慢阻肺稳定期的管理（精选干货）

1、慢阻肺稳定期的管理 2 气道炎症不断加剧会导致急性加重气道炎症不断加剧会导致急性加重1 全身性炎症全身性炎症 支气管狭窄支气管狭窄 水肿；痰液水肿；痰液 呼气性气流受限呼气性气流受限 心血管疾病心血管疾病急性加重症状急性加重症状 动态性肺过度充气动态性肺过度充气 气道炎症发生炎症发生 气道炎症加剧 诱发因素 （细菌、病毒、污染等） Wedzicha JA, et al. Lancet 2007;370:786-796. 2. 中华结核和呼吸杂志, ,2010;33(10):750-753. 中国慢阻肺患者平均每年急性加重频率：中国慢阻肺患者平均每年急性加重频率：2次次2 3 3 慢阻肺急性加重

2、的严重危害慢阻肺急性加重的严重危害 4 症状和肺功能症状和肺功能 恶化恶化 生活质量生活质量 下降下降 慢阻肺急性加重的危害慢阻肺急性加重的危害 经济负担经济负担 加重加重 肺功能下降肺功能下降 加速加速 死亡率死亡率 增加增加 急性加重急性加重 GOLD 2013 5 Donaldson GC, et al. Thorax 2002;57:847-852 频发加重（频发加重（2.92次次/年）年） 非频发加重（非频发加重（2.92次次/年）年） 慢阻肺急性加重加速肺功能恶化慢阻肺急性加重加速肺功能恶化 对109名慢阻肺患者在为期4年内每日对PEF和症状进行评估，其中32名患者还需评估每 日F

3、EV1。结果发现，4年内FEV1的变化情况如下： ml % (n=63) (n=46) 6 慢阻肺急性加重后健康状态恢复期延长慢阻肺急性加重后健康状态恢复期延长 6 7 严重急性加重尤其需要住院的急性加重严重急性加重尤其需要住院的急性加重 频率越高，死亡风险也越高频率越高，死亡风险也越高 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0102030405060 时间时间 （月）（月） P0.0002 P=0.069 P3次次 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0102030405060 (1) (3) (4) 生存概率生存概率 P0.0001 (2) NS NS P=0.005

4、 P0.0001 时间时间 （月）（月） 无急性加重无急性加重 急性加重，需急诊治疗但无需住院急性加重，需急诊治疗但无需住院 急性加重，需要一次住院治疗急性加重，需要一次住院治疗 急性加重，需要再次住院治疗急性加重，需要再次住院治疗 Soler-Catalua JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931. 对304名男性慢阻肺患者随访5年，对其病人年龄、吸烟状况、体重指数、合并症、长期氧疗、肺功能、动脉血气等 因素来分析慢阻肺急性加重的进展。患者平均年龄为71岁，FEV146%。 8 缓解症状缓解症状 改善活动耐量改善活动耐量 改善健康状态改善健康状态 预防疾病进展预

5、防疾病进展 预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重 降低死亡率降低死亡率 慢阻肺诊断、处理及预防的全球倡议慢阻肺诊断、处理及预防的全球倡议 降低急性加重是稳定期慢阻肺的重要治疗目标之一降低急性加重是稳定期慢阻肺的重要治疗目标之一 8 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2014 9 9 门诊哪些稳定期慢阻肺患者属于门诊哪些稳定期慢阻肺患者属于 急性加重高风险患者？急性加重高风险患者？ 10 COPD诊断、管理及预防全球策略 诊断与评估: 要点 p任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或咳

6、痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史 ，在临床上需要考虑，在临床上需要考虑COPD的诊断的诊断 p作出作出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后 FEV1/FVC0.70表明存在气流受限，即可诊断表明存在气流受限，即可诊断COPD。 pCOPD评估的目的是评估疾病严重程度、对病人健康状态的影响以及未来不评估的目的是评估疾病严重程度、对病人健康状态的影响以及未来不 良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡）。良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡）。 pCOPD常常伴有合

7、并症应该积极发现患者的合并症并给予适当的治疗。常常伴有合并症应该积极发现患者的合并症并给予适当的治疗。 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 11 症状症状 慢性咳嗽慢性咳嗽 呼吸困难呼吸困难 暴露于危险因素暴露于危险因素 吸烟吸烟 职业职业 室内室内/室外空气污染室外空气污染 肺功能检查肺功能检查: 诊断所必须诊断所必须 COPD诊断、管理及预防全球倡议诊断、管理及预防全球倡议 COPD的诊断的诊断 咳痰咳痰 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung

8、 Disease 12 评估疾病严重程度、对病人健康状态的影响以及未来 不良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡） ，以指导治疗。评估应分别从以下几个方面进行 ： 症状 气流受限程度（使用肺功能检查） 急性加重风险 合并症 COPD诊断、管理及预防全球策略诊断、管理及预防全球策略 COPD的评估的评估: 目的目的 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 13 The COPD的典型症状是持续性、渐进性呼吸困难，咳嗽及咳 痰（痰量时多时少）等。 呼吸困难: 渐进性, 持续性以及运动时加重是其特征。 慢性咳嗽: 可能是

9、间断性的或干咳 慢性咳痰: COPD患者通常咳痰. COPD诊断、管理及预防全球策略诊断、管理及预防全球策略 COPD的症状的症状 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 14 COPD测试评估 (CAT): 8项参数评估COPD患者的健康状态。 (). COPD 临床调查问卷(CCQ): 自我管理问卷发展成为调查 COPD患者临床监测的工具。(). 呼吸困难症状评估使用改良版MRC指数：与健康状态其它参 数比较相关，能够更好地预测未来死亡风险。 COPD诊断、管理及预防全球策略诊断、管理及预防全球策略 症状评估症

10、状评估 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 15 COPD诊断、管理及预防全球策略诊断、管理及预防全球策略 改良版改良版MRC问卷问卷 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 16 n 症状评估症状评估 n气流受限严重程度评估（使用肺功能检查）气流受限严重程度评估（使用肺功能检查） COPD诊断、管理及预防全球策略诊断、管理及预防全球策略 COPD的评估的评估 2014 Global Initiative for Chronic O

11、bstructive Lung Disease 17 COPD诊断、管理及预防全球策略诊断、管理及预防全球策略 COPD患者气流受限严重程度分级患者气流受限严重程度分级* 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD患者气流受限严重程度分级患者气流受限严重程度分级 （建立在吸入支气管扩张剂后（建立在吸入支气管扩张剂后FEV1的基础上）的基础上） GOLD1 轻度轻度FEV1/FVC 70%, FEV1%预测值预测值80% GOLD2 中度中度FEV1/FVC 70%, 50%FEV1%预测值预测值80% GOL

12、D3 重度重度FEV1/FVC 70%, 30%FEV1%预测值预测值50% GOLD4 极重度极重度FEV1/FVC 70%, FEV1%预测值预测值30% 18 症状评估症状评估 气流受限严重程度评估（使用肺功能检查）气流受限严重程度评估（使用肺功能检查） 急性加重评估急性加重评估 COPD诊断、管理及预防全球策略诊断、管理及预防全球策略 COPD的评估的评估 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 19 COPD诊断、管理及预防全球策略诊断、管理及预防全球策略 急性加重风险评估急性加重风险评估 依据急性加重史

13、和肺功能检查评估依据急性加重史和肺功能检查评估: 2次急性加重次急性加重/年或年或 FEV1 1 导致住 院 1 (未导致 住院) 0 症状症状 (C)(D) (A) (B) CAT 10 呼吸困难呼吸困难 mMRC 01mMRC 2 22 COPD诊断、管理及预防全球策略诊断、管理及预防全球策略 COPD综合评估综合评估 (C)(D) (A)(B) CAT 10 症状症状 如果CAT 10 或mMRC 2:症 状/呼吸困难较重(B or D) 首选评估症状 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 呼吸困难呼吸困难

14、 mMRC 01 mMRC 2 23 COPD诊断、管理及预防全球策略诊断、管理及预防全球策略 COPD综合评估综合评估 风险风险 (GOLD 气流受限分级) 风险风险 (急性加重史) (C)(D) (A)(B) 4 3 2 1 CAT 10 症状症状 如果GOLD 3 or 4 或 2 急性加重/年 或 1 次导致 住院:高风险(C or D) 如果GOLD 1 - 2 且 0 - 1 次急性加重/年(未导 致住院):低风险(A or B) 下面是急性加重评估 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 呼吸困难呼吸

15、困难 mMRC 01mMRC 2 2 or 1 次导致 住院 1 (未导致 住院) 0 24 COPD诊断、管理及预防全球策略诊断、管理及预防全球策略 COPD综合评估综合评估 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 风险风险 (GOLD 气流受限分级气流受限分级) 风险风险 (急性加重史) 2 or 1 次 导致住院 1 (未导致 住院) 0 症状症状 (C)(D) (A)(B) CAT 10 呼吸困难呼吸困难 mMRC 01mMRC 2 25 COPD诊断、管理及预防全球策略诊断、管理及预防全球策略 COPD综

16、合评估综合评估 评估危险度时，选取急性加重或GOLD气流受限分 级中较高的级别。 1 次因急性加重导致住院考 虑为高风险。 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD患者气流受限严重程度分级 （建立在吸入支气管扩张剂后FEV1的基础上） GOLD1 轻度FEV1/FVC 70%, FEV1%预测值预测值80% GOLD2 中度FEV1/FVC 70%, 50%FEV1%预测值预测值80% GOLD3 重度FEV1/FVC 70%, 30%FEV1%预测值预测值50% GOLD4 极重度FEV1/FVC 70%

17、, FEV1%预测值预测值30% 26 COPD诊断、管理及预防全球策略诊断、管理及预防全球策略 COPD综合评估综合评估 COPD 患者因下列合并症风险增加患者因下列合并症风险增加: 心血管疾病心血管疾病 骨质疏松骨质疏松 呼吸道感染呼吸道感染 焦虑和抑郁焦虑和抑郁 糖尿病糖尿病 肺癌肺癌 支气管炎支气管炎 这些合并症将影响患者的住院和死亡，应该积极确诊患者的合并症并给予这些合并症将影响患者的住院和死亡，应该积极确诊患者的合并症并给予 适当的治疗。适当的治疗。 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 27 急性加

18、重高风险患者的判定依据急性加重高风险患者的判定依据 疾病严重程度疾病严重程度 CD AB 风险风险 （GOLD气流受限分层）气流受限分层） 4 3 2 1 2 或或 1导致住院导致住院 1（未导致住院）（未导致住院） 0 风险风险 （急性加重史）（急性加重史） CAT10CAT 10 症状症状mMRC 0-1mMRC 2 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2014 28 随着严重程度的增加，急性加重频率也随之增加随着严重程度的增加，急性加重频率也随之增加 Both p0.

19、01 Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-38 第一年急性加重的入院治疗第一年急性加重的入院治疗频繁急性加重频繁急性加重(2次次) 29 急性加重高风险患者的判定依据急性加重高风险患者的判定依据 既往急性加重史既往急性加重史 CD AB 风险风险 （GOLD气流受限分层）气流受限分层） 4 3 2 1 2 或或 1导致住院导致住院 1（未导致住院（未导致住院 ） 0 风险风险 （急性加重史）（急性加重史） CAT10CAT 10 症状症状mMRC 0-1mMRC 2 Global Strategy for the Diagnosis, Ma

20、nagement, and Prevention of COPD. Updated 2014 30 第第1年、第年、第2年出现频繁急性加重的患者中有年出现频繁急性加重的患者中有71%在在 第三年仍然频繁急性加重第三年仍然频繁急性加重 30 31 患者招募患者招募 3年随访年随访 87% 72% 68% 78% 留在研究队列中留在研究队列中* * 死亡/ 退出 / 失随访 / 丢失数据 Agusti A et al. Eur.Respir J 2013;42:637-647. 急性加重高风险患者存在于各级患者中急性加重高风险患者存在于各级患者中 32 32 小结：对于稳定期慢阻肺患者需要关注小结

21、：对于稳定期慢阻肺患者需要关注 其急性加重风险其急性加重风险 33 33 慢阻肺急性加重高风险患者的药物慢阻肺急性加重高风险患者的药物 治疗治疗 34 COPD诊断、管理及预防全球策略诊断、管理及预防全球策略 治疗方案治疗方案: 要点要点 在很大程度上能够延缓COPD的病程。医疗工作者应该鼓励 所有患者戒烟。 尼古丁替代疗法和药物疗法能够可靠地提高长期戒烟率。 所有的COPD患者均能够从日常体育运动中获益。不断鼓励 他们保持适当运动活力。 药物治疗在于减轻症状，降低急性加重次数及严重程度，从 而改善健康状况，提高运动耐力。 现存的COPD治疗药物中，没有一种药能够最终长期改变疾 病的病程. 流

22、感疫苗和肺炎球菌疫苗应该根据当地的指导予以接种. 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 35 COPD的治疗药物分类的治疗药物分类 2受体激动剂受体激动剂 短效短效2受体激动剂受体激动剂 长效长效2受体激动剂受体激动剂 抗胆碱能药抗胆碱能药 短效抗胆碱能药短效抗胆碱能药 长效抗胆碱能药长效抗胆碱能药 联合使用短效联合使用短效2受体激动剂受体激动剂+抗胆碱能药抗胆碱能药 茶碱类茶碱类 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 联合长效联合长效2受体激动剂受体激动剂+吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 全身应用糖皮质激素全身应用糖皮质

23、激素 磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4抑制剂抑制剂 36 支气管扩张剂支气管扩张剂 支气管舒张剂松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺支气管舒张剂松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺 动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制 COPD症状的主要治疗措施（症状的主要治疗措施（A类证据）类证据） 支气管舒张剂不能使所有患者的支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变得到改善，不会改变 疾病的预后（疾病的预后（B类证据）类证据） 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症 状，增加

24、运动耐量状，增加运动耐量 37 支气管舒张剂支气管舒张剂 22激动剂激动剂 抗胆碱药抗胆碱药 茶碱类茶碱类 疗效好，副作用少疗效好，副作用少 吸入吸入 口服口服 与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少, , 因此多首选吸入治疗（因此多首选吸入治疗（A A类证据）类证据） 如何选择？如何选择？ or 38 支气管舒张剂支气管舒张剂 短效短效 长效长效 吸入长效支气管舒张剂吸入长效支气管舒张剂 更为方便，而且效果更好更为方便，而且效果更好 但费用高（但费用高（A类证据）类证据） 单独用药单独用药 联合用药联合用药 与单独增加一种药物的剂量与单独增加一种药物的剂量 相比，联合用药可以改

25、善疗效，相比，联合用药可以改善疗效， 减少副作用减少副作用（B类证据）类证据） 如何选择？如何选择？ 39 长效长效 2受体激动剂受体激动剂(LABA) 名名 称称 在在COPD中的应用中的应用 起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有剂型现有剂型 福莫特罗福莫特罗 规律使用，药效不会减低（规律使用，药效不会减低（A A类证据）类证据） 3 3 5 5分钟分钟 1212小时以上小时以上 4.5 4.5 9g, 9g,每日每日2 2次次 干粉剂干粉剂 40 茚达特罗是一种新的长效茚达特罗是一种新的长效2受体激动剂，维持疗效可达受体激动剂，维持疗效可达24 小时，可以显著

26、改善小时，可以显著改善FEV1、呼吸困难和生活质量（、呼吸困难和生活质量（A类证类证 据）据） 长效长效 2受体激动剂受体激动剂 Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 155-62. Clinical Respiratory Physiology 2011; 37: 273-9. 41 COPD 正常气道有一定的胆碱能张力， 使得气道处于轻微的收缩状态 在COPD气道狭窄，同样程度 的胆碱能张力因几何原因会对 气道阻力会产生更大的效应. 抗胆碱能药物就会产生更大的 支气管舒张效果 在COPD， 胆碱能张力可能是 气道狭窄的唯一可逆因素 Barnes PJ (

27、1999) 经 迷走 神经 张力 增高 迷走神 乙酰胆碱 阻力阻力 1/半径半径4 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 正常 COPD 42 异丙托溴铵异丙托溴铵 治疗基础用药治疗基础用药 十余分钟，十余分钟，3090分钟达高峰分钟达高峰 24喷喷(20g/喷喷)，每天，每天34次次 口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味， 青光眼发作（少见）青光眼发作（少见） 气雾剂气雾剂 非选择性非选择性M-R拮抗剂拮抗剂 名 称 在COPD中的应用 作用机制 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型 68小时，长于小时，长于2激动剂激动剂 短效抗胆碱能药物短效抗胆碱能药物(SAMA) 43

28、长效长效抗胆碱能药物抗胆碱能药物(LAMA) 噻托溴铵 治疗基础用药 24小时以上 18g，每天1次 规律应用长效抗胆碱药可以降低肺功能下降率，改善生活质量，减 少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果 Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17. M3-受体、M1-受体拮抗剂 名名 称称 在在COPD中的应用中的应用 起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 44 茶碱茶碱 p甲基黄嘌呤没有长效支气管扩展剂那么有效和耐受。当后 者可获得且能够支付时，不建议使用甲基黄嘌呤。 p有证据表明，与安慰剂相比

29、，甲基黄嘌呤类药物能够在一 定程度上扩张支气管，改善治疗稳定期COPD患者症状。 与单用沙美特罗相比，将茶碱和沙美特罗合用，更能增加 患者FEV1，缓解呼吸困难症状。 p低剂量的茶碱能够降低急性加重发生次数，但并不能改善 肺功能。 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 45 糖皮质激素糖皮质激素 气道炎症 COPD哮喘 糖皮质激素 一线用药 疗效肯定 疗效不甚理想 抗炎 药物 总体评价 糖皮质激素在COPD治疗 中的疗效不像在哮喘治 疗中明显 糖皮质激素在COPD稳定 期的应用仅限于部分有 适应症的患者 46 口

30、服糖皮质激素口服糖皮质激素 对于稳定期对于稳定期COPD患者，各指南患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗长期口服糖皮质激素治疗( A类类 证据）证据） 疗效尚无定论疗效尚无定论 副作用多（尤其是类固醇性肌病，导致肌肉无力，加重呼吸衰竭副作用多（尤其是类固醇性肌病，导致肌肉无力，加重呼吸衰竭 ） 对于对于COPD患者，目前患者，目前不推荐常规进行短期口服糖皮质激素试验性治疗，常规进行短期口服糖皮质激素试验性治疗， 来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果 47 吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（ICS） 适应症适应症 对于重度和极重度COPD以及频发急性加重，

31、 用长效支气管扩张剂仍不能控制的患者（A类类 证据证据） 评价评价 ICS不能改变FEV1的进行性下降（A类证据）类证据） 有适应症者，ICS可以改善生活质量，降低急性加重频率 (A类证据类证据) ，降低各种原因死亡率 长期吸入ICS可导致肺炎发生风险增加 突然中断吸入，一些患者可能会出现急性加重 不推荐COPD患者长期单用吸入性糖皮质激素治疗 48 联合吸入糖皮质激素联合吸入糖皮质激素 2激动剂激动剂 联合吸入激素和联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好激动剂比各自单用效果更好(A类证据类证据) 目前有沙美特罗目前有沙美特罗/氟替卡松氟替卡松(50/500),布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫

32、特罗(320/9)两种联合剂型两种联合剂型 2 2- -受体受体 激素受体激素受体 激素激素 抗炎作用抗炎作用 2-受体激动剂受体激动剂 支气管扩张作用支气管扩张作用 49 磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4 (PDE-4)抑制剂抑制剂 是通过抑制细胞内的环磷酸腺苷的降解来减轻炎症是通过抑制细胞内的环磷酸腺苷的降解来减轻炎症 罗氟司特每日口服一次，虽无直接扩张支气管作用，但能够改善应用沙美罗氟司特每日口服一次，虽无直接扩张支气管作用，但能够改善应用沙美 特罗或噻托溴铵治疗的患者的特罗或噻托溴铵治疗的患者的FEV1 对于重度对于重度极重度极重度COPD、存在慢性支气管炎、存在慢性支气管炎 、既往有急性加重

33、病史的患者，、既往有急性加重病史的患者， 罗氟司特治疗使需要糖皮质激素治疗的中重度急性加重发生率下降约罗氟司特治疗使需要糖皮质激素治疗的中重度急性加重发生率下降约15- 20%（A类证据）类证据） 罗氟司特联合长效支气管扩张剂仍能改善肺功能（罗氟司特联合长效支气管扩张剂仍能改善肺功能（A类证据类证据) Lancet 2999;374:685-94. Br J Pharmacol 2011;163:53-67. 50 其它药物治疗其它药物治疗 疫苗疫苗 祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂抗氧化剂 免疫调节剂免疫调节剂 镇咳药镇咳药 抗生素抗生素 中药中药 Global strat

34、egy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 51 疫苗疫苗 流感疫苗可以减轻流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率的严重程度和降低死亡率(A类证据类证据). 可每年给予可每年给予1次次(秋季秋季)或或2次次(秋秋,冬季冬季) 推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年 根据预测的病毒种类制备。这对老年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效患者更有效 65

35、岁以上的岁以上的COPD患者，建议接种肺炎球菌多糖疫苗，可以患者，建议接种肺炎球菌多糖疫苗，可以 降低降低FEV140%预计值预计值COPD患者的社区获得性肺炎的发生患者的社区获得性肺炎的发生 率（率（B类证据）类证据） Thorax 2006;61:189-95. 52 祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂） 常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切 在目前研究基础上，对在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药（稳

36、定期患者，不推荐常规应用祛痰药（D类证据）类证据） N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，对反复急性加重的患者有一定治疗作用乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，对反复急性加重的患者有一定治疗作用 （B类证据）类证据） 误区：误区： 长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗? Lancet 2005;365:1552-60. 53 免疫调节剂免疫调节剂 免疫调节剂治疗免疫调节剂治疗COPD可降低严重程度及急性加重可降低严重程度及急性加重 频率，但需要更多的研究来检验其长期疗效频率，但需要更多的研究来检验其长期疗效 目前尚不推荐常规应用目前尚不推荐常规应用 Am J

37、Respir Crit Care Med 1997;156:1719-24. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1713-4. 54 镇咳药镇咳药 对于对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事来说，咳嗽有时是件很麻烦的事 咳嗽具有明显的保护性作用咳嗽具有明显的保护性作用 在在COPD稳定期稳定期,不推荐常规应用镇咳药（不推荐常规应用镇咳药（D类证据）类证据） 误区：误区： COPDCOPD患者应该长期使用镇咳药吗？患者应该长期使用镇咳药吗？ Global strategy for the diagnosis, management, and reventio

38、n of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011) 55 抗生素抗生素 既往研究显示预防性连续应用抗生素对既往研究显示预防性连续应用抗生素对AECOPD频率无改善，连续频率无改善，连续5年冬年冬 季应用抗生素并无益处季应用抗生素并无益处 最近的研究结果显示抗生素应用对急性加重频率有一定作用这种治疗的最近的研究结果显示抗生素应用对急性加重频率有一定作用这种治疗的 作用仍不确定作用仍不确定 最近试验显示每日服用阿奇霉素可降低急性加重频率，但由于疗效与副最近试验显示每日服用阿奇霉素可降低急性加重频率，但由于疗效与副 作用相比副作用更大作

39、用相比副作用更大 所以目前，抗生素除用于治疗所以目前，抗生素除用于治疗COPD感染性急性加重或其它细菌感染外，感染性急性加重或其它细菌感染外， 目前仍没有其它应用指征（目前仍没有其它应用指征（B类证据）类证据） N Engl J Med 2011;365:689-98. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:1139-47. 56 其它药物其它药物 目前没有充分的证据支持色苷酸钠和白三烯调节剂在目前没有充分的证据支持色苷酸钠和白三烯调节剂在 COPD患者治疗中的作用，不推荐使用患者治疗中的作用，不推荐使用 抗抗TNF-抗体治疗中重度抗体治疗中重度COPD患者的试

40、验没有得到获益患者的试验没有得到获益 的证据，而且或许有不利的证据（恶性肿瘤和肺炎）的证据，而且或许有不利的证据（恶性肿瘤和肺炎） 中草药治疗中草药治疗COPD亦没有证据证明有效，其它治疗方法亦没有证据证明有效，其它治疗方法 （如针灸疗法）均没有足够的试验证据（如针灸疗法）均没有足够的试验证据 Am J Respir Crit Care Med 2007;175:926-34. 57 ICS/LABA GOLD指南推荐的指南推荐的C/D级患者的一线治疗选择级患者的一线治疗选择 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Preve

41、ntion of COPD. Updated 2013 2. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 2013;36(4):255-264. GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 急 性 加 重 发 作 史 / 年 气 流 受 限 程 度 1 0 2 mMRC 0-1，CAT10mMRC 2，CAT 10 症状评分 C ICS/LABA 或 LAMA D ICS/LABA 和/或 LAMA A SAMA prn 或 SABA prn B LABA 或 LAMA ICS/LABA能改善能改善FEV1占预计值占预计值 %60%患者的症状和肺功能，提患者的症状和肺功能，提 高生命质量，减少急性加重频率。高生命