急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗

1、急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治 疗 病例 一 男性，58岁，吸烟，每天2包； 急性胸痛1小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感， 向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、 恶心、呕吐 BP 160/100mmHg，HR 78次/分，双肺呼吸音 粗，无啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，无 杂音。 肌钙蛋白 0.02ng/ml 诊断与治疗 诊断：冠心病 急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死？ 治疗？ 一 心肌梗死的概念 是急性缺血性坏死。 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动 脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌 严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。 冠心病：LDL-C启动的进展性动脉粥样硬化 及血栓

2、形 成 1. 心肌坏死标志物：肌钙蛋白典型的升高,至少伴有下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) 病理性Q波形成; (3) ST段改变提示心肌缺血; (4) 冠状动脉介入治疗,如血管成形术。 2. 病理发现急性心肌梗死。 三 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床诊断 1、持续剧 烈胸痛30 分钟，含服 硝酸甘油不 缓解。 2、相邻2个 或2个以上 导联心电图 ST段抬高 0.1mv。 3、心肌损 伤标志物异 常升高。 超急性期（急性损伤期） 急性期（充分发展期） 心肌标记物 检测时间检测时间肌红蛋白肌红蛋白 肌钙蛋白肌钙蛋白 CK-MB cTnTcTnI 开始升高时间（开始升高时间

3、（h） 峰值时间（峰值时间（h） 持续时间（持续时间（d） 1-2 4-8 0.5-1.0 2-4 10-24 5-10 2-4 10-24 5-14 3-4 18-24 3-4 四 急性ST段抬高型心肌梗死的治疗 药物治疗：一般治疗 抗凝、抗血小板 抗动脉粥样硬化 抗心肌缺血 止痛 再灌注治疗 ：静脉溶栓 介入治疗（PCI） 再灌注治疗 使用药物或器械的方法使冠状动脉中断的血流重新恢复正常 （一）静脉溶栓 使用溶栓药物 溶解纤维蛋白 松解血栓 纤溶酶原纤溶酶 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物 （一）静脉溶栓适应征 STEMI，年龄75岁 0.1mv （一）静脉溶栓禁忌征 既往任何时间脑出血病史

4、颅内恶性肿瘤（原发或转移） 1年内内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血 性卒中）； 可疑主动脉夹层； 近期（2-4周 ）有活动性内脏出血； 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重 控制不良（收缩压180mmhg或者舒张压110mmhg） 目前正在使用抗凝药物或已知有出血倾向 近期（10分钟的心肺复苏 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤 近期（2分钟分钟 是是中度中度8360 替奈普酶替奈普酶3050mg 根据体重根据体重 是是极小极小7563 注： 不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同 溶栓再通间接指标 一、ST段于2小时内回降 50% 二、胸痛于23小

5、时内基本消失 三、23小时内出现再灌注心律失常 四、血清CK-MB酶峰提前(14h内),CK16h 四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜 冠脉溶栓再通指征 直接指征 冠脉造影-TIMI试验指标 0级： 无再灌注，或闭塞远端无血流 1级： 造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供 血冠脉充盈不全 2级： 部分再灌注或造影剂完全充盈远端但 较正常冠脉充盈缓慢 3级：完全再灌注，充盈及清除迅速 静脉溶栓优点: 1.快速、简便、经济、易操作 2.对保护左室功能，降低病死率有明显疗效 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。 溶栓治疗的不足 1. 再通率较低 2. 心肌缺血复发率较高 3. 有一

6、定的出血并发症 4. 各种禁忌证而不能接受溶栓治疗 再灌注治疗 （二）冠状动脉介入治疗（PCI） 冠脉造影 冠脉造影 冠脉造影 冠脉造影 冠脉造影 冠状动脉球囊扩张 冠状动脉支架植入过程 冠状动脉介入治疗（PCI） 冠状动脉介入治疗（PCI） STEMI直接PCI的适应征： STEMI时间12h 有溶栓禁忌证 无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭 12-24h，仍存在持续心肌缺血 经皮冠状动脉介入术(PCI)优点 1.再通率高 2.再闭塞或心肌缺血复发率少 3.出血并发症较少 病例一左冠造影图 病例二 李某某，男，50岁 急性持续上腹痛7小时，伴大汗、呕吐 BP 82/50mmHg，

7、神清，痛苦面容，全身皮肤潮湿多汗，双肺未闻及啰音，心界不大，心率85次/分，律 齐，无杂音 急诊肌钙蛋白 I ：5.7ng/ml 心电图一 心电图二 诊断 冠心病 急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死 窦性心律 泵功能Killip IV级 冠脉造影 PCI术后 总结与复习 急性心肌梗死是急危重的疾病 AMI诊断的要点：心肌标记物+其他 STEMI的诊断 再灌注治疗是STEMI治疗的关键：溶栓与PCI 溶栓治疗的适应症、禁忌症，溶栓成功的标志 PCI治疗的适应征 作业 急性心肌梗死的再灌注治疗有哪些方法？ 如何判断STEMI患者治疗后成功再灌注？ 诊断与治疗 诊断：冠心病 急性广泛前壁ST段抬高型

8、心肌梗死？ 治疗？ 超急性期（急性损伤期） 急性期（充分发展期） 心肌标记物 检测时间检测时间肌红蛋白肌红蛋白 肌钙蛋白肌钙蛋白 CK-MB cTnTcTnI 开始升高时间（开始升高时间（h） 峰值时间（峰值时间（h） 持续时间（持续时间（d） 1-2 4-8 0.5-1.0 2-4 10-24 5-10 2-4 10-24 5-14 3-4 18-24 3-4 （一）静脉溶栓 使用溶栓药物 溶解纤维蛋白 松解血栓 纤溶酶原纤溶酶 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物 （一）静脉溶栓禁忌征 既往任何时间脑出血病史 颅内恶性肿瘤（原发或转移） 1年内内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血 性卒中）； 可疑主动脉夹层； 近期（2-4周 ）有活动性内脏出血； 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重 控制不良（收缩压180mmhg或者舒张压110mmhg） 目前正在使用抗凝药物或已知有出血倾向 近期（3周）外科大手术 冠脉造影 STEMI直接PCI的适应征： STEMI时间12h 有溶栓禁忌证 无论有无时间延迟