外科学：乳腺疾病

1、乳房疾病 乳腺癌的发病率 数据来源：American Cancer Society 2013 03 乳腺 疾病 02 诊断 方法 01 解剖、 生理 主要内容 I: 乳腺解剖结构 37:206-214 Radical Mastectomy Versus Radical Mastectomy Plus Internal Mammary 1580 patients (1963-1968) Halsted mastectomy Extended mastectomy Result: NS in 5 years survival rate 1960s 改良根治术 切除: 整个乳房（保留胸 大小肌，或者

2、保留 大，切小） + 腋窝淋巴清扫 Patey DH, Dyson WH British Journal of Cancer 1948;2:7-13 The Prognosis of Carcinoma of the Breast in Relation to the Type of Operation Performed Patients Halsted mastectomy (45pts) Modified mastectomy (46pts) Result:3 years survival rate 改良根治术 Modified Radical Mastectomy Patey Madd

3、en No difference survival between modified and radical mastectomy. The most commonly performed operative treatment. Turner L Ann R Coll Surg Engl, 1981, 63: 239. Maddox W. Ann Surg, 1983, 198: 207. 保留乳房的乳腺癌根治术（保乳术） 切除肿瘤及肿瘤周 围1cm的乳腺组织， 病理边缘无瘤 前哨淋巴结活检（适 用于临床腋结阴性） 放射治疗 保乳手术新进展 肿瘤整形保乳术 （Oncoplastic brea

4、st conserving surgery） 将整形的技术应用于保乳手术中，在完整 切除肿瘤并达到较大阴性切缘的同时，保 留乳房的外形，获得更好的美容效果 为什么需要Oncoplastic 手术? BCT有2530的患者术后美容效果不佳 传统的保乳术适合于肿瘤小于23 cm，切除乳房的体积小于20 的患者。当肿瘤较大时，需要切除的组织往往超过乳房体积的 20，将引起乳房外观变形 鹰嘴征 Oncoplastic手术目的 I. Volume replacement利用非（乳腺）腺皮瓣 采用自身组织弥补肿物切除所致体积缺陷 II. Volume displacement利用乳腺腺皮瓣 利用肿物切 除

5、后乳腺内 剩余腺体进 行移位以弥 补肿物切除 所致的体积 缺陷 Case 1 Case 2 Case 3 Case 4 Lymphatic Mapping and Sentinel Node Biopsy The “sentinel” node is the first node to receive lymphatic drainage from a primary tumor. Thus, it is the first node to which a tumor will metastasize. If the sentinel node is negative for metastat

6、ic disease, the remaining nodes in the lymphatic basin are also likely to be negative. Radical mastecomy, Halsted Mastectomy, Volkman Axillary dissection, Moore Extensive radical mastecomy, Margottini 19491866189418631951 Lumpectomy plus axillary dissection, Veronesi Modified radical mastecomy, Auch

7、incloss 1992 Sentinel lymph node biopsy, Krag 1973 History of Breast Cancer Surgery 1949 Modified radical mastecomy, Patey From “Maximum tolerable treatment” To “Minimum effective treatment” 乳腺癌腋窝的处理 传统的腋窝淋巴结清扫术-ALND 前哨淋巴结活检术-SLNB 腋窝淋巴结清扫术（ALND） 腋淋巴结清扫术（ALND）是乳腺癌各种手术治疗的标准组成部分 目的：了解腋窝状况 分期 指导综合治疗 判断预

8、后 切除受累的淋巴结：局部控制 远处转移？ 副作用：术后感觉障碍 淋巴漏， 上肢水肿等 89 前哨淋巴结前哨淋巴结 SLN l 1960年 Salivary gland tumor l 1977年 Carcinoma of penis l 1992年 Malignant melanoma l 1993年 Breast cancer l SLN is the node most likely to contain metastases. If the sentinel node is negative, then the remainder of the nodal basin can be e

9、xpected to be negative. l The sentinel node should therefore reflect the status of the entire axilla. 90 前哨淋巴结活检技术的发展 l 1993 Krag DN et al. Surgoncol, 1993首次将SLNB应 用于乳腺癌治疗 l 2003 Veronesi U et al. N Engl J Med, 2003 Milan 临床试验：SLNB能较准确的预测腋窝状态 l 2005 Lyman GH et al. J Clin Oncol, 2005 ASCO 乳腺癌治疗指 南推荐

10、 l 2006 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology NCCN临床实践指南推荐 l 2011 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 l前哨淋巴结检出是可行的 SLN技术指标： 95%成功（检出）率 10%假阴性率 病例数 成功率 中位SLN数 假阴性率 B-32 5661 97.0% 2 9.7% Z0011 5239 94.5% 2 n/a AMAROS 1953 97.0% - - Veronesi 516 98.8% 1.7(mean) 8.8% ALMANAC 515 98.8% 2 n/a lSLN阴性 腋窝复发 l保乳+放疗 lVe

11、ronesi ANN Surg 251:595 2010 lKrag Lancet Oncol 11:927 2010 随访 N 腋窝复发 OS B-32 ALND 8年 1975 8（0.4%） 91.8% SLNB 2011 14（0.7%） 90.3% Veronesi ALND 10年 259 0 89.7% SLNB 257 2（0.8%） 93.5% 浸润性乳腺癌 外科腋窝分期为I、IIA、IIB和IIIA T3,N1,M0期的乳腺癌患者 临床分期 I、IIA、 IIB和IIIA T3,N1,M0 I/II级腋窝淋巴结清扫（见 腋窝淋巴结分期） 前哨淋巴结 阴性 前哨淋巴结 阳性

12、前哨淋巴结 不确定 临床诊断 时淋巴结 阳性 临床诊断 时淋巴结 阴性 FNA或细针 活检阳性 FNA或细针 活检阴性 前哨淋巴 结定位和 切除 I/II级腋窝淋巴结清扫 （见腋窝淋巴结分期） 满足以下所有标准： T1或T2肿瘤 SLNs1或2+ 保乳治疗 计划全乳放疗 未行新辅助化疗 是 否 不再需要手术（1 类） I/II级腋窝淋巴结清扫 （见腋窝淋巴结分期） 或不再考虑手术 浸润性乳腺癌 - 腋窝淋巴结分期 l 在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情 况下，对于肿瘤预后良好的患者、手术不影响辅助全身治疗选择的 患者、老年患者或有严重合并症的患者，可考虑选择性实施腋窝淋

13、 巴结清扫术。 l 若II级腋窝淋巴结不存在显著病灶，则淋巴结清扫应该包括腋静脉 下方组织从背阔肌边缘到胸小肌内侧缘（I/II级）。只有在II级腋窝 淋巴结存在显著病灶时，才需扩大施行III级淋巴结清扫至胸廓入口。 l 如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队，且患者适合做前哨 淋巴结活检，前哨淋巴结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法。 乳腺癌是一类疾病的总和 乳腺癌包含多种不 同种类的分型 集合众多临床和基 因分析资料 目前至少分为4类 分型ER/PR HER-2Ki-67 Luminal A型+-低表达（14%） Luminal B型+ -高表达（14%） +任何水平 HER-2过表 达型 -

14、+/ 基底样型或 三阴型 -/ 2011 St Gallen Consensus Proc Natl Acad Sci U S A 98:10869-74, 2001 HER2 overexpression cluster Luminal subtype B Basal subtype Normal-like group Luminal subtype A 乳腺癌的分子分型 基因表达谱（GEP）技术 2011年 St. Gallen全球专家共识乳腺癌首次被分 为不同的亚型 Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2011; 22:1736-1747. 个体化治疗 分子分型

15、指导下的治疗 分型ER/PRHER-2治疗类型 Luminal A型+-单纯内分泌治疗 Luminal B型+ -内分泌治疗化疗 +内分泌治疗+化疗+赫赛汀 HER-2过表达型-+化疗+赫赛汀 基底样型或三阴型-化疗 2011 St Gallen Consensus 术后复发风险评价 化疗 辅助化疗（术后化疗）：在术后进一步去除残存 的肿瘤细胞 是否化疗及化疗方案的选择基于：肿瘤大小、组 织学类型、ERPR、Her2、淋巴结转移情况等 新辅助化疗（术前化疗） 目的：1.缩小肿块 2.验证药物敏感性 3.使不可手术变为可手术 4.增加保乳手术机会 乳腺癌辅助化疗适应证 淋巴结阳性 淋巴结阴性但是

16、具有以下高复发风险的： 高Ki67指数 三阴性乳腺癌 激素受体阴性 HER2阳性 组织学分级差 肿瘤大 70年代年代 CMF 80年代年代 含蒽环类含蒽环类 90年代年代 含紫杉类含紫杉类 21世纪世纪 含曲妥珠单抗含曲妥珠单抗 乳腺癌辅助化疗的发展历程 1 1.蒽环类：AC,EC,FEC,FAC 2.紫杉类：TC,PC 3.蒽环+紫杉类：TAC,TEC,AT 4.蒽环 紫杉类：EC/FEC/ACP/T，ATC 5.不含蒽环和紫杉类：CMF 6.含赫赛汀类：TCH,ACTH,ACTH 化疗方案的选择 新辅助化疗 内分泌治疗 适用于： ERPR（+） 内分泌治疗 1.竞争抑制雌激素受体(三苯氧胺

17、) 2.芳香化酶抑制剂(绝经后) 乳腺癌危险因素-雌激素 内分泌治疗 阻断雌激素对乳腺癌细胞作用的治疗 内分泌治疗的疗效与受体状况明显相关： ER、PR均阳性，有效率60-70% ER或PR阳性，有效率30%左右 ER、PR均阴性，有效率小于10% 内分泌治疗优点： ER阳性者，疗效与化疗相当 治疗毒副反应较轻、较少，易于长期应用 患者的生活质量较高 内分泌治疗机理 LHRHaLHRHa（戈舍瑞林）（戈舍瑞林） 芳香化酶抑制剂（芳香化酶抑制剂（AIs)AIs) 他莫昔芬（他莫昔芬（TAMTAM） FSH 乳腺癌内分泌药物治疗作用机理 芳香化酶芳香化酶 合理使用内分泌治疗 1.辅助内分泌治疗 绝

18、经前：TAM，每日20-40mg，连用5年 或卵巢去势TAM 绝经后： AIs（阿那曲唑或来曲唑或依西美坦） 或TAM 围绝经期：TAM，绝经后改用AIs 2.复发转移解救内分泌治疗 肿瘤进展缓慢者尽量避免不必要的强烈化疗，应选择内分泌治疗 化疗使肿瘤得到控制后用内分泌治疗维持 不能耐受化疗的，内分泌治疗是很好的选择 疾病持续稳定也是临床获益，持续稳定6个月以上的病人，生存期 与CR+PR相同 按时评价疗效，一旦治疗无效要及时更改药物或联合应用按时评价疗效，一旦治疗无效要及时更改药物或联合应用 放疗 局部治疗方式之一，降低复发率 保乳术后病人常规行放疗 乳腺癌的放射治疗 1、辅助放疗:包括改良根治术及保乳手术后的放疗 目的：降低局部区域复发 2、术后局部和区域淋巴结复发的放射治疗 目的：控制局部复发病灶进展 3、转移性乳腺癌的放射治疗 目的：控制直接影响病人生活质量局部病灶，例如导致 神经压迫的病灶、无法缓解疼痛的骨转移病灶等 适应症：局部和区域淋巴结复发高危者 乳腺癌保乳术后 腋淋巴结阳性 肿瘤大于5cm，或侵犯皮肤 切缘阳性或距离肿瘤小于1mm 脉管癌栓 乳腺癌的辅助放疗 局部和区域淋巴结复发率3-27% 半数胸壁复发 其次为锁骨上下区淋巴结转移 腋窝复发少见 局部和区域淋巴结复发者仅小部分适合手术，