。政府应该加大各级财政投入的力度，尽快建立与快速的经济发展相适应的长效筹资机制，切实减轻参合农民

20、的缴费负担，促进新农合制度更加稳定长效的运行。（二）加快支付方式改革，严格控制住院费用不合理增长 为了控制住院费用的过快增长，可以探索新的结算支付方式，提高医疗机构有效控制费用增长的积极性；新农合管理部门应加大对医疗机构的监管力度，规范医疗机构合理收费等。同时，可以从以下方面入手，继续完善新农合单病种支付方式。（1）扩大单病种支付的病种范围。随着新农合的发展和完善，建议逐步增加单病种支付的病种数量，将其范围扩大到非手术病种，从而进一步提高医疗费用的控制效果。（2）制定科学的单病种支付标准。单病种支付标准的制定是单病种支付方式能否成功的关键，如果标准定得太低，会抑制医疗机构的工作积极性，进而影响到其提供医疗服务的质量；如果定得太高，不仅达不到控制费用的目的，反而驱使医疗机构为了追求“达标”而增加不必要的医疗费用。因此，制定一套科学合理的单病种费用支付标准，是今后西安市新农合单病种支付制度实施工作的一个重点内容。（3）单病种支付制度应与临床路径管理、总额付费、按人头付费等办法形成“组合拳”，合理缓解住院费用的快速增长。（三）依托医保政策，引导参合病人住院流向 引导参合农民合理就医，可以避免医疗资源的浪费，从而节省新农合基金的支出。为了引导病人到基层就医，一方面应加大基层医疗机构的投入力度，提高其医疗技术水