吸入激素健康调查课件

1、中国万名雾化糖皮质激素治疗 患者健康状况调查 SHINE Survey of Health status in ICS Nebulization Experience 2008-3-15 上海上海 内内 容容 u哮喘哮喘 uAECOPDAECOPD u其他其他 u 是一种慢性的气道炎症 u 由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细 胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上 皮细胞等）及细胞组分共同参与 u 慢性炎症导致气道高反应性的增加,通 常出现广泛多变的可逆性气流受限， 并引起反复发作性的喘息、气急、胸 闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发 作、加剧 u 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 哮喘的定义哮喘的定义

2、 Global Initiative for Asthma. Updated 2005 from the 2004 document. 哮喘急性发作期的定义哮喘急性发作期的定义 u短期内气短、咳嗽、喘息、胸闷或上述症状的组合突然短期内气短、咳嗽、喘息、胸闷或上述症状的组合突然 发生或加重，常见呼吸窘迫、肺功能测定（发生或加重，常见呼吸窘迫、肺功能测定（PEF/FEV1PEF/FEV1） 有呼气流量降低。有呼气流量降低。 u症状加重常见于症状加重常见于PEFPEF的恶化，少数患者症状无显著加重，的恶化，少数患者症状无显著加重， 而肺功能显著下降，特别多见于曾有濒死性哮喘发作的而肺功能显著下降，特

3、别多见于曾有濒死性哮喘发作的 患者，且更多见于男性。患者，且更多见于男性。 缓解症状药物缓解症状药物: 需要时吸入速效需要时吸入速效2激动剂激动剂 控制药控制药: 每天吸入糖皮质 激素 控制药控制药: 每天吸入糖皮质每天吸入糖皮质 激素激素 每天吸入长效每天吸入长效 2受体激动剂受体激动剂 控制药控制药: 每天吸入糖皮质每天吸入糖皮质 激素激素 每天吸入长效每天吸入长效 2受体激动剂受体激动剂 其他 (按需) 当哮喘被当哮喘被 控制，则控制，则 降级治疗降级治疗 监测监测 第一级第一级 间歇性间歇性 第二级第二级 轻度持续性轻度持续性 第三级第三级 中度持续性中度持续性 第四级第四级 重度持续

4、性重度持续性 降级降级 结果结果:哮喘控制哮喘控制 最佳治疗效果最佳治疗效果 控制药控制药: 无需用药无需用药 -茶碱缓释剂 -白三烯 -口服长效 2-激动剂 -口服肾上腺皮质激素 Global Initiative for Asthma. Updated 2005 from the 2004 document. GINA推荐：推荐： 除第一级（间歇性）外所有级别的哮喘需长期应用除第一级（间歇性）外所有级别的哮喘需长期应用ICS 治疗目标治疗目标 u 尽快缓解气流阻塞尽快缓解气流阻塞 u 纠正低氧血症纠正低氧血症 u 恢复肺功能，达到完全缓解恢复肺功能，达到完全缓解 u 预防病情进一步恶化或再

5、发作预防病情进一步恶化或再发作 u 防治并发症防治并发症 u 制定长期治疗方案，长期达到完全控制制定长期治疗方案，长期达到完全控制 治疗措施治疗措施 u一般治疗一般治疗 u氧疗氧疗 u药物治疗药物治疗 支气管扩张剂支气管扩张剂 糖皮质激素糖皮质激素 抗组胺药抗组胺药 白三烯调节剂白三烯调节剂 其他其他 糖皮质激素糖皮质激素 结结 构构 细细 胞胞 。 。 。 。 。 炎炎 症症 细细 胞胞 嗜酸性细胞嗜酸性细胞 - -淋巴细胞淋巴细胞 肥大细胞肥大细胞 巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞 上皮细胞上皮细胞 内皮细胞内皮细胞 气道平滑肌气道平滑肌 腺体腺体 细胞因子介质细胞因子介质 渗漏渗漏

6、 受体 受体 腺体分泌腺体分泌 数量数量 （凋亡）（凋亡） 细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量 糖皮质激素糖皮质激素(GCS)(GCS)的抗炎作用机制的抗炎作用机制 糖皮质激素糖皮质激素(GCS)(GCS)的抗炎作用机制的抗炎作用机制 皮质激素受体皮质激素受体 热休克蛋白热休克蛋白9090 核膜核膜 mRNA nGRE +GRE 激素反应靶基因激素反应靶基因 X 细胞因子细胞因子 诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮 合成酶合成酶 环氧酶环氧酶2 (COX-2)2 (COX-2) 磷脂酶磷脂酶 A A2 2 NKNK2 2- -受体受体 内皮素内皮素-1-1 脂皮素脂皮素 -1-1

7、 - -受体受体 内核酶内核酶 中性肽链内切酶中性肽链内切酶 GCS GREGRE 糖皮质激素糖皮质激素 反应分子反应分子 Barnes PJ. Am Rev Respir Dis 1990. 全身糖皮质激素全身糖皮质激素 u常用药物常用药物 口服：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙口服：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙 静脉：甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松静脉：甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松 剂量和疗程：使急性发作尽快完全缓解及避免近期复剂量和疗程：使急性发作尽快完全缓解及避免近期复 发的最低剂量和疗程，尽量不用发的最低剂量和疗程，尽量不用/ /少用地塞米松。少用地塞米松。 u原则原则 掌握指征，及时应用合适剂量

8、及疗程掌握指征，及时应用合适剂量及疗程 减量同时加用减量同时加用ICSICS 影响吸入糖皮质激素局部和全身作用的因素影响吸入糖皮质激素局部和全身作用的因素 局部作用 激素受体亲和力 局部抗炎强度 (皮肤变白实验) 气道滞留时间长 糖皮质激素受体部位沉 积量高 脂溶性/水溶性 全身作用 全身分布容积 肝脏首过代谢率 血浆半衰期长短 进入全身的药物活性 100 80 60 40 20 0 -20 012345678 占原始水平的 BUD FP BDP Hydrocortisone 大鼠气管以同位素标记药物表面灌流后滞留时间比较 灌流后时间(小时) 布地奈德在气道实际滞留时间长布地奈德在气道实际滞留

9、时间长 原因： 有一定水溶性，14mg/ml，因此在粘液中浓度高， 与粘膜上皮结合多 独有的酯化作用，可与脂肪酸形成结合物，延长 半衰期 布地奈德在气道实际滞留时间长布地奈德在气道实际滞留时间长 布地奈德的独特作用机制布地奈德的独特作用机制 * Miller-Larsson, Mattsson H, Hjertberg E, et al. Drug Metab Dispos 1998; 26(7): 623-30 人肺内的酯化作用人肺内的酯化作用 每每 7 7 个病人中有个病人中有1 1个个: : 入院治疗入院治疗 每每 5 5 个病人中有个病人中有1 1个个: : 急诊治疗急诊治疗 每每 2

10、 2 个病人中有个病人中有1 1个个: : 发病时即刻就诊发病时即刻就诊 但是但是 每每 7 7 个病人中仅有个病人中仅有1 1个个: : 使用吸入皮质激素使用吸入皮质激素 Lai CK et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2):263-8. 亚太地区调查：哮喘病人吸入激素应用不足亚太地区调查：哮喘病人吸入激素应用不足 2004 ATS/ ERS 有关有关COPD定义定义 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 (COPD) (COPD) 是一种是一种可预防、可治疗可预防、可治疗 的、的、以不完全可逆的气流受限为主要特征的疾病。由于以不完全可逆的气流受限为主要

11、特征的疾病。由于 有害颗粒或气体（主要是吸烟）的影响，肺部产生异常有害颗粒或气体（主要是吸烟）的影响，肺部产生异常 的炎症反应，从而产生气流受限，常呈进行性加重。的炎症反应，从而产生气流受限，常呈进行性加重。 COPDCOPD不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应。不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应。 AECOPDAECOPD（COPDCOPD急性加重）急性加重） AECOPD ，导致患者的症状加重，常规治疗无效，导致患者的症状加重，常规治疗无效 Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257 AECOPD COPD 症状加重症状加重 咳嗽、痰量、

12、脓 性痰、呼吸困难 规则治疗无效规则治疗无效 症状加重，规则治疗无效， 需改变治疗方案 AECOPD的死亡率高的死亡率高 AECOPD的高死亡率使及时治疗更显重要的高死亡率使及时治疗更显重要 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 3535 AECOPD患者的死亡率（） 24 30 65岁患者ICU中患者 Norbert F et al.Chest 2000;117:376s-379s COPD治疗目标治疗目标 短期短期目标目标: : 缓解缓解症状症状 长期长期目标目标: : 保持肺功能在可能范围的最佳状态，防止进一步受损保持肺功能在可能范围的最佳状态，防止进一步受损

13、 减少急性加重减少急性加重 改善活动能力，提高生命质量改善活动能力，提高生命质量 降低病死率降低病死率 入院入院 GOLD, updated 2003 AECOPD的治疗 2-激动剂 抗胆碱能药物 茶碱 应用糖皮质激素 抗生素 在应用支气管舒张剂基础上加用糖皮质激素是治疗 AECOPD的重要方案 GOLD, updated 2003 糖皮质激素有效治疗糖皮质激素有效治疗AECOPD 使用全身糖皮质激素的担忧使用全身糖皮质激素的担忧 高血糖 免疫功能受抑 肌纤维变性或坏死 骨质疏松 肾上腺皮质功能抑制 杨世生等，药理学2005年版：127 全身使用糖皮质激素的副作用限制了其在COPD的临床使 用

14、，临床上需要局部高效，全身安全的糖皮质激素 雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素的优势 雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效 使其成为治疗AECOPD的可能选择 直接进入 支气管和肺部 减少了全身 药物的用量 使用安 全可靠 雾化吸入糖皮质激素 迅速发 挥作用 副作用小 无需特殊 吸入技巧 糖皮质激素的二种作用机制糖皮质激素的二种作用机制 经典机制基因组机制 (genomic mechanism) 胞内受体, intracellular glucocorticoid receptor, iGR 非经典机制非基因组机制 (non-genomic mechanism) 膜受体介导的特异性作

15、用 (mGR) 起效快起效快 可同时吸入几种药物可同时吸入几种药物 不含刺激物不含刺激物 无无需患者主动吸气配需患者主动吸气配合，合，特别特别 适用于婴幼儿、年老体弱或急性适用于婴幼儿、年老体弱或急性 发作的哮喘病人发作的哮喘病人 雾化吸入特点和适用人群雾化吸入特点和适用人群 治疗哮喘急性发作疗效治疗哮喘急性发作疗效 与全身激素相似与全身激素相似 Matthews et al. Acta Paediatr 1999; 88: 841843 随机双盲双模拟平行组研究，46例5-16岁的重度哮喘发作患儿入选，经雾化吸入普米克令舒或口服强的松龙治 疗24小时内哮喘症状的改变,在呼吸急促症状改善方面普

16、米克令舒组优于口服强的松龙组，在喘息症状改善方 面，两组无显著性差异 分级：0=无；1=轻度；2=中度；3=重度 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 FEV1变化的绝对值（升） 0 -0.8 -1.6 -2.4 -3.2 -4.0 哮喘症状评分的改善值* 喘息 呼吸急促 NS NSP0.05 吸入用布地奈德混悬液 （2mg q8hx3，n=23） 口服强的松龙 （2mg/kg体重 最高40mg， 0,24hr时，n=23） 治疗哮喘急性发作疗效治疗哮喘急性发作疗效 比全身激素更好比全身激素更好 Devidayal, Singhi S, Kumar L, et al. Acta Paed

17、iatr. 1999;88(8):835-40. 100 80 60 40 20 0 急性哮喘完全缓解比例（%) 雾化治疗后0小时雾化治疗后1小时雾化治疗后2小时 雾化吸入普米克令舒 (0.8mg共3次， 间 隔 半 小 时 ) + 雾 化 吸 入 沙 丁 胺 醇 (0.15mg/kg共3次，间隔半小时) n=41 口服强的松龙(雾化吸入沙丁胺醇之前， 2mg/kg)+ 雾化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg 共3次，间隔半小时) n=39 P0.001 P0.001P0.001 随机双盲双安慰剂对照研究，80例2-12岁中重度哮喘急性发作患儿入选，普米克令舒组在完全缓解比例(%)优于全 身激素

18、组 每日两次对激素依赖型持续性哮喘疗效每日两次对激素依赖型持续性哮喘疗效 Shapiro G. et al. J Allery Clin Immunol. 1998;102:789-796. 随机 双盲安慰剂对照平行组研究，178例4-8岁长期吸入激素史的儿童随机接受普米克令舒0.25mg 、0.50mg、1.0mg或安慰剂治疗。 0 -0.1 -0.2 -0.3 -0.4 -0.5 -0.6 相对基线值哮喘症状变化值 普米克令舒剂量 安慰剂 0.25mg 一天二次 0.5mg 一天二次 1mg 一天二次 * * * * * 与安慰剂相比 *P0.05 *P0.01 18 16 14 12 1

19、0 8 6 4 2 0 -2 -4 相对基线值PEF的变化值（升/分） * * * * 与安慰剂相比 *P0.05 *P0.01 夜间 日间 晨间 傍晚 普米克令舒剂量 安慰剂 0.25mg 一天二次 0.5mg 一天二次 1mg 一天二次 用于雾化吸入获美国用于雾化吸入获美国FDA批准批准 Szefler SJ, Lyzell E, Fitzpatrick S, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93(1):83-90. FDA批准可用于 雾化吸入的糖皮质激素 布地奈德布地奈德(普米克普米克令舒令舒) 二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松 地塞米松地塞米

20、松 曲安奈德曲安奈德 安全性良好安全性良好 相关不良反应的发生与安慰剂组相似相关不良反应的发生与安慰剂组相似 Kemp JP, Skoner DP, Szefler SJ, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999;83(3):231-9. 100 80 60 40 20 0 不良事件发生率（%） 37% 45% 21% 28% 9% 10% 7% 8% 呼吸道感染 发热 头痛 咽痛 多中心随机双盲安慰剂对照平行组试验，359例6月-8岁持续性哮喘患儿入选，接受普米克普米克令舒令舒 0.25mg、0.5mg、1mg或安慰剂每天一次治疗，共12周。12周后普

21、米克普米克令舒令舒组不良事件发生率与 安慰剂组相似，安全性良好。 普米克普米克令舒令舒 (n=267) 安慰剂(n=92) 全身影响小全身影响小 Wilson AM, et al. Chest 1998; 114(4):1022-1027 500 400 300 200 100 0 早晨8时皮质醇浓度(nmol/L) P0.0001 强的松龙 5mg 10mg 20mg 皮质激素剂量(mg/天) 普米克普米克令舒令舒 1mg 2mg 4mg 血清骨钙素浓度(nmol/L) 强的松龙 5mg 10mg 20mg 皮质激素剂量(mg/天) 普米克普米克令舒令舒 1mg 2mg 4mg 0.6 0.

22、5 0.4 0.3 P0.05 雾化吸入普米克普米克令舒令舒 口服强的松龙 安慰剂安慰剂 显著减少口服激素用量显著减少口服激素用量 Ilangovan P, Pedersen S, Godfrey S, et al. Arch Dis Child. 1993;68(3):356-9. 1.5 1.0 0.5 0 口服激素剂量(mg/kg每天) 导入期双盲试验期 -4 4 8 治疗周数 口服强的松龙+普米克普米克令舒令舒 0.5mg bid 口服强的松龙+安慰剂 n=17 P0.05 n=14 多中心随机双盲安慰剂对照平行组试验，36例(10月-5岁)口服激素依赖性的重度哮喘患儿 入选，普米克普

23、米克令舒令舒组治疗8周后，患儿口服激素用量显著减少。 喷射雾化器工作原理喷射雾化器工作原理 喷射雾化无须患者配合，使用方便喷射雾化无须患者配合，使用方便 准备好经消毒 的雾化吸入装置 打开普米克 令舒包装 将普米克令舒药液 加入雾化罐 连接装好药液的 雾化吸入装置 让患者将口唇紧密 包裹咬嘴并平静呼吸， 开启动力装置(壁氧流速5-6升/分, 雾化泵打开开关),待雾化罐内药液 用完后关闭动力装置 连接动力装置(壁氧或雾化泵) 普米克普米克令舒令舒雾化吸入护理的注意事项雾化吸入护理的注意事项 吸药后漱口吸药后漱口( (洗脸洗脸) ) 如有咳嗽可同时加用如有咳嗽可同时加用 2 2受体受体激动剂激动剂

24、 避免药物进入眼睛避免药物进入眼睛 吸药前不能抹油性面膏吸药前不能抹油性面膏 THE END 以下资料为产品适应症外的使用经验，仅供参考！以下资料为产品适应症外的使用经验，仅供参考！ 参考资料 Maltais F, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165: 698703 普米克普米克令舒令舒治疗治疗AECOPD（1） 3个国家(比利时、加拿大、法国)的34个研究中心参与的随机双盲、安慰剂对照研究， 疗效评估3天，安全性评估10天，共199例 N=62N=71N=66 以上资料为产品适应症外的使用经验，仅供参考 -0.2-0.10.00.10.20

25、.3 普米克令舒-安慰剂 普米克令舒-强的松龙 强的松龙-安慰剂 不同治疗组在治疗后的FEV1改善变化差别 普米克普米克令舒令舒改善改善AECOPD的肺功能的肺功能 同口服激素相似同口服激素相似 Maltais F, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(5): 698-703. 以上资料为产品适应症外的使用经验，仅供参考 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 不良事件发生率（） 强的松龙 30mg 每天二次 普米克令舒 2mg每天四次 安慰剂 53 69 61 普米克普米克令舒令舒治疗治疗AEC

26、OPD的的 副作用低于口服激素副作用低于口服激素 Maltais F, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(5): 698-703. 以上资料为产品适应症外的使用经验，仅供参考 100 80 60 40 20 0 PEFR (%) 普米克令舒 4mg 每天二次 静脉用强的松龙 40mg 每天一次 评估时间 基线值 30 分 6小时 24小时 48小时 10天 基线值 30 分 6小时 24小时 48小时 10天 普米克普米克令舒令舒治疗治疗AECOPD（2） 改善患者的肺功能同静脉用激素相似改善患者的肺功能同静脉用激素相似 Mirici A,

27、et al. Clin Drug Invest 2003; 23(1): 55-62. N=40 以上资料为产品适应症外的使用经验，仅供参考 基线值 24小时 48小时 基线值 24小时 48小时 100 80 60 40 20 PaO2(mm Hg) 评估时间 普米克令舒 4mg 每天二次 静脉用强的松龙 40mg 每天一次 30 分 6小时 10天 30 分 6小时 10天 Mirici A, et al. Clin Drug Invest 2003; 23(1): 55-62. 普米克普米克令舒令舒改善改善AECOPD患者的动脉患者的动脉 血氧分压同静脉用激素相似血氧分压同静脉用激素相似 N=40 以上资料为产品适应症外的使用经验，仅供参考 普米克普米克令舒令舒治疗治疗AECOPD总结总结 AECOPD特点特点普米克普米克令舒令舒 直接作用于局部，快速起效直接作用于局部，快速起效 同全身用激素疗效相似同全身用激素疗效相似 副作用发生率低，安全性高副作用发生率低，安全性高 无需特殊使用技巧无需特殊使用技巧 病情急剧恶化病情急剧恶化 症状严重症状严重 对药物安全性要求高对药物安全性要求高 操作要求简单，使用方便操作要求简单，使用方便 普米克令舒满足AECOPD的治疗需求，可减少 或替代全身激素的使用 以上资料