环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享模板课件

1、环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享 1 环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享 模板 2 环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享 模板 l 20142014年年3 3月，因颜面、双下肢水肿月，因颜面、双下肢水肿1 1周入院，院外明确诊断：肾病综合周入院，院外明确诊断：肾病综合 征，并给予激素治疗（具体不详）征，并给予激素治疗（具体不详） l 20142014年年9 9月月，因，因颜面、双下肢水肿入当地医院，给予治疗后症状无明颜面、双下肢水肿入当地医院，给予治疗后症状无明 显缓解来西南医院，查尿常规：尿蛋白（显缓解来西南医院，查尿常规：尿蛋白（3+3+），隐血（），隐血（- -）；）；2424小时小时

2、尿蛋白定量尿蛋白定量4316mg/24h4316mg/24h；Alb 19.1g/LAlb 19.1g/L，总胆固醇：，总胆固醇：13.96mmol/L13.96mmol/L， 甘油三脂：甘油三脂：2.44mmol/L2.44mmol/L，Cr 53.0mmol/LCr 53.0mmol/L；住院肾活检：；住院肾活检：IgAIgA肾病肾病- - 局灶节段硬化（局灶节段硬化（7%7%）；给予足量激素治疗后症状缓解出院；给予足量激素治疗后症状缓解出院 3 环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享 模板 l 20142014年年1010月，月，再次因颜面、双下肢水肿入再次因颜面、双下肢水肿入院院，体重较入

3、院前增加体重较入院前增加9Kg9Kg； 查：尿常规：尿蛋白（查：尿常规：尿蛋白（3+3+），隐血（），隐血（- -）；）；2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 2775mg/24h2775mg/24h；白蛋白；白蛋白(Alb)17.40g/L(Alb)17.40g/L；肌酐；肌酐(Cr)532.0mol/l(Cr)532.0mol/l；总胆；总胆 固醇固醇(Tch)10.87mmol/L(Tch)10.87mmol/L、甘油三酯、甘油三酯(TG)3.10mmol/L(TG)3.10mmol/L 4 环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享 模板 l无特殊无特殊 l无特殊无特殊 5 环孢素治疗难治性肾

4、病综合征病例分享 模板 l 查体：体温：查体：体温：36.236.2，脉搏：，脉搏：9898次次/ /分，呼吸：分，呼吸：2020次次/ /分，血压：分，血压： 127/79mmHg127/79mmHg，发育正常，发育正常, ,营养良好营养良好, ,满月脸面容，自主体位，意识清满月脸面容，自主体位，意识清 楚，查体合作。双眼睑浮肿，口唇无发绀，呼吸规整，双肺呼吸音楚，查体合作。双眼睑浮肿，口唇无发绀，呼吸规整，双肺呼吸音 清晰清晰, ,未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹

5、部稍膨隆，肝律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹部稍膨隆，肝 脾不大，腹部无压痛，移动性浊音阴性，双肾区叩痛（），双下脾不大，腹部无压痛，移动性浊音阴性，双肾区叩痛（），双下 肢肢重重度水肿度水肿 6 环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享 模板 l 血常规：血常规：Hb 128.0g/LHb 128.0g/L、RBC 4.14x1012/LRBC 4.14x1012/L、WBC WBC 6.90 x109/L6.90 x109/L、N 74.4%N 74.4%、Plt 190 x109/LPlt 190 x109/L l 血生化：血生化： ALT 23.0U/LALT 23.0U/L、

6、AST 16.0U/LAST 16.0U/L、Alb 21.2g/LAlb 21.2g/L、Ca Ca 1.88mmol/L1.88mmol/L、(K)4.36mmol/L(K)4.36mmol/L、钠钠140.4mmol/L140.4mmol/L、氯化物、氯化物 101.5mmol/L101.5mmol/L、ALP 50.8U/LALP 50.8U/L、-GT 57.2U/L-GT 57.2U/L、Glu Glu 5.60mmol/L5.60mmol/L、Bun 23.7mmol/LBun 23.7mmol/L、ScrScr 268.0umol/L 268.0umol/L、总胆固醇总胆固醇

7、(Tch)10.87mmol/L(Tch)10.87mmol/L、甘油三酯、甘油三酯(TG)3.1(TG)3.10 0mmol/Lmmol/L 7 环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享 模板 l 尿常规：尿常规：尿蛋白（尿蛋白（3+3+），隐血（），隐血（- -）；无红细胞、白细胞无红细胞、白细胞 l 尿蛋白定量尿蛋白定量：尿蛋白定量尿蛋白定量：2775mg/24h2775mg/24h（0.8L0.8L） l 凝血功能：凝血功能：TT 20.90sTT 20.90s、APTT 21.90sAPTT 21.90s、PT 10.0sPT 10.0s、PA 58%PA 58%、 INR 0.87INR

8、 0.87、Fib 4.82g/LFib 4.82g/L，D-Dimer 0.15ug/mlD-Dimer 0.15ug/ml l 心肌酶谱：谷草转氨酶心肌酶谱：谷草转氨酶(AST)48IU/L(AST)48IU/L、-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶(-(- HBDH)472.00IU/LHBDH)472.00IU/L、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶(CK-MB)(CK-MB)活性活性 105.60IU/L 105.60IU/L 、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶(LDH)694.00IU/L(LDH)694.00IU/L 8 环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享 模板 l 免疫肾功：免疫肾功：C C反应蛋白反

9、应蛋白(CRP)4.14mg/dl(CRP)4.14mg/dl、补体、补体C3 1.19g/LC3 1.19g/L、补、补 体体C4 0.27g/LC4 0.27g/L、IgA 200.00mg/dlIgA 200.00mg/dl、IgG 823mg/dlIgG 823mg/dl、IgM IgM 17.0mg/dl22次，次，1212月内月内33次次 加用免疫抑制剂治疗无效加用免疫抑制剂治疗无效 20 环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享 模板 难治性肾综的原因难治性肾综的原因 感染感染 高凝状态高凝状态 严重低蛋白血症严重低蛋白血症 肾脏病理类型的转变肾脏病理类型的转变 病人未遵从医瞩病人未遵

10、从医瞩 用药不正规用药不正规 其他其他 如高脂血症等如高脂血症等 21 环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享 模板 激素依赖：疗效较好激素依赖：疗效较好 激素抵抗：单用疗效较差，若与泼泥松激素抵抗：单用疗效较差，若与泼泥松 0.5mg/kg/d 0.5mg/kg/d合用可显著提高疗效合用可显著提高疗效 国内专家共识国内专家共识: CsA: CsA应用于难治性应用于难治性FSGSFSGS 中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志 2005；21（9）：）：556-557 22 环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享 模板 推荐激素和免疫抑制剂仅用于以下FSGS患者：临床表现为肾病综合征的，特发性 FSGS患者 (

11、1C) FSGS初始治疗 建议泼尼松或泼尼松龙每日单剂量为1mg/kg(最大剂量为80mg)或隔日2mg/kg(最大剂量为120mg) (2C) 建议使用大剂量激素，至少4 周；若耐受最长16周，或直至获得完全缓解 (2D) 获得完全缓解后，建议在3-6个月内激素逐渐减量 (2D) 对使用大剂量激素有相对禁忌或不能耐受者(如血糖控制差的糖尿病患者， 精神疾病和严重骨质疏松症患者)，建议CNI作为一线治疗选择 (2D) 激素抵抗性FSGS 建议CsA 3-5mg/kg/d，分两次服药，至少使用4-6个月 (2B) 如果获得缓解，建议继续使用CsA治疗至少12个月，之后逐渐减量 (2D) 王伟铭.

12、 中国医学前沿杂志(电子版). 2011;3(2):18-21. 23 环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享 模板 CsA联合激素对激素抵抗性FSGS有效率近70% Cattran DC, et al. Appel GB. Kidney Int. 1999 Dec;56(6):2220-6. 一项前瞻性、单盲、随机、安慰剂对照、多中心研究，49例强的松1mg/kg/d治疗8周后蛋白尿未缓解的激素抵抗型FSGS 患者随机分为CsA组(CsA+小剂量强的松，n=26)和安慰剂组(安慰剂+小剂量强的松，n=23)，治疗26周，平均随访200周 治疗药物剂量：强的松0.15mg/kg/d，最大日剂量15

13、mg，26周后递减，4周减为原剂量1/3，8周停药；CsA 3.5mg/kg/d， 26周后递减，4周停药 安慰剂 (部分缓解) CsA (部分缓解) CsA (完全缓解) 49例激素抵抗性FSGS患者的随机对照研究 p0.00 1 p0.0 5 缓解率 (%) 0 2 0 4 0 8 0 6 0 24 环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享 模板 CsA联合激素显著降低激素抵抗性联合激素显著降低激素抵抗性FSGS患者患者 肾功能恶化危险达肾功能恶化危险达70% Cattran DC, et al. Appel GB. Kidney Int. 1999 Dec;56(6):2220-6. 一项前瞻

14、性、单盲、随机、安慰剂对照、多中心研究，49例强的松1mg/kg/d治疗8周后蛋白尿未缓解的激素抵抗型FSGS 患者随机分为CsA组(CsA+小剂量强的松，n=26)和安慰剂组(安慰剂+小剂量强的松，n=23)，治疗26周，平均随访200周 治疗药物剂量：强的松0.15mg/kg/d，最大日剂量15mg，26周后递减，4周减为原剂量1/3，8周停药；CsA 3.5mg/kg/d， 26周后递减，4周停药 Ccr降低50%的患者比例 (%) (周) p0.05 52% 25% 肾功能进行性恶化 危险降低 70% 95% CI: 9-93 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 02 0 4 0 6 0 8 0 10 0 12 0 14 0 16 0 18 0 20 0 22 0 安慰剂 环孢素 25 环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享 模板 总总 结结 KDIGO原发性肾小球肾炎治疗初步意见推荐原发性肾小球肾炎治疗初步意见推荐CsA用于用于NS的治疗的治疗 CsA治疗治疗NS的作用机制包括免疫与非免疫双重作用机制，的作用机制包括免疫与非免疫双重作用机制，作为作为 一种选择性的免疫抑制剂，用于治疗一种选择性的免疫抑制剂，用于治疗NS疗效可靠疗效可靠 宜应采用小剂量