脑梗死病案模板

1、入院记录姓名： XXX出生地：山东诸城性别：女职业：农民年龄： 75 岁入院时间： 2016-1-1 14:50民族：汉族记录时间： 2016-1-1 15:50婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：头晕伴左侧肢体活动不灵1 天。现病史：患者于 1 天前在家中被发现左侧肢体活动不灵，左上肢上抬困难，左手持物不稳，左下肢站立困难，行走不稳，有左口角歪斜，伴头痛、头晕、恶心，无呕吐，无饮水发呛及吞咽困难，无耳鸣及听力下降，无发热、四肢抽搐及意识障碍。在外未处理，病情未见好转，即由其家人送我院就诊。门诊以 脑梗塞、高血压病 收入院。自发病以来，患者饮食正常，睡眠可，精神差，大、小便无异常，体力下降，体

2、重无明显变化。既往有高血压病史 10 年，冠心病史 10 年及糖尿病病史 6 年，口服：“依那普利片，硝苯地平片，二甲双胍片及格列齐特片”治疗，具体用药剂量不详，服药欠规律。既往史：既往体质一般，无外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，无肝炎及结核等传染病史及传染病密切接触史，预防接种史不详。有胃大部切除术病史。个人史：生于本地，无外地久居及疫区停留史，无毒物及放射性物质接触史，平素生活规律，无冶游史，无吸毒史，无吸烟及饮酒病史，无服用药物成瘾史，平素少锻炼。月经婚育史：月经 1451 岁，色正常，量中等，无血性白带及异1 / 6常分泌物。 适龄结婚，育有 3 女 1 子，子女皆身体健康。家族

3、史：丈夫 10 年前死于脑出血。无家族性遗传病、肿瘤及传染病史。体格检查T 35.5 P 80次/ 分R 17次/ 分BP 160/80mmHg老年女性，发育正常，营养一般，神志清，精神不振，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，眼睑无水肿，结膜无充血、出血、巩膜无黄染，角膜透明。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，无颈静脉充盈及搏动异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度均等，未触及胸膜摩擦感，触觉语颤无差别，双肺叩诊

4、清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无弥散性博动，心尖搏动左侧第五肋间锁骨中线内 0.5CM。心脏浊音界不大，心率 80 次/ 分，律齐，心音有力， A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音无亢进，未闻及血管杂音。肛门、直肠、外生殖器未检查。脊柱无畸形，活动可，无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿。专科检查神志清，精神不振，记忆力，理解力，计算力、定向力正常。双眼睑无下垂，双侧睑裂对称，双侧眼球无前突、内陷，无偏斜，双眼球向各方向运动充分。无复视，双

5、眼球可见水平眼震。双侧瞳孔等大2 / 6等圆，瞳孔直径约 0.3cm，对光反射灵敏，辐辏反射正常，角膜反射正常。面部感觉正常。双侧额纹对称，闭目有力。右侧鼻唇沟浅，下颌向右侧偏斜，悬雍垂居中，双侧软腭动度好，伸舌尚居中，无舌肌萎缩及震颤。颈部无抵抗， Kernig 征（ - ）,Brudzimnski 征（ - ）。四肢肌肉无萎缩及肥大，左侧上肢肌力 4 级，下肢肌力 4 级，左侧肢体肌力 5 级。右侧肢体肌张力正常。无不自主运动，腹壁反射，肛门反射正常，肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射，膝腱反射、跟腱反射（+）。双侧 Hoffmann 征（- ），左侧 Babinski 征（+），左侧 C

6、haddock 征（ +），左侧 Oppenheim征（ - ），左侧 Gonda征（- ）。右左侧 Babinski 征（ - ），右侧 Chaddock 征（ - ），右侧 Oppenheim征（ - ），右侧 Gonda 征（-）。辅助检查暂缺初步诊断： 1、脑梗塞2、高血压病（级，极高危组）3、糖尿病4、冠心病医师：3 / 62016-1-1 15:05首次病程记录病例特点 :1 老年女性。2 主因 头晕伴左侧肢体活动不灵 1 天 入院， 1 天前前在家中无诱因出现左侧肢体活动不灵，左上肢上抬困难，左手持物费力，左下肢行走不稳，无耳鸣及听力下降伴头痛、恶心，无呕吐，无饮水发呛，无发热、

7、四肢抽搐及意识障碍。3 体格检查： BP160/90mmHg,神志清，精神不振 , 头颅大小正常，无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软 , 胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心率 80 次 / 分，律齐，心音低钝， A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。4 专科查体：言语不清晰，双眼球向各方向运动充分，双眼球未见水平眼震。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅 , 伸舌偏左。颈部无抵抗， Kernig 征（ - ）,Brudzimnski 征（ - ）。左侧上肢近端肌力 4 级，远端肌力 4 级，下肢肌力 4 级，右侧肢体肌力 5 级。左

8、侧肌张力降低，右侧肢体肌张力正常。左侧 Babinski 征（+），左侧Chaddock 征（ +），左侧 Oppenheim 征（ - ），左侧 Gonda征（ - ）右侧Babinski征（ - ），右病理征阴性。初步诊断：1. 脑梗塞2. 高血压病（级，极高危组）3. 糖尿病4. 冠心病诊断依据：4 / 61、主因 头晕伴左侧肢体活动不灵1 天 入院。2 体格检查： BP160/90mmHg,神志清，精神不振 , 头颅大小正常，无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软 , 胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心率 80 次 / 分，律齐，心音低钝， A2P2，各瓣膜听诊区未闻

9、及病理性杂音。肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。3 专科查体：言语不清晰，右侧鼻唇沟浅 , 伸舌偏左。颈部无抵抗，Kernig 征（ - ）,Brudzimnski征（ - ）。左侧上肢近端肌力4 级，远端肌力 4 级，下肢肌力 4 级，右侧肢体肌力5 级。左侧肌张力降低，右侧肢体肌张力正常。左侧Babinski征（ +），左侧 Chaddock 征（ +），左侧 Oppenheim征（ - ），左侧 Gonda征（ - ）右病理征阴性。鉴别诊断：1. 脑出血：可有左侧肢体活动不灵，左侧减反射活跃，左侧病理征阳性，可有左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏 , 言语不清，可有脑血管病的起病方式，但颅脑 CT可发现有出血性病灶。本患者不符合。2、椎基底动脉供血不足：多见于中老年人，有高血压病史，亦可由颈椎病引起，起病急，以头晕，恶心、呕吐为主要表现。查体可见有眼震，多无其他神经系统缺损症状。持续时间可达数天甚至数周。CT或 MRI多无明显异常或无新鲜病灶。诊疗计划 :1 、神经内科护理常规、二级护理、低